安全原理第1章[130页]课件

1、安全原理 1.安全无危则安，无损则全安全是人的身心免受外界（不利）因素影响的存在状态（包括健康状况）及其保障条件。 刘潜教授安全是从物质的危险和精神的恐慌中解放出来获得的自由。 青岛贤司生产过程中的安全，即安全生产，指的是“不发生工伤事故、职业病、设备或财产损失的状况；即指人不受伤害，物不受损失”。 安全原理隋鹏程等绪 论1. 安全Safe: freed or secure from danger.Safety Freedom from conditions that can cause death, injury, occupational illness, damage to or los

2、s of equipment or property, or damage to the environment.（MIL-STD-882E)Secure: affording safety, to relieve from exposure to dangermake safeSecurity: something that secures protection2.事故 事故是人（个人或集体）在实现某种意图而进行的活动过程中，突然发生的、违反人的意志的、迫使活动暂时或永久停止的事件。 一种发生在人类生产、生活活动中的特殊事件。一种突然发生的、出乎人们意料的意外事件。 一种违背人们意志的事件，

3、人们不希望发生的事件。 Accident: an event occurring by chance or from unknown causes; chance; an unintended and usu. sudden and unexpected event resulting in loss or injury.3. 灾害 Disaster天灾：自然灾害防灾减灾。人祸：人类活动（行为）带来的灾难。事故属于人祸。4. 安全问题的社会属性安全发展，以人为本。安全效益是社会效益。事故影响发展、影响稳定。谁对事故负责？责任追究。需要社会回答: How safe is safe enough?

4、5. 安全工程安全工程=事故预防。Accident prevention 防止事故发生。防止事故造成损失。安全工程：运用安全技术和安全管理等手段预防事故。6. 安全科学科学：安全科学：阐明事故发生、发展和预防规律的科学。7. 安全原理防止伤亡事故，首先必须弄清伤亡事故发生和预防原理，即安全原理。安全原理是阐明伤亡事故是怎样发生的，为什么会发生，以及如何采取措施防止伤亡事故发生的理论体系。它以伤亡事故为研究对象，探讨事故致因因素及其相互关系、事故致因因素控制等方面的问题。安全原理是安全科学的基础理论之一，是指导安全工程实践的基本理论。 认识事故发生机理十分困难人类基本上是从事故学习事故由于事故发

5、生的随机性质事故后残留的信息有限人们知识、经验的局限性对事故发生机理的错误认识认为事故的发生是“ 天意”或“ 命中注定”相信“ 预感”生物节律说8.安全原理课程的教学目的和任务课程以事故致因理论为主线，将安全理念贯穿其中。把表面上看起来纷乱无序的安全管理措施贯穿起来，形成一个有机的整体。通过课程学习，对各种安全措施不仅知其然而且知其所以然。安全原理既是安全工程专业的专业基础课，也是整个专业课程体系的牵头课程，为其它专业课程提供理论和原则。事故致因理论 什么是事故？ 事故为什么发生？ 事故是怎样发生的？ 怎样防止事故发生？ 谁对事故负责？第一节 事故致因理论的发展 事故致因理论是生产力发展水平

6、的产物在生产力发展的不同阶段，生产过程中出现的安全问题不同，特别是随着生产方式的变化，人在生产过程中所处地位的变化，引起人们安全观念的变化，产生了反映安全观念变化的不同的事故致因理论。早期事故致因理论二次世界大战后的事故致因理论产品安全与系统安全复杂社会-技术系统理论一.早期事故致因理论 1837年前后工业革命开始，1880年左右出现了工业增长的高潮。动力机器广泛使用，带来空前绝后的工人死亡和伤残事故时期。 蒸汽、电力机械设备很少甚至根本没有安全防护措施； 劳动者没有经过培训，操作很不熟练； 大量使用童工； 工作日平均长达11至13个小时。 急救设施不足，专职医务人员奇缺，受伤人员得不到及时的

7、救治。 早期事故致因理论美国匹茨伯格调查报告：1909年全美国的工业死亡事故高达3万起，一些工厂百万工时死亡率达到150200人美国宾夕法尼亚钢铁公司，在20世纪初的4年间，2200名职工中1600人在工伤事故中受到了伤害，约占75。法庭判决的原则是，工人理应承受所从事的工作中的一切危险。发生伤亡事故后工人很难得到赔偿。为了安全这类装门面的事，我没有钱我手里的余钱也是做生意用的事故频发倾向论海因里希的工业安全公理二、二次世界大战后的事故致因理论科学技术和工业迅速发展机械更加复杂，自动化机械越来越多新技术、新工艺、新能源、新材料、新产品不断出现广泛就业工人阶级的斗争和共产主义运动保护劳动工业安全

8、的基本任务恩格斯指出： 组织劳动， 保护劳动， 以使无产阶级利益不受资本势力的侵犯， 这是共产主义原则。 二次世界大战后的事故致因理论人机工程学 轨迹交叉论 能量意外释放论 管理失误论强调实现生产条件、机械设备安全 通过加强管理来预防事故发生三、产品安全与系统安全设备、工艺、产品越来越复杂复杂巨系统的安全性受到关注构成系统的元素数量多、相互关系复杂涉及的能量非常大微小的差错导致重大事故本质安全Inherent safety Intrinsic safety20世纪六、七十年代以后，在国外的安全工作中比较强调实现生产条件、机械设备的安全，而先进的科学技术和经济条件为此提供了技术手段和物质基础。人

9、们把机械设备、物理环境等生产条件的安全称作本质安全。四、复杂社会-技术系统Complex socio-technical system 技术系统之上是提供目的、目标和决策准则的社会系统。系统复杂性和耦合度增加。 人与自动化之间的关系更加复杂。 组织结构缺陷、管理缺陷和企业安全文化方面的缺陷成为事故的重要原因。 事故预防责任从个人转向政府。北川彻三的事故因果连锁、Rasmussen复杂社会-技术系统、Nancy Leveson基于系统理论的事故模型第二节事故频发倾向论非均等分布：存在许多容易发生事故的人。人的因素是引起事故的主要原因。偏倚分布：存在少数精神或心理缺陷的人。泊松分布:工厂的生产条件

10、、机械设备方面问题及其它偶然因素引起事故。1919年英国的 M.Greenwood 和 H.H.woods 对许多工厂里的伤亡事故数据中的事故发生次数按不同的统计分布进行了统计检验:事故频发倾向论： 工厂中具有事故频发倾向的少数工人，是工业事故发生的主要原因。 Farmer等提出事故频发倾向的概念： 个别人 容易发生事故的 稳定的 个人内在的倾向对策:筛选；解雇第二节 事故频发倾向论事故频发倾向者的特征感情冲动，容易兴奋；脾气暴躁；厌倦工作、没有耐心；慌慌张张、不沉着；动作生硬而工作效率低；理解能力低，判断和思考能力差；极度喜悦和悲伤；缺乏自制力；处理问题轻率、冒失；运动神经迟钝，动作不灵活。

11、事故频发倾向者的特征 性格特征 事故频发者 其他人 容易冲动 不协调 不守规矩 缺乏同情心 心理不平衡 38.9% 42.0% 34.6% 30.7% 52.5% 21.9% 26.0% 26.8% 0% 25.7%事故频发倾向者的特征判断事故频发倾向者：采用内田克雷贝林测验测试大脑工作状态曲线；采用YG测验测试性格；观察人员行为：精神动摇，注意力不集中关于事故频发倾向当每个人发生事故概率相等且很小时，一定时期内事故次数分布为泊松分布。事故往往是由于人的瞬时特征引起的，很难找出事故频发倾向者的稳定特征。把所谓的事故频发倾向者调离工作岗位并没有减少事故发生率。鞍山钢铁公司把危险人物从生产一线调离

12、，减少了事故。工业生产对人员素质有基本要求；职业适合性问题。第三节 海因里希的事故因果连锁论海因里希首先提出了事故因果连锁的概念，认为事故是一系列互为因果的原因事件相继发生的结果以事故为中心事故的后果是伤害事故的原因有3个层次 直接原因 间接原因 基本原因基本原因间接原因直接原因 事 故 伤 害一、海因里希(W.H.Heinrich)的“ 工业安全公理” 美国人,工业事故预防（Industrial Accident Prevention），海因里希十条：（1）工业生产过程中人员伤亡的发生，往往是处于一系列因果连锁之末端的事故的结果；而事故常常起因于人的不安全行为或（和）机械、物质（统称为物）的

13、不安全状态。（2）人的不安全行为是大多数工业事故的原因。海因里希的事故因果连锁模型海因里希的事故因果连锁论企业安全工作的中心是消除人的不安全行为和物的不安全状态。不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。 违章操作 违章指挥 违反劳动纪律不安全状态：事故隐患 人与机械 海因里希曾经调查了美国的75000起工业伤害事故海因里希的“ 工业安全公理”（3）由于不安全行为而受到了伤害的人，几乎重复了300次以上没有造成伤害的同样事故。换言之，人员在受到伤害之前，已经数百次面临来自物的方面的危险。（4）在工业事故中，人员受到伤害的严重程度具有随机性质。大多数情况下，人员在事故发生时可以免遭伤害。事故发生频率

14、与伤害严重度之间的关系比例1:29:300根据事故统计，同一个人发生的330起同种事故中，300起没有造成伤害，29起造成了轻微伤害，1起造成了严重伤害。事故发生后，严重伤害只是极少数，大量的情况不会造成伤害。事故后果具有随机性。防止伤害应该从防止事故做起；防止事故应该从防止人的不安全行为和物的不安全状态做起。人们产生侥幸心理的客观原因。海因里希的“ 工业安全公理”（5）人员产生不安全行为的主要原因有 不正确的态度 缺乏知识或操作不熟练 身体状况不佳 物的不安全状态及不良的物理环境这些原因因素是采取预防不安全行为产生措施的依据。海因里希的“ 工业安全公理”（6）防止工业事故的四种有效的方法是

15、工程技术方面的改进 对人员进行说服、教育 人员调整 惩戒 预防事故的3E原则 Engineering -工程技术。 通过工程技术方面的改进，消除生产中的不安全因素，改善劳动条件，实现本质安全。Education -教育。 通过安全教育，端正职工的安全态度，提高职工的安全知识和安全技能。Enforcement -强制。 利用规章制度，法律等手段强制人们实行安全行为。海因里希的“ 工业安全公理”（7）防止事故的方法与企业生产管理、成本管理及质量管理的方法类似。 （8）企业领导者有进行事故预防工作的能力，并且能把握进行事故预防工作的时机，因而应该承担预防事故工作的责任。 海因里希的“ 工业安全公理”

16、（9）专业安全人员及车间干部、班组长是预防事故的关键，他们工作的好坏对能否做好事故预防工作有影响。 （10）除了人道主义动机之外，下面两种强有力的经济因素也是促进企业事故预防工作的动力： 安全的企业生产效率也高，不安全的企业生产效率也低； 事故后用于赔偿及医疗费用的直接经济损失，只不过占事故总经济损失的五分之一。海因里希的事故因果连锁论企业安全工作的中心是消除人的不安全行为和物的不安全状态。不安全行为：曾经或可能引起事故的行为。 违章操作 违章指挥 违反劳动纪律不安全状态：事故隐患 第四节 轨迹交叉论二战期间军用飞机速度快，战斗力强，但操纵装置和仪表非常复杂飞机操纵装置和仪表的设计往往超出人的

17、能力范围，容易引起驾驶员误操作而导致严重事故推动了人机工程学的研究如何使机械设备、工作环境适应人的生理、心里特征，使人员操作简便、准确、失误少、工作效率高工人不再是机械的奴隶和附庸机械设计时要考虑人的特性4.1 二次世界大战前后的安全生产形势第四节 轨迹交叉论二战后科技进步带来工业生产过程、机械设备的复杂性提高，机械设备出问题导致事故的情况越来越多；有些人较另一些人容易发生事故，是与他们从事的作业有较高的危险有关广泛就业，使得企业不能像以前那样进行拔尖的人员选择工人运动促使企业不能随便开除工人，职工素质提高事故遭遇论和轨迹交叉论4.1 二次世界大战前后的安全生产形势第四节 轨迹交叉论事故遭遇倾

18、向：某些人在某些生产作业条件下容易发生事故的倾向某些人：青年人、老年人；缺乏经验等某些生产作业条件：企业规模、职业本身的危险性等4.2 事故遭遇倾向(Accident Liability)4.3 轨迹交叉论在事故发展进程中，人的因素的运动轨迹与物的因素的运动轨迹的交点，就是事故发生的时间和空间。即，人的不安全行为和物的不安全状态发生于同一时间、同一空间，或者说人的不安全行为与物的不安全状态相遇，则将在此时间、空间发生事故。 人与机械根据日本的统计资料，1969年机械制造业的休工8天以上的伤害事故中，96的事故与人的不安全行为有关，91%的事故与物的不安全状态有关；1977年机械制造业的休工4天

19、以上的104638件伤害事故中，与人的不安全行为无关的只占5.5%，与物不安全状态无关的只占16.5%。 人的不安全行为和人失误W. G. Johnson:许多人由于缺乏有关人失误方面的知识，把由于人失误造成的不安全状态看作是不安全行为。W. Hammer:如果现在重新审查海因里希当年的数据，在88%的由于人的不安全行为造成的事故当中，恐怕有许多是操作者之外其他人员的失误间接造成的。根据美国宾西法尼亚1967年的工业伤害事故数据，只有26%的事故是由于工人的不注意引起的。 轨迹交叉论人的因素（50%）遗传、环境、管理缺陷 不安全行为 事故 伤害设计、制造缺陷 不安全状态物的因素（50%）统计分

20、析用事故连锁模型 不安全状态 起因物 加害物 事故 管 物 理 失 人 误 不安全行为 行为人 GB644186企业职工伤亡事故分类第五节 产品安全理论各种工业产品给人们带来更多的危险。与人们生活密切相关的产品要面向包括老弱病残、妇孺等各类人员。美国1972年涉及产品安全的投诉案件就超过50万起 制造厂家不能对用户提出各种各样严格的使用要求。制造厂家必须对其产品的安全性负责的“产品责任(Product liability，PL)” 。“产品责任预防(Product Liability Prevention，PLP)” 。在系统寿命期间内应用系统安全工程和管理方法，辨识系统中的危险源，并采取控制

21、措施使其危险性最小，从而使系统在规定的性能、时间和成本范围内达到最佳的安全程度。 危险源及危险性没有绝对安全 不可靠是不安全的原因安全工作贯穿于系统的整个寿命期间 “内在的安全”而不是“附加上的安全”6.1 系统安全的主要含义 第六节 系统安全理论6.1 系统安全理论的主要含义Willie Harmmer: 危险源是可能导致人员伤亡或财物损失事故的，潜在的不安全因素。系统安全理论认为，事故发生的根本原因是系统中存在着危险源。防止事故就是消除、控制系统中的危险源。一、危险源及危险性 风 险 企 业 第三者 投机风险 纯风险经营管理风险 保险管理风险动态风险 静态风险主要原因 主要原因人的欲望 天

22、灾 社会环境变化 人灾 从业者社会的风险企业的风险个人的风险危险性安全隐患带来的是纯风险安全投入主要带来的是社会效益危险性 vs 风险二、没有绝对安全安全是相对的零事故是一种理想状态安全是相对的，危险是绝对的史密斯：安全是一种心理状态。北川彻三：安全是个相对的、主观的概念。所谓的安全只不过是没有超过允许限度的危险。可接受的危险（Acceptable risk，Tolerable risk） ：没有超过允许限度的危险。它是来自某种危险源的实际危险，但是它不能威胁有知识而又谨慎的人。社会允许危险：被社会大众所接受的危险，是判别安全与危险的标准。ALARP原则1974年英国在健康与安全法中首先采用了

23、ALARP原则。As Low As Reasonably Practicable。合理可行的低。三、不可靠是不安全的原因系统安全在“人的不安全行为和物的不安全状态”之外又增加了“可靠性”问题包括人的可靠性和物的可靠性物的不可靠导致故障的发生，并且可能造成物的不安全状态物的不可靠和不安全状态是两个概念人员操作中的差错（人员行为的不可靠）和人的不安全行为也是两个概念四、安全工作贯穿于系统的整个寿命周期内建设项目安全设施“三同时”监督管理办法 总则第一条 为贯彻安全第一、预防为主、综合治理的方针，确保建设项目符合国家规定的安全生产条件，保障从业人员安全与健康，根据安全生产法等有关法律、行政法规，制定

24、本办法。第二条 生产经营单位新建、改建、扩建工程项目（以下简称建设项目）安全设施的监督管理，适用本办法。法律、法规和规章另有规定的，依照其规定。第三条 本办法所称的建设项目安全设施是指，生产经营单位在生产经营活动中用于防范生产安全事故和职业健康危害因素的设备、设施、装置、构筑物和其他技术措施。第四条 生产经营单位是安全设施建设的责任主体。安全设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用（以下简称“三同时”）。安全设施投资及其相关费用应当纳入建设项目概算。第五条 国家安全生产监督管理总局对全国建设项目安全设施“三同时”实行综合监督管理。县级以上地方人民政府安全生产监督管理部门按照属地

25、监管、分级负责的原则，在本部门职责范围内对建设项目安全设施“三同时”的实施监督管理。 五、本质安全依靠“高安全素质”的人来实现安全生产的做法遭遇到了实际困难。 生产工艺、机械设备、装置等应该本质安全，其中残余的危险性应该降低到可接受的水平。 企业有经济实力和技术能力通过工程技术方面的努力提高企业的本质安全程度。安全技术安全技术是生产技术的一部分。为了生产的目的而采取的技术称为生产技术；着眼于如何高效率地利用（或产生）能量或危险物质； 为了安全的目的而采取的技术称为安全技术。着眼于如何防止能量或危险物质意外释放而保护人或物。在利用、产生、转换能量实现生产目的时必须控制能量。生产技术中包含安全技术

26、。防止事故发生的安全技术采取措施约束、限制能量或危险物质，防止其意外释放。 消除危险源限制能量或危险物质隔离（分离、屏蔽、联锁）提高可靠性，防止故障或异常防止人的不安全行为和人失误避免或减少事故损失的安全技术防止意外释放的能量达及人或物，或减轻其对人或物的作用。事故发生前就应该考虑采取避免或减少事故损失的技术措施。隔离（远离、封闭、缓冲）个体防护薄弱环节事故应急：应急处置与救援安全技术体系 本质安全被动防护主动防护机能安全操作程序应急响应本质安全设计本质安全设计(Inherently safe design)：通过选择安全的生产工艺、机械设备、装置等在源头上消除或控制危险源。 1974年英国的

27、Trevor Kletz提出了过程工业本质安全设计的理念和技术原则。 Seveso要求作为重大危险源的重大危险设施优先采用本质安全设计。 工艺过程本质安全设计最小化（Minimize ） ：减少物质或能量的量。又称增强（Intensification）替换（Substitution）：用不太危险物质替换危险物质。减弱（Attenuation）：减少工艺中需要的危险物质的量。改变工艺条件减低温度、压力或流量。局限影响（Limitation of effects）：使危险物质或能量释放的影响最小。工艺装备本质安全设计友好设计原则简化：简化设计减少失误或误操作的机会避免多米诺效应使不正确的安装不能进

28、行状态清晰：使操作者清楚了解装置、设备的状态。容错：容许操作失误、安装不良和设备故障。容易控制软件：简单便于使用和理解，对于所有装置的控制系统应该是一致的。化工本质安全设计最小化（Minimize ）替换（Substitution）缓和（ Moderate )简化（Simplification）机械的安全设计ISO12100机械类安全设计的一般原则人员误操作时机械不动作等本质安全要求。 合理地预见可能的错误使用机械的情况，必须考虑由于机械故障、运转不正常等情况发生时操作者的反射行为、操作中图快、怕麻烦而走捷径等造成的危险。防止机械的意外启动、失速、危险出现时不能停止运行、工件掉落或飞出等伤害人

29、员。安全防护经过本质安全设计后系统中仍然有“残余危险(Residual risk) ”，需要安全防护进一步降低危险性。核工业：纵深防御(Defense-in-deep )20世纪80年代美国 CCPS： 防护层(Layer of protection)本质安全设计被动安全防护主动安全防护告知残余危险 设计、技术部门规程、程序、标准追加安全防护措施检查、维护教育训练个体防护生 产 单 位 操作者 危 险 性事故预防责任工程技术人员的安全责任 在早期的设计阶段消除、控制危险源，使残余危险性尽可能的小，对实现本质安全尤其重要。运用系统安全工程的原则和方法，系统地辨识所设计项目中的危险源，预见其危险性

30、；通过本质安全设计和采用恰当的安全防护措施消除、控制危险源，把危险性降低到可接受危险的水平。性能化设计规范、标准Performance-based 制定以危险源辨识、控制和评价为基础的、体现本质安全理念的性能化的规范、标准。开展以工艺过程、机械设备和装置等生产条件的本质安全程度评价为核心的安全评价。 6.2 能量意外释放论 吉布森（Gibson,1961)、哈登(Haddon,1966) ：事故是一种不正常的或不希望的能量释放。 麦克法兰特(McFarland)：所有的伤害事故（或损坏事故）都是因为接触了超过机体组织（或结构）抵抗力的某种形式的过量的能量；有机体与周围环境的正常能量交换受到了干

31、扰（如窒息、淹溺等）。因而，各种形式的能量构成伤害的直接原因。能量意外释放论事故发生时，在意外释放的能量作用下人体（或结构）能否受到伤害（或损坏），以及伤害（或损坏）的严重程度的影响因素：人体（或结构）的能量的大小能量的集中程度人体（或结构）接触能量的部位能量作用的时间和频率等。 屏蔽措施 能量类型与伤害 能量 类型 产生的伤害 事故类型 机 械 能刺伤、割伤、撕裂、挤压皮肤和肌肉、 骨折、 内部器官损伤物体打击、车辆伤害、机械伤害、起重伤害、高处坠落、坍塌、冒顶片帮、放炮、火药爆炸、瓦斯爆炸、锅炉爆炸、压力容器爆炸 热能皮肤发炎、烧伤、烧焦、焚化、伤及全身灼烫、火灾 电能干扰神经肌肉功能、电

32、伤触电 化 学 能化学性皮炎、化学性烧伤、致癌、致遗传突变、致畸胎、急性中毒、窒息中毒和窒息、火灾电离及非电离辐射细胞和亚细胞成分与功能的破坏视觉器官以及其他急性和慢性损伤电离辐射包括和中子射线等非电离辐射主要为X射线、射线紫外线、红外线和宇宙射线等射线辐射能量意外释放论阐明了伤害事故发生的物理本质解释了事故伤害严重程度的原因指明了防止伤害事故就是防止能量意外释放，防止人体接触能量安全带防护网立交桥、信号灯防护罩人们要经常注意生产过程中能量的流动、转换，以及不同形式能量的相互作用，防止发生能量的意外释放 防止能量意外释放的屏蔽措施用安全的能源代替不安全的能源 限制能量 防止能量蓄积 缓慢地释放

33、能量 设置屏蔽设施 在时间或空间上把能量与人隔离信息形式的屏蔽 安全电压国家标准GB380583 安全电压规定，我国安全电压额定值的等级为42V、36V、24V、12V和6V，应根据作业场所、操作员条件、使用方式、供电方式、线路状况等因素选用。 防爆电气设备GB3836-1983、GB3836-2000 爆炸性气体环境用电气设备隔爆型“d”增安型“e”本质安全型“i”正压型“p”充油型“o”充砂型“q”浇封型“m” 能量观点的事故因果连锁（美国矿山局的Michael Zabetakis)6.3 两类危险源理论（陈宝智提出）第一类危险源 系统中存在的、可能发生意外释放的能量或危险物质。决定事故后

34、果的严重程度。第二类危险源 导致约束、限制能量措施失效或破坏的各种不安全因素。决定事故发生的可能性。一、第一类危险源产生、供给能量的装置、设备； 使人体或物体具有较高势能的装置、设备、场所； 能量载体； 一旦失控可能产生巨大能量的装置、设备、场所，如强烈放热反应的化工装置等； 一旦失控可能发生能量蓄积或突然释放的装置、设备、场所，如各种压力容器等； 危险物质，如各种有毒、有害、可燃烧爆炸的物质等； 生产、加工、储存危险物质的装置、设备、场所； 人体一旦与之接触将导致人体能量意外释放的物体。 伤害事故类型与第一类危险源 透 水 其他伤害 放 炮 指爆破作业中发生的伤亡事故 火药爆炸 指火药、炸药

35、及其制品在生产、加工、运输、储存中发生的爆 炸事故 其他爆炸 二、第二类危险源人的因素人的不安全行为人失误 ( human error )物的因素物的不安全状态故障或失效环境因素物理环境社会环境三、两类危险源与事故一起事故的发生是两类危险源共同起作用的结果： 第一类危险源的存在是事故发生的前提， 第一类危险源决定事故后果的严重程度； 第二类危险源的出现是第一类危险源导致事故的必要条件， 第二类危险源出现的难易决定事故发生的可能性的大小。第一类危险源客观上已经存在并且在设计、建造时已经采取了必要的控制措施，日常安全工作的重点乃是第二类危险源的控制问题。 两类危险源与事故第二类危险源是围绕着第一类

36、危险源随机出现的人、物、环境方面的问题，其辨识、评价和控制应该在第一类危险源辨识、控制、评价的基础上进行。与第一类危险源的辨识、评价和控制相比，第二类危险源的辨识、控制和评价更困难。 系统安全工程 运用科学和工程技术手段辨识、消除或控制系统中的危险源，实现系统安全。 系统安全工程包括系统危险源辨识、危险性评价、危险源控制。危险源辨识：发现、识别系统中危险源的工作 危险性评价：对危险源的危险性的评价，其目的在于判断是否需要进一步采取控制措施 危险源控制：利用工程技术和管理手段消除、控制危险源，防止危险源导致事故、造成人员伤害和财物损失的工作 危险源与事故隐患事故隐患：没有显露出的祸患。指机械设备

37、、生产作业环境中有缺陷的状态、不安全状态。查找隐患、治理、评估。危险源辨识、控制、评价。第七节 管理失误论管理机能包括： 计划、组织、指挥、协调和控制管理者应该充分发挥管理机能中的控制机能，有效地控制人的不安全行为、物的不安全状态，防止事故发生。7.1 博德的事故因果连锁人的不安全行为和物的不安全状态作为事故的直接原因故然重要，然而它们只不过是背后深层原因的反映，事故的根本原因是管理方面的缺陷。预防事故应该从加强管理入手。安全工作的核心是发挥管理机能（计划、组织、指挥、协调、控制）中的控制机能，控制人的、物的不安全因素。在安全管理中，企业领导者的安全方针、政策及决策占有十分重要的位置。7.1

38、博德的事故因果连锁7.2 亚当斯的事故因果连锁 管理体系 管理失误现场失误事故伤害损坏目标组织机能 领导者决策错误或没做决策 政策 目标 权威 责任 职责 注意范围 权限授予安技人员管理失误或疏忽 行为 责任 权威 规则 指导 主动性 积极性 业务活动不安全行为不安全状态 7.2 亚当斯的事故因果连锁 管理失误的发生主要是由于管理体系方面的问题。管理体系的问题主要表现在管理目标、组织和机能方面。 管理体系反映作为决策中心的领导人的信念、目标及规范，它决定各级管理人员安排工作的轻重缓急，工作基准及指导方针等重大问题。管理体系的问题主要表现在管理目标、组织和机能方面目标：煤矿生产应以风定产靠通风能

39、力，在保证安全前提下生产02年以后，小煤窑事故少了，大煤窑事故频发。主要因为超能力（超负荷）生产04年全国有安全保障的煤炭产量12亿吨；而实际产量19.5亿吨3.5亿吨实在不满足基本安全标准条件下生产的4亿吨实在没有任何安全保障的条件下生产的组织：改革开放以后，市场经济下产品商品安全专业人员大批下岗、改行我国第三次事故高发期（1993-1994）主要原因在于安全工作组织不力机能：means “安全组织”的机能？Accident prevention is both science and art Heinrich领导的艺术 管理体系的问题主要表现在管理目标、组织和机能方面主要有7类，也是造成生

40、产安全事故管理上的主要间接原因。技术和设计上缺陷。安全生产教育培训不够。劳动组织不合理。对现场工作缺乏检查或指导错误。没有安全生产管理规章制度和安全操作规程，或者不健全。没有事故防范和应急措施或者不健全。对事故隐患整改不力，经费不落实。 管理上的失误的表现形式7.3 组织失误论 人失误不安全行为组织漏洞、失误 多重防御缺陷 防御失效 Reason的瑞士奶酪组织漏洞、失误 多重防御缺陷 防御失效 笔尖 笔尾人失误、不安全行为 危险源潜在的缺陷(病原体，隐患)组织因素经营方针组织结构人事监督、管理者设备安全对策安全文化沟通教育训练维护管理事故管理应急组织事故瑞森（Reason)：组织事故是指由于组

41、织活动引起的、其后果影响整个组织的事故。组织事故不是个别人活动的结果，而是作为整个组织活动的一环的行为造成的。 多重防御危 险危险源事故失误、违章工作条件因素组织因素潜在原因 通 道 组织事故第八节 变化的观点 世界是不断运动、变化着的，工业生产过程的诸因素也在不停地变化着。针对客观世界的变化，我们的安全工作也要随之改进，以适应变化了的情况。管理者不能或没有及时地适应变化，则将发生管理失误；操作者不能或没有及时地适应变化，则将发生操作失误；外界条件的变化也会导致机械、设备等故障，进而导致事故。 W. G. Johnson的变化-失误模型由于管理者的计划错误或操作者的行为失误，没有适应生产过程中

42、物的因素或人的因素的变化，从而导致不安全行为或不安全状态，破坏了对能量的屏蔽或控制，在生产过程中造成人员伤亡或财产损失。变化的观点 变化 失误 不安全行为、不安全状态 轻微伤害 事故 轻微损坏 严重伤害 死亡 多人死亡 彻底毁坏 安全管理人员应该注意的变化 企业外的变化及企业内的变化 宏观的变化和微观的变化 计划内与计划外的变化 实际的变化和潜在的或可能的变化 时间的变化 技术上的变化人员的变化劳动组织的变化操作规程的变化发现变化进行事故分析时，可由下列因素的现在状态、以前状态的差异来发现变化： 1）对象物、防护装置，能量等； 2）人员； 3）任务、目标、程序等； 4）工作条件，环境，时间安排

43、等； 5）管理工作，监督检查等。变化-失误分析约翰逊认为，事故的发生往往是多重原因造成的，包含着一系列的变化-失误连锁。变化-失误分析 变化前装置安全地运转了多年变化1用一套更新型的装置取代变化2拆下的旧装置被解体变化3新置因故未能按预期目标进行生产变化4对产品的需求猛增变化5把旧装置重新投产变化6为尽快投产恢复必要的操作控制器失误没有进行认真检查和没有检查操作的准备工作变化7一些冗余的安全控制器没起作用变化8装置爆炸，6人死亡煤气管路破裂而失火的变化失误分析P理论L.Benner: P(Perturbation)理论把生产活动看作是一组自觉地或不自觉地指向某种预期的或不测的结果的相继出现的事

44、件，它包含生产系统元素间的相互作用和变化着的外界的影响。外界影响的变化称为扰动(Perturbation)，扰动将作用于行为者。 当行为者能够适应扰动时，生产活动可以维持动态平衡。如果行为者不能适应这种扰动，则自动动态平衡过程被破坏，开始事故过程。P 理论变化的观点佐藤吉信: 作用 变化与作用连锁模型 （Action-Change and Action Chain Model）佐藤吉信作用 变化与作用连锁模型（Action-Change and Action Chain Model）系统元素在其他元素或环境因素的作用下发生变化性能降低该元素的变化又以某种形态作用于相邻元素，引起相邻元素的变化在

45、系统元素之间产生一种作用连锁作用连锁可能造成系统中人失误和物的故障的传播最终导致系统故障或事故间歇处理反应器 反应釜R内物质发生放热反应，釜内温度、压力上升。当釜内温度超过正常反应温度 ，达到时反应釜破裂。反应釜内的生成物 泄漏将严重地污染 环境。 作用变化与作用连锁模型 （Action-Change and Action Chain Model） 反应物质及其反应； 反应物质及其温度上升到 的状态； 反应物质及其温度上升到 的状态； 反应釜及其破裂； 环境及其污染。作用变化与作用连锁模型 排除作用源 采用不生成污染性物质的工艺或原料；将装置隔离起来。 抑制变化采用虽生成污染性物质却不发生放热

46、反应的工艺或原料；增加反应釜的结构强度或改善运行条件，增加安全系数；提高装置、系统元素的可靠性；教育、训练操作者防止发生人失误；采用人机学设计防止人失误；加强维修保养。 作用变化与作用连锁模型 （Action-Change and Action Chain Model）防止系统进入危险状态(中断连锁) 设置与工艺过程连锁的异常诊断装置，发现、预测异常；设置保持反应釜内温度低于 的内部冷却系统。 使系统脱离危险状态 设置应急反应控制系统；设置外部冷却系统。 间歇处理反应器 1、北川彻三的事故因果连锁学校教育原因 社会的原因 历史的原因技术的原因教育的原因身体的原因精神的原因管理的原因不安全行为不安全状态事故伤害第九节 复杂社会-技术系统 政府 制定规范、标准机构