TCI技术及临床应用课件

1、TCI技术及临床应用什么是TCI？靶Target Controlled Infusion(TCI)，即靶控输注，是一种输注系统，以药代动力学和药效动力学为基础，容许麻醉医生按不同需要选择所要求的靶血药浓度，并通过调整靶浓度来控制麻醉的深浅,以满足临床麻醉的一种静脉给药输注系统。TCI需要什么参数？TCI硬件和软件TCI应用注意事项TCI只是协助麻醉医师维持满意麻醉深度的一个非常有用的工具，不能完全靠TCI进行麻醉，麻醉深度的调节还得依靠麻醉医师为什么选择TCI？吸入麻醉药物为7或11房室模型，使麻醉诱导和苏醒时间难以预测；而静脉麻醉药物如丙泊酚为典型的3房室模型，t1/2明确，麻醉诱导和苏醒时

2、间可较准确的估计TCI由微量泵自动给药，减轻了麻醉医师的劳动强度选择TCI的一个重要原因在于什么是理想的麻醉药物手术室环境及大气污染无污染环境污染与血/气分配系数有关差可控性需要特殊挥发罐简单设备要求有无呼吸道刺激作用吸入麻醉静脉麻醉什么是理想的麻醉药？1.起效迅速、作用安全，要求一个臂脑循环时间就能起效,与其他药物无相互作用，且对注射部位无损害2.对重要生理机能及保护性反射干扰较小3.应具备镇痛效应4.应具备肌肉松弛特性5.使用中安全可靠，闲置时无污染、无燃烧、无爆炸，对人体无过敏性、不致吐、无心律不齐及颅内压增高等副作用6.舒适的清醒过程及迅速完全的恢复，代谢产物中性化及迅速排泄等 目前尚

3、无一种麻醉药物是理想的麻醉药物，但丙泊酚最接近，尤其是在合用短效阿片类药物如瑞米芬太尼的情况下丙泊酚接近理想麻醉药丙泊酚符合理想麻醉药要求的第1、2、4和6条，如果如瑞米芬太尼合用则符合第3条吸入麻醉药物除符合第3和4条外，不符合其他条因此，只有丙泊酚适合用TCI而非吸入麻醉药TCI有什么优点？方便使用： 操作简便 易于控制麻醉深度 显示血药浓度 补偿输注 免除用量计算 从诱导至苏醒连续输注麻醉维持: 麻醉深度控制佳 麻醉平稳 心血管和呼吸参数易于控制 诱导效果可用于估计维持效果丙泊酚-三房室模型TCI的基本药代动力学血药浓度容量药量血药浓度药量容量清 除半衰期半衰期为药物浓度降低50%所需要

4、的时间丙泊酚药代学特点丙泊酚临床应用诱导质量 平稳、快速、可靠维持质量 平稳、易于控制麻醉深度、血流动 力学稳定苏醒质量 快速、完善苏醒期质量苏醒早期 快速、时间可预测苏醒中期 意识恢复快且完善、出院早苏醒晚期 完全恢复至术活动前水平、极少PONV并发症少靶控浓度和诱导时间TCI诱导质量TCI维持质量 切皮体动术中知晓 “Diprifusor”TCI的操作步骤装入得普利麻预冲注射器 PFS Bolus或Purge方式将得普利麻充入输注管道 选择输注泵处于 “Diprifusor”TCI模式 检查识别的得普利麻浓度 输入病人资料和初始血液靶浓度 开始输注靶控浓度输入病人参数的范围 年龄：16-1

5、00岁 体重：30-150公斤 药物靶浓度：0.1-15g/ml 靶浓度如超过10g/ml， 需经确认后才有效 TCI-欧洲研究结论TIVA中得普利麻临床使用方法 10-8-6方案： 1 推注负荷剂量: 1mg/kg 2 马上开始持续输注10mg/kg/h 3 10min后减为 8mg/kg/h 4 20min后减为 6mg/kg/h 此方案可维持靶浓度于3g/mlTCI-丙泊酚瑞芬由于丙泊酚无镇痛作用，在临床TCI中应合用瑞米芬太尼。首先看看二者的药代动力学特点瑞芬阿片类纯m 受体激动剂，与 k、s和 d 受体结合少脂类药物，类似于:succinylcholineesmolol瑞芬由血液和组

6、织(尤其是肠道)中非特异性脂酶降解瑞芬主要在组织中降解瑞芬代谢消除极快不受下列因素影响:肝脏疾病肾脏疾病假性胆碱脂酶缺乏应用新斯的明婴幼儿在老年患者中代谢轻度减慢瑞芬与其他阿片药代谢 Minutes since bolus injection0120240360480600Percent of peak plasmaopioid concentration0.1110100fentanylsufentanilalfentanilremifentanil瑞芬对EEG的影响 清醒时EEG阿片类对EEG的影响芬太尼对EEG的影响阿芬太尼对EEG的影响瑞芬对EEG的影响三房室效应室模型阿片类峰值效应M

7、inutes since bolus injection0246810Percent of peak effect site opioid concentration020406080fentanylalfentanilremifentanil阿片类效应室消除曲线Minutes requiredMinutes since beginning of infusion03060901200120240360480600fentanylalfentanilsufentanilremifentanil丙泊酚药效学和药代学 丙泊酚效应室清除曲线年龄因素Schnider et al, Anesthesio

8、logy 88:1170-1182, 1998老年人对丙泊酚敏感度024680.00.20.40.60.81.0Plasma propofol concentration (mg/ml)UnconsciousConsciousProbability755025丙泊酚诱导剂量506070809010020406080AgeDose as fraction of dose in a 20 year old 维持麻醉剂量Based on data in Schnider et al, Anesthesiology 88:1170-1182, 19980102030405060100150200250

9、300350Time in minutesInfusion rate (mg/kg/min)25 years old50 years old75 years old瑞芬与年龄V1 decreases about 20% from age 20 to 80Common finding for anesthetic drugsClearance decreases about 30% from age 20 to 80Mechanism unknownAge (years)05101520406080100012345Clearance (l/min)V1 (liters)瑞芬C50与年龄C50

10、is a measure ofbrain sensitivityDecreased C50 means increased sensitivityDecreased C50 with age also reported for:fentanylalfentanilsufentanilAge (years)204060801000102030C50 (ng/ml)进展早期TCI以血浆浓度为靶控目标，现在越来越多的研究和临床以效应室浓度为靶控目标闭环TCI。即可消除个体差异的TCI技术尚处于研究阶段，尚未成功协调作用问题TCI适用范围TCI几乎适用于所有的患者尽管丙泊酚说明书中指出丙泊酚不适用于3

11、岁以下的患儿，但大量研究发现7天以上的患儿使用丙泊酚是安全的。FDA批准丙泊酚可用于3个月以上患儿TCI在各科的应用由于TCI适用范围广，几乎适用于所有患者，以下主要就TCI在某些特殊病种中的应用进行说明耳鼻咽喉科耳鼻咽喉科手术为血性分泌物易流入气管，麻醉苏醒期易引起误吸。TCI由于苏醒快且完善，最大限度的减少了误吸的危险OSA患者术后易出现呼吸道阻塞，TCI技术可使患者苏醒完善，从而减少了呼吸道阻塞的可能性腹腔镜手术微创手术日益增多，以腹腔镜手术为特点的手术式发展最快腹腔镜手术的特点为手术时间短、恶心呕吐发生率高TCI苏醒时间短，为手术周转赢得时间丙泊酚具有镇吐作用，减少了手术后恶心呕吐的发

12、生率心脏手术体外循环心脏直视手术术中清醒的发生率在所有手术中最高为防止术中清醒以前大量使用地西泮。地西泮的使用使患者术后ICU时间延长TCI能够很好的防止术中知晓，术后拔管早，特别适用于快通道心脏手术的麻醉体外循环导致血糖升高，丙泊酚的乳剂是否增加血糖水平尚无定论，有研究认为丙泊酚并不增加体外循环中血糖水平需要术中清醒的手术癫痫手术、某些骨科和神经外科手术需要术中清醒。这类手术最佳的麻醉选择是TCI贫血贫血对丙泊酚的代谢影响较小，但对瑞米芬太尼的代谢有一定的影响。瑞米芬太尼属于脂类阿片类药物，由组织和血液中的非特异性脂酶降解。由于红细胞数量大，红细胞表面的脂酶在瑞芬代谢中占有主要比重。贫血将使瑞芬代谢时间延长肝脏疾病肝脏疾病对瑞米芬太尼代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。肝脏是代谢丙泊酚的主要器官，肝功能不良将使丙泊酚的代谢延长肾脏疾病肾脏疾病对瑞米芬太尼的代谢影响小，但对丙泊酚的代谢有一定的影响。有报道认为肾脏在丙泊酚的代谢中占25%的比重。丙