三级综合医院药事管理评审标准-PPT课件

1、三级综合医院药事管理评审标准培训河池市第三人民医院药剂科 覃国统评审标准要求评审标准核心 确立“以人为本、以病人为中心”的质量安 全价值；重视患者的就诊体验。 建立行业长效评价体系。 使医院基于现有的资源条件，实现最佳的结果。医院必备条件医院至少经历有6-12个月的贯彻标准与自我改进服务品质管理的过程医院自评报告：按照逐条标准评价方式，须有“贯标”前后对照的自评报告，尤其是48项核心条款提供至少1-3年的病历首页的信息医院及科室基本情况介绍医院评审暂行办法医院书面评价（一）评审申请材料；（二）不定期重点评价结果及整改情况报告；（三）接受省级以上卫生行政部门组织的专科评价、技术评估等的评价结果；

2、（四）接受地市级以上卫生行政部门设立的医疗质量评价控制组织检查评价结果及整改情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目现场评价（一）医院基本标准符合情况；（二）医院评审标准符合情况；（三）医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况；（四）与公立医院改革相关工作开展情况；（五）省级卫生行政部门规定的其他内容。社会评价（一）地方政府开展的医疗机构行风评议结果；（二）卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果；（三）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。医疗信息统计评价（一）各年度出院患者病案首页等诊疗信息；（二）医院运行、患者安全、医疗质量及合理用药等监测指标；（三）利用

3、疾病诊断相关分组（DRGs）等方法评价医院绩效；（四）省级卫生行政部门规定的其他内容和项目。第二十四条 医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评审。“追踪检查法”定义医院评审中运用追踪检查的方法，是目前国际上新展现的一种医院评审方法之一美国医院联合评审委员会JCAHO从2004年开始研究“追踪检查法”的基础上，在2006年用于美国医院联合评审委员会国际部JCI的医院評审实践活动，获得较好的效果在医院评审中通过应用追踪检查的方法，发现寻找在医院质量与安全管理系统中的裂缝或破裂处，促进医院在质量与安全管理的持续改进活动追踪检查系统追踪选择在医院运行中高

4、风险的流程与功能项目围绕一个共同的标准，对所涉及的标准条款与数据进行追踪检查与评价个案追踪选择一个特定病人评价从住院到出院整个服务过程所涉及内函质量对所涉及标准条进行追踪检查评价各种诊疗规范、临床路径执行力7/18/20226评审现场检查建议模式一、临床服务组：“以病人为中心” ，重点检查患者接受医疗、护理、医技服务流程中所涉各个部门符合相关标准的程度。多以“个案追踪”模式为主二、质量管理组：“以质量安全管理为核心”，检查院感、药事、应急、人力资源、设备以及各支持系统的相关标准符合的程度。多以“系统追踪”与传统的检查方法相结合模式。系统追踪模式的设计目的：医院药物治疗与药事管理运行连贯状态，对

5、象：如，药物治疗与药事管理服务的团队，重点：品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用、安全管理、临床药学、数据管理（如：抗菌药、化疗药）路径：药学各部门室、临床科室、药品使用整个过程涉及部门标准：药物治疗与药事管理为主线，并涉及至少其它六个方面的标准细则如，涉及高风险的药物管理系统是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？如，涉及患者安全目标1 2 5 9 10条是如何运行？由谁来执行？执行的依从性？由谁来监管？如何评价效果？例如7/18/20228检查前调阅医院相关文档从各类ICU,呼吸内科调取病历感染多重耐药菌（MDR）血管导管所致血行感染呼吸机相关肺炎感染以“医

6、院感染管理、临床用药与药事管理”主题词调取医院相关文档调取医院自查报告调取主标准及关连标准各章节条款自评结果主标准十四、药事和药物使用管理与持续改进主标准十九、医院感染管理与持续改进第一章第三节承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（七）根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。第三章第四节 执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求（一）按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。（二）医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求（手清洁、手

7、消毒、外科洗手操作规程等）。第四章第一节 医疗质量管理组织（一）有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。第四章第六节 手术治疗管理与持续改进（五）手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范第四章第八节 重症医学管理与持续改进（五）对呼吸机相关性肺炎、导管所致的血行性感染、留置导尿所致的泌尿系感染有预防监控方案、质量控制指标，并能切实执行。第四章第二十一节 血液净化管理与持续改进（三）执行医

8、院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。第六章第八节 后勤保障管理（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处置符合规定。抗菌药物12345临床诊疗12345急危重症12345医院感染12345临床检验12345质量指标12345质量管理12345系统追踪评价路径 标准+要素例如4.5.1.1由具有法定资质的医务人员为患者提供病情评估/诊断。4.5.2.1按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。4.5.2.3规范使用与管理抗菌药物。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜

9、的诊疗计划，由高级职称医师负责评价与核准。4.5.7.2医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价，有持续改进的效果。品种、采购、贮存、供应、调剂、发放、临床使用 4.15.5医师、药师、护士按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制4.15.5.1抗菌药物临床应用管理责任制4.15.5.2建立完善抗菌药物临床应用技术支撑体系 4.15.5.3严格落实抗菌药物分级管理制度 4.15.5.4建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理4.15.5.5抗菌药物临床应用相关指标控制力度 4.15.5.6加强临床微生物标本检测和细菌耐药监测4.15.5.7严格医师

10、抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理4.15.7.3临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗九、重症医学科管理与持续改进4.9.2.1有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。4.9.3.1医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。4.9.3.2执行核心制度，建立多学科协作机制。4.9.4.2有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。4.9.5.2重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，

11、提出持续改进的具体措施。4.20医院感染管理与持续改进4.20.3.1医院感染专职人员和监测设施配备符合要求，开展目标性监测4.20.3.2有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。4.20.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。4.20.4.1执行手卫生规范，实施依从性监管。4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序，实施监管与改进4.20.5.2有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。4.20.5.3有预防多重耐药感染措施培训。4.20.6.1有抗菌药物合理使用的管理组织，

12、有管理制度。4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。4.16临床检验管理与持续改进4.16.1.1临床检验项目满足临床需要，并能提供24小时急诊检验服务，实施“危急值报告”制度4.16.2.2实验室进行生物安全分区并合理安排工作流程以避免交叉污染4.16.2.8实验室应建立微生物菌种、毒株的管理规定，并安排专人进行监督4.16.3.1有明确的临床检验专业技术人员资质要求。4.16.4.1保证每一项检验结果的准确性。4.16.4.2严格执行检验报告双签字制度。4.16.7.2有完整的标本采集运输指南交接规范，检验回报时间控制等相关制度4

13、.16.7.3常规开展室内质控4.16.7.4参加室间质评或能力验证计划4.16.7.5保证检测系统的完整性和有效性四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标4.20医院感染管理4.20.1.1依据医院感染管理办法建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。4.20.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。4.20.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。4.20.3.3有医院感染暴发报告流程与处置预案。4.20.6.2有细菌耐药监测及预警机制，各重点部门应了解其前五位的医院感染病原微生物名称及耐药率。

14、4.20.8.1有医院感染监测指标体系，按照医院感染监测规范（/312-2009）开展监测工作并记录。始终“以质量与安全为中心”从“过程”到“结果 三级综合医院评审标准共设置7章72节391条标准与监测指标第七章共6节354条，核心指标27条；药学相关共1节5条，核心指标0条。第一章至第六章共66节354条，核心标准22条；药学相关共2节10条，核心标准2条。标准中带“ ”与下划线标记的条款为“核心条款”最基本、最常用、最易做到、必须做好的，且若未达合格以上的要求时势必影响医疗安全与患者权益，且该标准具备单项否决作用，列为重点标准。评审标准项目概况三级综合医院通过标准项目第一至六章基本条款核心

15、条款C级B级A级C级B级A级甲等90%60%20%100%90%20%乙等80%50%10%100%60%10%A：优秀，有持续改进且成效良好；B：良好：有监管，有结果C：有机制，能执行； D：不合格：无制度或有制度无执行E：不适用达到C才能评B，达到B才能评A解读“特殊药品的管理” 第三章第5节共2条3.5.1 对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。解读“特殊药品的管理”符合“”，并执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊药

16、品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率 100%。符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。严格执行特殊管理药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的使用管理制度。有特殊管理药品及药品类易制毒化学品等特殊药品的存放区域、标识和贮存方法的相关规定。员工知晓管理要求，并遵循CAB3.5.1.1严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品 及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。解读“特殊药品的管理” 对高浓度电解质、化疗药物等特殊药品及易混淆的药品有标识和贮存方法的规定。对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的“警示标识”

17、.相关员工知晓管理要求、具备识别技能符合“”，并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。符合“”，并对包装相似、听似、看似药品、一品多规或多剂型药物做到全院统一“警示标识”，符合率 100%。CBA3.5.1.2有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。 解读“特殊药品的管理”包装相似：络活喜与立普妥听似、看似且一品双规：硝呋太尔10#与14#相似药品举例解读“特殊药品的管理”听似、看似：0.9%氯化钠10ml与10%氯化钠10ml相似药品举例听似、看似且一品双规：1.5g与1.0g美洛西林钠解读“特殊药品的管理” 听似：欧兰宁与欧来宁听似、看似且一品双规：孟鲁

18、司特4mg与10mg相似药品举例精神分裂症 轻中度血管性痴呆引起的记忆与智能障碍 解读“特殊药品的管理”听似且一品双规：阿托品注射液0.5mg/ml与5mg/ml听似且看似：肾上腺素、异丙肾上腺素与去甲肾上腺素相似药品举例解读“特殊药品的管理” 听似：环磷腺苷与环磷酰胺听似：5-FU（氟尿嘧啶）与5-FC（氟胞嘧啶）相似药品举例心绞痛、心肌梗死、心肌炎烷化剂类抗肿瘤药 抗代谢抗肿瘤药 抗真菌类药物 3.5.2处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。解读“特殊药品的管理” 3.5.2.1有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案 药事管理与药物治疗学委员会定期

19、 召开会议，不少于4次/年有若干药事管理小组，相应工作制度解读“药事和药物使用管理与持续改进” 第四章第15节共8条药事管理小组抗菌药物临床应用管理领导小组及工作小组麻醉精神药品管理小组组成及其职能 药品不良反应监测小组组成及其职能 处方点评工作小组组成及其职能 药品质量管理小组组成及其职能 特殊使用类抗菌药物临床应用专家会诊组组成及其职能 。4.15.1.1医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。4.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。解读“药事和药物使用管理与持续改进” C: 有药品遴选制度，

20、遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 有抗菌药物、抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 B:有临床用药具体评价方法，有改进措施和干预办法。A:优先使用国家基本药物符合相关规定。 抗菌药物等临床使用符合相关规定。4.15.1.2 有药事管理工作制度4.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。4.15.1 医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。本科毕业以上学历的不低于药学专业技术人员的 30%

21、。 临床药师不少于 5 名。 负责人具有本科以上学历，高级技术职称。药学专业技术人员满足工作需要，按有关规定取得相应药学专业技术职务任职资格。药学专业技术人员不少于本机构卫生专业技术人员的 8%。 具有副高级以上应当不低于 13。 CBA解读“药事和药物使用管理与持续改进” 4.15.1.3根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确 4.15.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。 解读“药事和药物使用管理与持续改进” 1列入药品处方集和基本用药目录中的药品有适宜的储备，每年增减调整药品率5%。500800 床的医院，西药品规数1000 个，中

22、成药品规数200 个；800 床以上的医院：西药品规数1200 个，中成药品规数300 个（医院自制制剂除外）。 2定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达 998。库房发出药品质量合格率 100%。药品库按规定设置有验收、退药、发药等功能区域。药学部对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。3药品使用遵循先拆先用，先到先用的原则。有静脉用药调配中心（室）。有完善的药品管理计算机软件系统，并有适宜的合理用药监控软件系统，通过用药监控系统，对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理。4.15.3.14.15.3.34.15.3.24.14.3.4护士抄（转）录用药医嘱及执行给药

23、医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。临床药师为“实施临床路径与单病种质控病例、重点肿瘤住院患者”建立药历。 临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。有超说明书用药管理的规定与程序。用药金额排序前十位的药品与医院性质主要医疗任务相符合。 医师开具处方应按照处方管理办法的要求执行。不合理处方1% 处方药品通用名使用率达 100%。处方检查结果与医 师考核挂钩。处方点评解读“药事和药物使用管理与持续改进” 4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药 4.15.3.5 药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发

24、药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 药师及以上人员承担审核处方工作，依据处方管理办法的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。设有用药咨询窗口，有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。调剂室年出门差错率0.01%。 4.15.3.6 开展处方点评，建立药物使用评价体系。 每月至少抽查 100 张门急诊处方（其中自费处方20 张）和 30 份出院病历进行点评。对不合理处方进行干预。每年开展 3 项以上专项药物临床应用评价，每年每项评价不少于 4 次。解读“药事和药物使用管理与持续改进” 4.15.3 执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药C按照国家基本药物临

25、床应用指南、国家基本药物处方集有关要求，有优先使用,优先纳入“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 B有促进国家基本药物目录优先使用的具体措施，并有监督考评机制。A统计医院用药，国家基本药物目录品种使用率符合国家相关规定。解读“药事和药物使用管理与持续改进” 4.15.4 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集， 优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。解读“药事和药物使用管理与持续改进” 4.15.4 按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集， 优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。陕西省卫生厅关于加强医疗卫生机构基本药物配备使用管理的通知 陕卫药发2011326

26、号 二级医疗机构配备基本药物品种应不低于陕西省基本药物目录品种数量的40%，其销售额占药品总销售额的比例不低于30%。 三级医疗机构配备基本药物品种应不低于陕西省基本药物目录品种数量的30%，其销售额占药品总销售额的比例不得低于20%。 C有抗菌药物管理小组。召开小组会议4 次/年。有全院抗菌药物临床应用的管理、监测与评价制度。对医务人员进行抗菌药物合理应用培训 B有抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告。参加抗菌药物临床应用监测网。将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗考核指标。 A抗菌药物使用强度和抗菌药物使用率不超过卫生部抗菌药物临床应用监测网平均值。有干预前后分析。报告，体现改进效果。解

27、读“药事和药物使用管理与持续改进” 4.15.5医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（核心条款）31 2010： 卫生部出台抗菌药物临床应用监测网工作方案 2010： 卫生部颁布全国抗菌药物联合整治工作方案2010.3：卫生部颁布全国合理用药监测方案2010.5：卫生部颁布医院处方点评管理规范 （试行）2011.3：卫生部颁布医疗机构药事管理规定 2011.4：卫生部做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动 的通知（56号文件） 2011.7

28、：卫生部药品不良反应报告和监测管理办法2010-2011出台的部分的法律法规政策 解读“药事和药物使用管理与持续改进” 抗菌药物相关指标 7个重要数字 1 2 3 4 6 720%不超过30%不超过60%30分2小时不低于30%序号1.门诊患者抗菌药物比例不超过20%2.类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%3.接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本不低于30%4.住院患者抗菌药物使用率不超过60%5.抗菌药物使用强度控制在40DDD以内6.外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分至2小时7.类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时24小时4个比例2个时间1个用药强度4个

29、比例2个时间1个用药强度AC有“抗菌药物临床应用和管理实施细则”，“抗菌药物分级管理制度”，有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，实行责任制管理。 能够提供抗菌药物临床应用技术支持。 每 6 个月一次完成的细菌耐药情况分析与对策报告。B抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率30%。药学部会同医务处、质量管理和医院抗感染部门对抗菌药物的使用情况进行监管。每月至少抽查门急诊处方 100 张、住院病历 30 份，发现问题及时整改。 抗菌药物合理应用情况作为院、科两级综合目标考核的重要指标。 解读“药事和药物使用管理与持续改进” 4.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药

30、物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，检查落实情况。（核心条款）促进抗菌药物合理使用解读“药事和药物使用管理与持续改进” 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种，同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，处方组成类同的复方制剂1-2种；三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规。 有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序药师对患者用药情况进行监测。重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应。符合“”，有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 符合“B”，建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。CBA解读“药事和药物使用管理与持续改进”4.15.6.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处