妊娠期水肿课件

1、妊娠期水肿主讲人：陈桐安贞医院个人简介 毕业于首都医科大学公共卫生系 营养与食品卫生专业 医学硕士 2007年至今 北京安贞医院 临床营养科工作 临床医学主管营养师 全国注册营养师 中国营养学会及北京营养学会会员陈桐01020403目录05妊娠期水肿的概念、性质及特点妊娠期水肿的分类及发病机制妊娠期水肿的临床特点妊娠期水肿的伴随症状妊娠期水肿的营养治疗妊娠期水肿的概念、性质及特点01孕妇于卧床12小时后，以指压超过1度(分四级)的陷凹，或者是1周内体重超过2公斤者，称“妊娠水肿”亦称“妊娠肿胀”。分全身性和局部性全身性：液体在体内组织间隙呈弥漫性分布局部性：液体积聚在局部组织间隙妊娠期水肿概念

2、 按水肿部位及其程度可分为四级： 一级：足部及小腿有明显的凹陷性水肿，经过休息之后仍不能恢复二级：水肿累及大腿、皮肤肿如橘皮样三级：水肿涉及腹部及外阴，皮肤肿得发亮四级：全身水肿，有时伴有腹水 凹陷性水肿 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷 病因：心、肾、肝源性水肿，营养不良性水肿等 非凹陷性水肿 概念：体液渗聚在皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕 病因：粘液性水肿（妊娠期合并甲状腺功能减退）按水肿性质分：水肿特点妊娠期水肿是妊娠妇女最常见的体征。一般来讲轻度水肿多属于生理性妊娠水肿。严重水肿多属于病理性水肿，如发生妊娠高血压综合征，妊娠期心脏疾病、肾脏疾病、肝脏疾病，甲状

3、腺功能低下等。 妊娠期轻度水肿特点 表现在妊娠中、后期脚踝上会出现水肿，一般来讲左下肢水肿比右下肢水肿出现早，而且严重。皮肤紧而发亮，弹性降低，用手指按压后出现凹陷为显性水肿。 有的妊娠妇女无明显水肿，但体重增加每周超过 500g，是隐性水肿。 水肿常于工作 1 天后出现，休息 1 晚水肿就全消了; 水肿的范围，一般不超过膝以上。 检查血压不高，无蛋白尿。水肿特点 妊娠期重度水肿特点 会出现胸水及腹水，其性状：据液体中蛋白及细胞数含量不同分为漏出液、渗出液水肿特点妊娠期水肿的分类及发病机制02孕妇内分泌发生改变，致使体内组织中水分及盐类潴留（钠水潴留）静脉回流障碍营养不良性低蛋白血症贫血妊高症

4、 其他妊娠期水肿分类及发生机制胎盘分泌的激素及肾上腺分泌的醛固酮增多，造成体内钠和水分潴留。孕期水钠潴留为正常生理现象，是母体及胎儿所必需的，一般孕期体重会增重9-13千克，其中总液体量增加约8.5升，约占增加体重70%，这些增加的水分分布在胎儿、胎盘、羊水、血浆、子宫、乳房的新生细胞及组织间隙中。有相关文献报道:孕后期羊水过多，会造成胎儿的水肿，严重会导致胎儿死亡。钠水潴留肾小球滤过功能肾小管对钠水的重吸收钠水潴留 管球平衡失调 肾小球滤过膜面积减少 肾小球有效滤过压降低 肾小球滤过分数增加 醛固酮分泌增加 抗利尿激素分泌增加钠水潴留（体内外液体交换平衡失调） 肾小球滤过膜通透性降低妊娠中晚

5、期，由于子宫压迫盆腔静脉，站立位工作腹内压力增加，影响下肢静脉回流，引起下肢静脉淤滞，静脉压增高迫使血管内液体过滤到组织间隙，从而导致下肢水肿。静脉回流妊娠晚期，孕妇应尽量减少长时间的站立姿势，工作间歇可坐下抬高下肢或侧卧片刻。夜间入睡前应采取左侧卧位，以减少对下腔静脉的压迫，增加回心血量及尿量，水肿也会随之减轻。静脉回流 病因： 贫血 早孕期出现恶心、呕吐等 营养摄入不足 激素水平问题，造成挑食，妊娠期会导致维生素B1缺乏，从而导致水肿营养不良性水肿孕期严重贫血时会造成水肿，主要是毛细血管血流动力学改变，具体机制如下：贫血毛细血管血流动力学改变毛细血管内静脉压血浆胶体渗透压组织胶体渗透压组织

6、间隙机械压力毛细血管通透性组织液生成回流主要是子痫前期和子痫期会产生水肿，主要会出现心源性、肾源性、肝源性的水肿等。妊娠性高血压子痫前期患者全身小动脉包括冠状动脉广泛痉挛，外周血管阻力增加平均动脉压升高，左心室舒张末期压力升高，收缩功能下降。左心功能紊乱和外周血管阻力升高是引起肺水肿危险因素，妊娠合并原发性高血压者更易发生肺水肿。子痫前期心源性水肿的发病机理肾小球毛细血管内皮增生，内皮细胞肿胀增大，子痫前期肾损害较明显，肾血流灌注压降低约25-30%，肾小球滤过率减少，肾小球基底膜受损，通透性增加，出现蛋白尿。子痫前期肾源性水肿发病机理主要是子痫前期或子痫期出现肝脏细胞缺氧坏死，严重时会出现门

7、脉周围出血，甚至肝被膜下血肿形成，自发性肝破裂。子痫前期及子痫期还会出现不同程度的肝功能异常。妊娠期肝源性水肿妊娠期水肿的临床特点03 钠水潴留主要在组织间隙，呈全身性分布水肿以水分为主，主要表现为孕妇体表出现陷性水肿，用手指对水肿部位用力按时可以按下一个小凹处。一般出现的顺序：足部、小腿、大腿、外阴、腹部、四肢、眼睑。水肿以钠盐为主，主要表现为孕妇的体表水肿是实质性的，用手指对水肿部位用力按时按不成一个小凹处，或不明显。钠水潴留特点水肿是局限性、凹陷性水肿。这种水肿一般较轻，下午会明显些，夜间休息后可以恢复。 以双下肢多见，潴留的液体可通过尿液排出。静脉回流特点水肿常出现在组织疏松部位，程度

8、不等，初时常局限于双下肢、面部等部位，活动后加重。营养不良程度加剧，或以蛋白质缺乏为主，也可呈凹陷性，并伴有胸水及腹水。在重度营养不良时，水肿有时反见减轻，且可完全消退，进入干瘦状态。伴有营养不良的其他表现，如疲乏、无力、纳呆、精神淡漠、肌肉萎缩、皮下脂肪萎缩、皮肤弹性差等。营养不良性水肿特点全身性、凹陷性水肿，面色黄白、眼睑苍白、全身乏力。查血提示：红细胞、血红蛋白、白蛋白及钙等指标减低。贫血造成水肿特点摘自：中国实用医刊 2016 年 11 月第 43 卷第 21 期水肿是重度子痫前期患者最为常见的临床症状之一，且大部分患者表现为单纯组织间隙水肿。一般无水肿临床表现的子痫前期患者相比，具有

9、水肿临床表现的患者其白蛋白水平明显较低，而尿蛋白峰值则明显较高。具有器官内腔隙水肿临床表现的患者，其白蛋白水平、尿蛋白峰值变化幅度是最大的。子痫前期-子痫期引发水肿特点鉴别点肾源性水肿心源性水肿开始部位从眼睑、颜面开始延及全身从足部开始，向上延及全身发展快慢迅速缓慢水肿性质软而移动性大比较坚实，移动性较小伴随改变高血压、尿检改变、肾功能异常心脏增大、心脏杂音、静脉压升高子痫前期-子痫期引发水肿特点粘液性水肿肿特发性水肿药物性水肿结缔组织疾病所致的水肿功能性水肿1 12345妊娠期其他原因所致的水肿 病因：妊娠期合并甲状腺功能减退症 特点：非凹陷性水肿，水肿不受体位的影响，以下肢胫前明显妊娠期粘

10、液性水肿表情淡漠、呆板面及眼睑水肿鼻宽 唇厚 舌大光滑发红发音喋喋不清 言语缓慢费力妊娠期合并甲状腺功能减退特点全身性浮肿非凹陷性水肿有特征性的面部表现病因：原因不明机制：与体内雌激素、孕激素水平变化和直立位体位有关特点：仅发生于女性，特别是妊娠期妇女单纯性下肢、颜面水肿活动后明显，休息可消失立卧位水实验有助于诊断妊娠期特发性水肿病因糖皮质激素、性激素、胰岛素等药物引起的钠水潴留特点：以双下肢水肿多见，严重时可累及到全身，停药可减轻或消失妊娠期药物性水肿如硬皮病、SLE、 皮肌炎妊娠期结缔组织疾病所致的水肿常见于孕期患者在高温环境、久坐、长途飞行、妊娠期肥胖性水肿等，可根据抽血化验及人体成分分

11、析结果进行综合评定。妊娠期功能性水肿主要看体内水分细胞内外液比例，其中以细胞内外液比例为主 ，一般细胞内液/外液的比例保持在2：1 且细胞内外液及体内水分都与以下5个因素有关 身高 体重（相关文献报道，体重过重者发生水肿几率要高很多） 年龄 阻抗值 季节孕期人体成分分析举例1 妊娠期水肿患者人体成分检查患者24周岁，孕35周+，孕前体重正常，无糖尿病、高血压等，无贫血、低蛋白情况 双下肢水肿明显，立位加重。 考虑：孕后期，宫体压迫盆腔致下肢回流障碍导致的水肿。举例2：患者37岁，高龄出产，孕32周，孕前属肥胖，无高血压、糖尿病等，无贫血、低蛋白血症，眼睑及双下肢均有肿胀，体内水分超出范围较多，

12、考虑：妊娠期内分泌改变，造成的钠水潴留，引起的水肿。举例 2举例2 妊娠期水肿患者人体成分检查妊娠期水肿的伴随症状04水肿伴随症状可能性疾病伴肝肿大肝源性、心源性与营养不良性伴呼吸困难、发绀心脏病、上腔静脉阻塞综合征伴重度蛋白尿常为肾源性伴心跳缓慢，怕冷、脱发甲状腺功能减退症伴消瘦、体重减轻营养不良妊娠期水肿伴随症状入院诊断：1、孕1产0，孕38+5周，LOA/RSA（左枕前/右骶前）双活胎临产；2、双胎妊娠；3、妊娠期高血压。住院期间阳性体征摘要： 血 压140/95mmHg；腹部高度膨隆；全身水肿（+）；B超提示大量腹水。肝功能检测阳性项目： 天冬氨酸氨基转移酶（AST）202U/L（正常

13、值040 U/L），丙氨酸氨基转移酶（ALT）300U/L（正常值040 U/L），总蛋白43.2mol/L（正常值60-83mol/L），白蛋白23.1mol/L（正常值3555mol/L），球蛋白20.1mol/L（正常值20-35mol/L）。肾功能检测阳性项目： 尿素氮10.41mmol/L（正常值2.58.2mmol/L）。摘自：万方数据，2016年 作者：黄园新（东莞玛莱妇产医院妇产科主任）,吴鸣松（东莞玛莱妇产医院医务科主任）病例举例：一例双胎妊娠的高危因素会诊分析对高度水肿的分析：该孕妇血浆白蛋白下降至23.1mol/L，导致血浆胶体渗透压明显降低，是形成全身高度水肿的最主要因

14、素。该孕妇血压在140/95mmHg上下波动，而妊娠前血压为100/75mmHg左右，故可诊断为妊娠期高血压。在此状态下，其毛细血管通透性可明显增加，血浆蛋白及液体可进入组织间隙从而导致水肿。妊娠期高血压也是导致该孕妇妊娠期水肿的原因之一。该孕妇自妊娠晚期以来，每天的主要食物只是青菜、水果及面条，很少进食鱼、肉、蛋等高蛋白食物。双胎发育需要消耗母体大量蛋白质，据此可知，蛋白质营养不良，是该孕妇水肿的最主要原因。对大量腹水的分析：该孕妇血浆白蛋白下降至23.1mol/L，属于重度蛋白质营养不良，由于血浆胶体渗透压作用，使水分转移至腹膜腔形成腹水。分析对肝功能异常的分析：妊娠期的肝功能会出现一定的

15、生理性改变，其中血清转氨酶ALT、AST均可能有轻度的升高。该孕妇的血清转氨酶ALT、AST虽然大幅度升高，但是其他肝功能指标除了血浆白蛋白之外并无明显异常，同时实验室检查已排除各型病毒性肝炎，临床物理检查及超声检查也未发现有肝脏的异常，患者也没有与肝功能相关的临床症状。据此认为，该孕妇的血清转氨酶升高是妊娠期生理性改变。对肾功能异常的分析：尿素氮是反映肾功能的主要指标，该孕妇尿素氮10.41mmol/L明显高于正常值。导致尿素氮升高的常见原因一般可分为：肾性偏高，例如急、慢性肾炎引起的肾功能障碍；肾前性偏高，例如充血性心力衰竭；肾后性偏高，例如各种尿路梗阻。但是该孕妇并无上述疾病与症状，故考

16、虑其尿素氮升高的原因是高度水肿，尿量减少，使血中的尿素氮不能及时随尿液排出所致。分析本病例的显著特点是：临床体征明显（全身高度水肿和大量腹水），且肝肾功能检测均示明显异常。但患者一般情况良好，并未表现出与上述临床体征及辅助检测结果相对应的临床症状。提示要主动地了解并指导孕妇的饮食，尤其要强调孕妇对蛋白质食物的摄取，特别是优质蛋白质的摄入，如：红瘦肉、鸡蛋、牛奶、大豆、鱼虾等，优质蛋白占总蛋白摄入的一半以上。消除饮食误区，做到平衡膳食才更加合理。小结妊娠期水肿的营养治疗05轻度水肿不必过多限制食盐和水的摄入；严重水肿除要限制食盐和水的摄入外，还应及时就医。饮食注意宜食：利尿消肿的食物，如红豆水、

17、冬瓜鲤鱼汤(清汤、无盐)等。富含钾的食物：香蕉等新鲜水果。 富含维生素C的食物：柠檬、草莓等水果和各种黄绿蔬菜。 水果一般250g/d为宜，尽量减少含水量多的水果如西瓜等。忌食：烟熏食物：牛肉干、猪肉脯、鱿鱼丝等， 烟熏类食物中含有过多的盐分和其他不利于孕妇健康的成分，尽量少吃。 腌制食物：泡菜、咸蛋、咸菜、咸鱼等。孕期营养相关治疗水的摄入原则：量出为入，摄入与排出要平衡，减轻心脏和肾脏负担。对于低蛋白血症的患者，要注意胶体渗透压，尤其是有效滤过压力，根据患者情况及时有效补充优质蛋白质：乳清蛋白粉、鸡蛋清、牛奶、精瘦肉、鱼虾等。孕期营养相关治疗对于孕期患有湿型脚气病的患者，或进食量少、挑食的患者，还要补充维生素B1，如动物内脏（肝、肾、心）、瘦肉、豆类、全谷食物等。对于甲减的患者要注意增加含碘食物的摄入，推荐孕期摄入230g/d如：有效补充碘盐、海带、紫菜、多吃绿叶蔬菜等，建议除含碘盐外，每周至少1次海产品。孕期营养相关治疗对于贫血造成水肿应：新鲜的蔬菜：蔬菜含有的铁物质相对比较低，而且也不利于人体的吸收，但是新鲜的绿色蔬菜含有丰富的叶酸。它参与血红蛋白的生成。动物