注重临床微生物检验从提高标本送检质量开始

1、注重临床微生物检验从提高标本送检质量开始临床细菌学检验的主要步骤分析前（临床）标本采集和运送标本验收和处理分析中（实验室）细菌分离、鉴定抗生素药敏试验室内质量控制分析后（临床）正确的结果报告和解释临床合理应用标本正确采集的难点主要操作由临床医护人员完成需要患者的配合，但患者缺乏基本知识参与的人员多样，环节复杂往往原因难以分析，责任难以认定临床细菌学检验的特殊性依赖于细菌生长标本采集时间影响细菌生长标本运送方式影响细菌生长病人是否使用抗生素影响细菌生长其他：消毒剂，白细胞吞噬等感染的细菌种类及生长特征容易受环境中的细菌污染标本采集方法标本放置时间标本采集的基本原则根据病史与临床表现确定标本采集的

2、类型与部位，尽量采集病变明显的部位标本。在发病的早期或急性期采集标本，最好在抗生素使用前（如使用过抗生素应在申请单上注明）。采集标本防止污染，并置于无菌容器，加盖密封、立即送检。标本必须贴上标签，与检验申请单同时送检。标本送检标本要求在2h内送检，否则影响阳性率。如不能及时送检，应将标本置于适当的储存环境待送，但存放一般不能超过24h。小量标本应于采集后1530min内转运。对环境敏感的微生物包括志贺氏菌（应立即处理）、淋球菌、脑膜炎双球菌和流感嗜血杆菌（对低温敏感）。对脑脊液、生殖器、眼或内耳标本不要冷冻。转运时注意生物危害。不能及时送检时各类标本建议储存的环境4冰箱痰、尿液、粪便、气管冲洗

3、物、导尿管、静脉导管、脓液和伤口分泌物细菌或真菌培养；无菌体液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜积液、胆汁）真菌培养；支原体培养；衣原体检查；病毒培养；血清学检查室温（25）脑脊液、生殖道标本、眼、耳、鼻、喉、血培养、血管导管尖端、活检组织细菌或真菌培养；无菌体液（胸腹水、心包液、关节液、鞘膜积液、胆汁）细菌培养；淋球菌培养标本2014年本院送检前五位标本数1、痰 5010（47.75%）2、分泌物 2481（23.64%）3、血液 1501（14.30%）4、尿液 429（4.09%）5、大便 262（2.50%）血培养的采集血培养的临床重要性1、诊断重要性 在病人血液循环中培养得到活的微生物，

4、对病人的诊断与预后具有非常重要的意义。 阳性的血培养结果，不仅能确立而且证实病人的疾病是由于感染病原菌引起，更重要的是 ，它还可以提供病原菌对于抗生素的敏感性试验，从而优化抗生素治疗 。2、预后重要性 从预后的角度来看，血培养中一个临床重要的病原菌生长，表明了宿主原发感染部位的抵抗力下降，或是机体不能清除病原菌或根除感染灶。从血液中培养得到病原菌的种类同样也对预后有重要的意义 。血培养存在的主要问题1、报告不及时；2、阳性率低；3、采样时污染；4、培养一次（单部位）作为诊断依据；5、采血量不够（与培养基比例不正确）；6、采样时间不正确。血培养的采集采集指征（一般情况）可疑感染患者出现以下一种或

5、几种特征，可疑考虑采集血培养：1、发热（38）或低温（36）；2、寒战；3、白细胞计数增多（计数10109/L，特别有“核左移”)或白细胞减少（计数3109/L）；4、粒细胞减少（成熟的多核白细胞38.5,伴下列一项：寒战、肺炎、留置深静脉导管超过5天，白细胞18109/L、感染性心内膜炎、收缩压39.5 。血培养的采集时间 血培养的最佳时间，即能最大量地获得病原菌的采血时机。宜在寒战或高热前后采集，抗菌药物使用之前采集。血培养的抽血量与套数一、新生儿和儿童1、体重8kg的新生儿和婴儿 建议抽1ml/瓶，只在一个静脉穿刺点抽血。2、体重813kg的婴儿 从一个穿刺点抽血，35ml，置于一个儿童

6、瓶中。3、体重1327kg的儿童 从一个穿刺点抽血10ml，置于两个儿童瓶中，每瓶5ml。4、体重27的儿童 建议从一个穿刺点抽血1620ml，分装于两个成人瓶中，每瓶810ml。5、体重的儿童 分开抽血，做两套血培养，每个穿刺点抽血2030ml。 Clinical Microbiology Procedures Handbook;ASM and IDSA guideline,CID,2013.血培养的抽血量与套数二、成人 成人建议抽取23套，每套抽2030ml,注入2个血培养瓶（需氧瓶和厌氧瓶）中。血培养的抽血量与套数三、血培养的套数1、同时经两个独立穿刺点抽取的血液标本，比单一部位的血液培

7、养更有临床意义。除新生儿，不建议只进行单套血培养。2、对于感染性心内膜炎和真菌菌血症应多次采集。3、在任何时候，成年患者都绝对不能只送一瓶血液培养！血培养的抽血量与套数对特殊的全身性和局部感染患者采集血培养的建议：1、怀疑急性脓毒症或其他紧急情况（真菌菌血症、脑膜炎、骨髓炎、肾盂肾炎或肺炎的患者）需要立即使用抗菌药物治疗时：应在抗菌药物治疗前立即采集2或3套血培养血液标本，快速进行血培养。2、不明病源的发热，如隐性脓肿，伤寒热和波浪热：发热开始采集2或3套血培养。24h至36h后，估计温度升高之前（通常在下午）立即再采集2套以上血培养。血培养的抽血量与套数3、怀疑菌血症或真菌菌血症，血培养结果

8、持续阴性，应改变血培养方法，以便获得罕见的或苛养的微生物。4、对急性心内膜炎患者1h2h内，从不同部位采集3套血培养。5、对亚急性心内膜炎患者，从3个分离部位采3套，间隔15min，如24h为阴性，要再采3套。6、在采集血培养后的25日，不需要重复采集血培养，因为在抗菌药物治疗开始后的25日，血液中的细菌不会被立即清除。抽血体积% 阳性血培养结果 vs. 采集的套数%99%89%80%真阳性20 ml/套Washington JA.Blood cultures:principles and techniques. Mayo Clin Proc.1975;50,91-95.血培养血量对阳性结果的

9、影响血培养抽血的消毒程序一、皮肤消毒1、75%酒精擦拭静脉穿刺部位，待干30秒以上；2、1%2%碘酊作用30s或10%碘伏60s，从穿刺点向外画圈消毒至消毒区域直径达3cm以上；3、75%酒精脱碘。严格执行三步消毒后，可行静脉穿刺采血。 注意：对碘过敏的患者，用75%酒精消毒60s,待酒精挥发干燥后采血。穿刺点消毒后不可再接触。 儿童皮肤的消毒：2个月以下的患儿使用70%异丙醇；2个月以上的儿童可使用洗必秦或参考成人血培养皮肤的消毒程序。血培养抽血的消毒程序二、培养瓶的消毒 使用70%的异丙醇或75%的乙醇消毒瓶顶的橡皮塞，自然干燥60s。血培养瓶的保存和运送1、培养瓶室温保存；2、采血后立即

10、送检（2h）；3、不要冷藏或冷冻。尿路感染每年850万例尿路感染, 90%为女性个妇女在一生中会得UTI下行性感染：血流肾脏膀胱（金黄色葡萄球菌，酵母菌，结核分枝杆菌）上行性感染：尿道膀胱肾盂 血流尿路感染采集指征：1、有典型的尿路感染症状；2、肉眼脓尿或血尿；3、尿常规检查表现为白细胞或亚硝酸盐阳性；4、不明原因的发热,无其他局部症状；5、留置导尿管的患者出现发热;6、膀胱排空功能受损；7、泌尿系统疾病手术前。 尿标本的采集标本采集应力争在未使用抗生素之前,注意避免消毒剂污染标本。1、清洁中段尿法：该方法简单、易行,是最常用的尿培养标本收集方法,但很容易受到会阴部细菌污染,应由医护人员采集或

11、在医护人员指导下由患者正确留取。 采集方法：最好留取早晨清洁中段尿标本,嘱咐患者睡前少饮水,清晨起床后用肥皂水清洗会阴部,女性应用手分开大阴唇,男性 应翻上包皮,仔细清洗,再用清水冲洗尿道口周围;开始排尿,将前段尿排去,中段尿约1020ml直接排入专用的无菌容器中,立即送检,2h内接种。 尿培养标本的采集2、耻骨上膀胱穿刺法:主要用于厌氧菌培养或留取标本困难的婴儿尿标本的采集。 采集方法：使用无菌注射器直接从耻骨上经皮肤消毒穿入膀胱吸取尿液,是评估膀胱内细菌感染的“金标准”方法,但有一定的痛苦,患者难以接受。 尿培养标本的采集3、导尿法：直接导尿：按常规方法对会阴局部进行消毒后，用导尿管直接经

12、尿道插入膀胱，获取膀胱尿液。本法可减少尿液标本的污染，准确地反映膀胱感染情况，但有可能将下尿道细菌引入膀胱，导致继发感染，一般不提倡使用。尿培养标本的采集留置导尿：可用碘酒消毒尿道口处的导尿管壁，用无菌注射器的细针斜穿管壁抽吸尿液；或拔去闭式引流的集尿袋，弃去导尿管前段尿液，留无污染的膀胱内尿液数毫升送检。操作时应防止混入消毒剂或防腐剂。注意：不能从集尿袋下端管口采集尿液，集尿袋内的尿液不能用于培养，导尿管末端的尿液也不能用于培养。长期留置导尿管的患者应在更换新管时留取尿标本。本法滞留导管会使膀胱带有细菌，尽可能不采用。尿培养标本的采集小儿尿液采集袋：对于无自控能力的小儿可应用收集包收集尿液,

13、这种装置由于很难避免会阴部菌群污染产生假阳性,所以只有在检验结果为阴性时才有意义。如果检验结果为阳性,应结合临床进行分析,必要时可使用耻骨上膀胱穿刺或导尿法留取尿液进行复检。尿标本采集采集容器：使用本科室一次性无菌有盖的尿杯。标本的运送：标本采集后应及时送检、及时接种, 室温下保存时间不得超过2h(夏季保存时间应适当缩短或冷藏保存),4冷藏保存时间不得超过8h,但应注意冷藏保存的标本不能用于淋病奈瑟菌培养。痰标本的采集送检指征1、咳嗽、咳痰2、咯血包括泡沫血痰、鲜血和痰中带血等3、呼吸困难、呼吸急促或哮喘，常伴有胸痛4、发热伴白细胞增高尤其是中性粒细胞或PCT或CRP明显增高5、胸部影像学检查

14、提示有感染可能痰标本的采集采集方法一、自然咳痰法1、尽可能在用抗菌药物之前采集标本；2、晨痰是最佳标本；3、咳痰前，患者使用无菌生理盐水漱口；4、用力咳出深部痰，勿将唾液和鼻后分泌物当作痰咳出；5、标本量1ml。二、诱导谈1、当患者咳痰困难时，先用湿牙刷刷口腔黏膜、石头和牙龈，无用牙膏；2、再用无菌水或生理盐水漱口；3、用超声雾化器，患者吸入3%生理盐水约2030ml;4、用无菌杯或无菌管收集诱导痰标本。痰标本的采集标本的送检1、标本及时送检，不能及时送检的，室温储存2h，28 24h；2、24h内勿重复送检。粪便标本采集采集指征1、粪便涂片镜检白细胞5个/HP；2、重症腹泻；3、体温；4、血

15、便；5、便中有脓液；6、未经抗生素治疗的持续性腹泻患者；7、来自疫区的患者。 当腹泻患者出现以上任何一种情况时，建议采集粪便标本。粪便标本的采集 粪便标本的采集尽可能在发病早期和应用抗菌药物治疗之前采集，在不同的时间采集23份新鲜标本送检，以提高检出率。粪便标本的采集采集方法一、自然排便法：自然排便后，挑取有脓血、黏液部分的粪便23g（液体粪便则取絮状物13ml），置于无菌便盒中送检。若无黏液、脓血，则在粪便上多点采集送检。 本法为常规方法粪便标本的采集二、直肠拭子法：可用肥皂水将肛门周围洗净，用蘸有无菌生理盐水的棉拭子插入肛门，成人45cm,儿童23cm，与直肠黏膜表面接触，轻轻旋转拭子，插

16、入运送培养基内，立即送检。 本法只适用于排便困难患者或婴幼儿，不推荐使用拭子做常规性病原菌培养。粪便标本的采集标本的送检1、粪便标本应尽快送检，室温运送2h；2、直肠拭子采集的标本必须放入GN肉汤中送检，室温运送2h，4冰箱保存24h；3、怀疑霍乱弧菌感染引起的腹泻，立即接种或将标本置于碱性蛋白胨送检；4、传染性腹泻应连续送检3次。生殖道标本的采集一、尿道分泌物的采集二、前列腺液的采集三、阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集尿道分泌物的采集一、适应症1、尿道炎 适合送检尿道拭子和首次尿2、附睾炎和睾丸炎诊断沙眼衣原体和（或）淋病奈瑟菌引起的可采集尿道拭子诊断各种G+S、肠杆菌科、假单胞菌属、真菌、分支

17、杆菌以及病毒引起可采集组织抽吸物或活检组织送检3、阴道滴虫病 适合送检阴道拭子、宫颈拭子、尿液、液基细胞学标本、尿道拭子等。4、念珠菌性阴道炎 同时采集阴道、宫颈和尿道拭子常规培养酵母菌。尿道分泌物的采集二、标本的采集、运送和储存1、尿道拭子采集：推荐使用植绒拭子采集标本。 采集前患者应停止排尿至少1h，应避免外阴或包皮定值菌污染，无菌操作，使用纤细无菌拭子轻轻插入尿道24cm旋转拭子并停留至少2s,采集黏液脓性或脓性尿道分泌物。 若男性患者尿道分泌物不明显，应挤压阴茎后采集分泌物。2、尿道拭子送检：将拭子放入固定装置内2h送检，若延迟送检，室温储存24h。前列腺液标本的采集一、适应症 急性细

18、菌性前列腺炎、慢性细菌性前列腺炎、肉芽肿性前列腺炎、前列腺脓肿。 适合送检的标本包括前列腺液、尿液、前列腺活检组织和精液。前列腺液标本的采集二、标本的采集、运送和储存1、前列腺液的采集：排空膀胱，使用肥皂或洁净水清洗尿道口，经直肠按摩前列腺，使用无菌拭子或无菌管收集尿道排除的前列腺液。2、前列腺液的送检：使用无菌拭子或无菌管室温1ml，室温2h内送检，延迟送检，室温储存不超过24h。阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集一、适应症 念珠菌性阴道炎、细菌性阴道炎、滴虫病、宫颈炎、子宫内膜炎、盆腔炎性疾病。 适合送检的标本包括阴道分泌物、高位阴道拭子、 宫颈拭子、宫颈内拭子、各种抽吸物（包括前庭大腺抽吸物、输卵管抽吸物、输卵管-卵巢脓肿抽吸物、子宫节育器）、胚胎产物。阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集二、标本的采集、运送和储存（一）、阴道分泌物（拭子）1、阴道分泌物（拭子）的采集：除去陈旧的阴道分泌物，使用无菌拭子或吸管采集阴道壁黏膜分泌物，做几项采集几份。2、阴道分泌物（拭子）的送检：将拭子置入配套管中，室温2h送检，若延迟送检，室温储存24h。阴道、宫颈、宫腔分泌物的采集（二）、高位阴道拭