中国前列腺癌诊治指引

1、关于中国前列腺癌诊治指南第一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌诊断指南第二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌诊断方法: 直肠指检 (Digital rectal examination，DRE) 前列腺特异性抗原检查 (Prostate-specific antigen，PSA) 经直肠超声检查 (Transrectal ultrasonography, TRUS) 前列腺癌的其他影像学检查 CT, MRI, X-ray, Bone Scan 前列腺穿刺活检 (Prostate Biopsy)前列腺癌诊断指南第三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌

2、诊断指南PSA检查和DRE 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状者* PSA检查后行DRE检查，避免影响PSA值 DRE或影像学异常、有骨痛、骨折等临床征象 时机: 前列腺按摩后一周 直肠指检、膀胱镜检查、导尿等操作48小时后 射精24小时后 前列腺穿刺一个月后进行 PSA检测时应无急性前列腺炎、尿储留等疾病。*AUA, ASCO, 台湾指南： 年龄50岁，有PC家族史45岁每年例行PSA检查第四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌诊断指南PSA正常值：tPSA4ng/mlPSA 4ng/ml：建议复查如 tPSA 410 ng/ml，参考以下指标： fPSA/tPSA

3、PSAD (PSA Density): PSAV (PSA Velocity): *中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 第五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 fPSA: fPSA/tPSA0.16为正常值* fPSA/tPSA0.1，发生前列腺癌的可能性56% fPSA/tPSA0.25，发生前列腺癌的可能性8% PSAD正常值0.15 PSAD = tPSA/PV (Prostate volume) (前列腺体积经直肠超声测定计算所得) PSAV正常值0.75 ng/ml PSAV = (PSA2-PSA1) + (PS

4、A3- PSA2)/2 (两年内至少检测三次PSA)*中华泌尿外科杂志, 2002, 23:26-8 中华泌尿外科杂志, 2002, 23:354-7 前列腺癌诊断指南第六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌诊断指南经直肠超声检查 (TRUS): 年龄50岁(有PC家族史45岁) 有排尿症状其他影像学检查 (MRI, CT): MRI和CT不作常规检查，多用于临床分期 为避免影响分期，应在穿刺前行MRI检查* MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值 MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS) 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐、胆碱和肌酐的代谢 胆碱+肌酐 / 枸椽酸盐0

5、.86 癌的可能性大*中华泌尿外科杂志2004，2:106-7 实用放射学杂志,2000,16:579-82 第七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月MRI波谱学 (MR Spectroscopy, MRS)第八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查，辅助临床分期： ECT: 比常规X线片提前3-6个月发现骨转移灶 BS: 一旦前列腺癌诊断，建议进行全身骨显像检查 特别是在PSA20，GS评分7 X-ray等 可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查前列腺癌诊断指南第九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺穿刺指征: 直肠指检发

6、现结节，任何PSA值 PSA10ng/ml，任何f/t PSA和PSAD值 PSA 410ng/ml，f/t PSA或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，f/t PSA和PSAD值正常 B超发现低回声结节或/和MRI发现异常信号注: PSA410ng/ml 如f/t PSA、PSAD、影象学正常，应严密随访前列腺癌诊断指南第十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺穿刺穿刺时机: 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法: 直肠超声引导下进行 前列腺系统穿刺 阳性率: 10针以上优于10针以下，并发症发生率相似*前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检 *J Urol. 2004 Mar

7、;171(3):1089-92. BJU Int. 2003 Sep; 92(4):385-8.第十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月PZ右TRUS下系统的前列腺穿刺前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检第十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检重复穿刺的指征: 非典型性增生或高级别PIN PSA10ng/ml，任何f/t PSA或PSAD PSA 410ng/ml，f/t PSA和/或PSAD值异常 PSA 410ng/ml，DRE和/或影象学异常 PSA 410ng/ml，f/tPSA、PSAD、DRE、影象学均正常 每3月复查PSA，PSA连续2次1

8、0ng/ml PSAV0.75/ml/年应再穿刺第十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月重复穿刺的时机： 间隔13月前列腺癌诊断指南前列腺穿刺活检重复穿刺的次数： 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺 2次穿刺阴性，有严重排尿症状， 可行经尿道前列腺切除，送病理检查 如发现癌应给予适当治疗第十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月DREB-超结节PSA升高穿刺：为避免对分期的影响，穿刺前行MRI50岁有排尿障碍的男性行PSA筛查。45岁有家族史PSA，DRE检查PSA升高患者的诊断步骤穿刺阳性分期前列腺癌诊断流程 第十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月DRE或TRUS有结节

9、异常者活检 活检阳性前列腺癌 非典型增生或高级别PIN者三个月后活检，活检前复查PSAPSA10ng/ml活检阴性者每月复查PSA，DRE，1-3月后再活检PSA升高的诊断步骤第十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月Gleason Score (Gleason 评分)系统根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态、腺体排列结构分为级。级分化良好，级分化差Gleason评分的计算：主要分级区+次要分级区前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级第十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月Gleason 1：癌肿极为罕见。其边界很清楚，膨胀型生长，几乎不侵犯基质，癌腺泡很简单， 多为圆形，中度大小，紧密

10、排列在一起，其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近。Gleason 2：癌肿很少见，多发生在前列腺移行区，癌肿边界不很清楚，癌腺泡被基质分开， 呈简单圆形，大小可不同，可不规则，疏松排列在一起。Gleason 3：癌肿最常见，多发生在前列腺外周区，最重要的特征是侵润性生长，癌腺泡大 小不一，形状各异，核仁大而红，胞浆多呈碱性染色。Gleason 4：癌肿分化差，浸润性生长，癌腺泡不规则融合在一起，形成微小乳头状或筛状， 核仁大而红，胞浆可为碱性或灰色反应。Gleason 5：癌肿分化极差，边界可为规则圆形或不规则状，伴有浸润性生长，生长形式为 片状单一细胞型或者是粉刺状癌型，伴有坏死，癌细胞核大，核

11、仁大而红，胞浆 染色可有变化。前列腺癌诊断指南前列腺癌病理分级第二十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期（AJCC，2002年） 前列腺癌分期方法： DRE 穿刺活检阳性针数和部位 MRI、CT 骨扫描 淋巴结切除活检 PSA （协助分期）第二十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月临床 (cT)病理（pT）*Tx 原发肿瘤不能评价pT2* 局限于前列腺T0 无原发肿瘤的证据pT2a 肿瘤限于单叶1/2T1 不能扪及和影像无法发现的隐匿性肿瘤 pT2b 肿瘤超过单叶的1/2 但限于该单叶 T1a 偶发肿瘤体积所切除组织体积的5%pT3 突破前列腺 T

12、1c 穿刺活检发现的肿瘤（如PSA升高）pT3a 肿瘤突破前列腺T2 局限于前列腺内的肿瘤pT3b 肿瘤侵犯精囊 T2a 肿瘤限于单叶的1/2（1/2）pT4 侵犯膀胱和直肠 T2b肿瘤超过单叶的1/2，但限于该单叶（1/2-1） T2c 肿瘤侵犯两叶T3 肿瘤突破前列腺包膜 * T3a 肿瘤突破包膜（单侧或双侧） T3b 肿瘤侵犯精囊T4 肿瘤固定或侵犯除精囊外的其它临近组织结构，如膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌和/或盆壁*注：穿刺活检发现的单叶 或两叶肿瘤、但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c*注：侵犯前列腺尖部或 前 列腺包膜但未突破包膜的定为T2，非T3第二十二张，PPT共七十

13、四页，创作于2022年6月区域淋巴结（N）*临床病理Nx 区域淋巴结不能评价PNx 无区域淋巴结取材标本N0 无区域淋巴结转移pN0 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移（一个或多个）pN1 区域淋巴结转移 （一个或多个）远处转移（M）*Mx 远处转移无法评估M0 无远处转移M1 有远处转移M1a 有区域淋巴结以外的淋巴结转移M1b 骨转移（单发或多发）M1c 其它器官组织转移（伴或不伴骨转移）*注：不超过0.2cm的转移 定为pN1mi；*注：当转移多于一处， 为最晚的分期 第二十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 低危 中危 高危PSA（ng/ml） 10102020Gleaso

14、n 评分 678临床分期 T2a T2bT2c前列腺癌危险因素分析: 指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南第二十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月高危病人筛选PSA 2020 或 GS8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC)第二十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 低危前列腺癌和预期寿命短的患者 StageT2a, PSA10, GS6 晚期前列腺癌 治疗并发症和风险大于延长寿命观察等待治疗国内专家共识：对临床局灶性前列腺癌（如选择等待观察治疗）患者必须了解并接受局部进展和转移的危险。低危

15、、中危PC治疗观察等待治疗 StageT2b, PSA20, GS7第三十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 3-6个月复诊，必要时缩短复诊间隔时间 PSA、DRE、 必要时复查BS、MRI等影象学进展者转为其它治疗观察等待治疗观察指标：Others：Erectile dysfunction urinary leakage urinary obstruction prevalence of anxiety prevalence of depression well-being 低危、中危PC治疗观察等待治疗 StageT2b, PSA20, GS7第三十一张，PPT共七十四页，创作于2

16、022年6月禁忌症：严重心、脑、肺疾病；出血、凝血疾病；淋巴结、骨转移；预期寿命10年根治性手术 (RP)低危、中危PC治疗根治性手术 StageT2b, PSA20, GS7适应症： 低危、中危PC 预期寿命10年第三十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月手术方法： 经耻骨后前列腺癌根治术 腹腔镜前列腺癌根治术 (经腹膜外和腹腔) 手术入路、切除范围、淋巴结清扫等 保护神经血管束可选择 术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌手术时机 有人建议穿刺后68周，TUR-P后12周低危、中危PC治疗根治性手术 StageT2b, PSA20, GS7第三十三张，PPT共七十四页，创作于2022

17、年6月低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7单纯近距离治疗的适应证同时符合以下3个条件：临床分期为T1-T2a 期，Gleason评分为26，PSA10ng/ml。加用内分泌治疗的适应症前列腺体积60ml局限高危前列腺第三十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月内放疗联合内分泌治疗的适应症前列腺体积60ml局限高危前列腺 新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7内放疗联合外放疗治疗的适应症临床分期为T2bT2cGleason 评分810 或PSA20ng/mlGleason 评分7，PSA为10

18、20ng/ml者根据具体情况决定是否加用外放疗第三十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月近距离照射的技术和标准： 经直肠超声确定前列腺体积， 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划， 包括种植针的位置、粒子的数量和活度等 前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边38mm范围 因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1.75倍 低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7第三十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月低危、中危PC治疗内放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7粒子值入后的剂量学评估 种植后4周行CT剂量评估 发现有低剂量区，应及时补充再植粒

19、子 发现大范围的低剂量区，则可以考虑行外放疗第三十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月疗效(一)基本和前列腺癌根治手术及外放疗相当。但近距离治疗患者的年龄比接受根治术的患者的年龄大8岁。（Euro Urol, 2003, 44: 40-46.）。目前随访的主要是在80年代末及90年代初的病例，其疗效已经和根治术相当。近10年来随着三维治疗计划系统的出现，粒子植入的准确性和剂量分布的均一性均有显著提高，今后的疗效可能还会进一步提高。第三十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月疗效（二）疗效和临床分期、Gleason评分及血PSA水平有关。低危患者，即PSA10ng/ml, Glea

20、son评分7,临床分期在T2a期以前的患者， 510年的PSA无进展生存率为87% 96%。中危患者，即具备PSA10ng/ml, Gleason评分7, 临床分期在T2b期以上三个条件之一的患者，9年PSA无进展生存率为82%。高危患者，即具备以上三个条件中两个以上的患者，近距离治疗联合外放疗的5年PSA无进展生存率为76%。（J Urol, 2003, 169:1643-1652.）第三十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月体外放疗（EBRT）高龄、预期寿命10年低危、中危PC可达根治性放疗目的低危、中危PC治疗体外放射治疗 StageT2b, PSA20, GS7第四十张，PPT

21、共七十四页，创作于2022年6月低危、中危PC治疗体外放射治疗 StageT2b, PSA20, GS71、T1aT2a N0M0、Gleason评分6和PSA 20 或 GS8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗第四十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月根治性治疗为主: 联合内分泌治疗 根治术+ 辅助内分泌治疗 (RP+AHT) 新辅助内分泌治疗+ 根治术 (NHT+RP) 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT)局限高危前列腺癌的治疗（T1

22、cT2c，PSA20 或 GS8)高危前列腺癌治疗预期寿命10年预期寿命5年 内放疗+ 辅助内分泌治疗 (BT+AHT) 内放疗+ 外放疗 (BT+EBRT)不符合上述条件 内分泌治疗或观察等待治疗第四十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 复发前列腺癌（PSA and clinical recurrence)高危前列腺癌治疗StageT2c, PSA20, GS 810根据分期将高危前列腺癌分组： 局限高危前列腺癌（localized high risk) T1cT2c，PSA20 或 GS8 局部进展前列腺癌（locally advanced PC) T3T4 M0N0 转移前列腺

23、癌（Metastasis PC)高危前列腺癌治疗第四十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) T3a单侧或双侧包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 第四十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月局部进展前列腺癌治疗(T3-T4)高危前列腺癌治疗临床分期T3a 前列腺穿刺：两侧叶受累或包膜受累 影象学(MRI, B超)：包膜不完整或侵犯 双侧精囊无异常 预期寿命10年：NHT+RP (可选择) 预期寿命10年：NHT+EBRT EBRT+AHT HT治疗BJU int. 2005, 95 (6): 751-6第四十九张，PP

24、T共七十四页，创作于2022年6月新辅助治疗+根治性治疗: cT2c cT3高危前列腺癌治疗局部进展前列腺癌治疗新辅助治疗期限(3个月、6个月、9个月？)( CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic ) 3个月与8个月比较研究第五十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月CUOG P95A NHT StudyNHT 3 vs 8 Months第五十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月切缘阳性率：3个月23% vs 8个月12% （P=0.0106)3个月与8个月比较研究结果（ CUOG P95A 、UBC、Cleveland Clinic）总生存率和无PSA复发

25、生存率：3月与8月无差异生存率：PSA20ng/ml 8月优于3月第五十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月局部进展前列腺癌治疗(T3-T4) T3a单侧或双侧包膜侵犯 T3b精囊受侵犯 T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 第五十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 体外放疗+辅助内分泌治疗（XRT+HT） 内分泌治疗（HT） (LHRH only，MAB，IHT)局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）高危前列腺癌治疗第五十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月体外放疗放疗的剂量：根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量：6472Gy根据PSA、GS等调节照射剂量体外放

26、疗的照射范围和技术：三维适形放疗（3D-CRT）和强调放疗（IMRT）减少正常组织器官照射，提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）第五十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月辅助内分泌治疗(AHT)： 适应症： 根治术后病理切缘阳性 术后病理淋巴结阳性(pN+) 术后病理证实T3期 T2，伴高危因素(Gleason7，PSA 20ng/ml) T3期放疗后辅助内分泌治疗治疗时机： 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限： 根据病理分期、副作用和患者经济状况而定局部进展前列腺癌治疗（T3bT4）高危前列腺癌治疗第五十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月局部进展前列腺癌治

27、疗（T3bT4）内分泌治疗去势治疗(Castration) 手术去势 药物去势：LHRH-a， 前2周加用抗雄药物 雌激素治疗： 下调LHRH的分泌，抑制雄激素活性， 抑制睾丸Leydig细胞功能 第五十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月最大限度雄激素阻断 (MAB)： 方法：LHRHa + 非类固醇抗雄药物 (比卡鲁胺和氟他胺)局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗与单纯去势相比 可延长总生存期36个月 平均5年生存率提高2.9% * 死亡风险降低20, 相应延长无疾病进展生存期* * Lancet, 2000; 355:1491-8*BJU Int, 2004; 93:117

28、7-82第五十八张，PPT共七十四页，创作于2022年6月间歇内分泌治疗 (IHT)推荐： 适应症：T3-T4；切缘阳性；根治术或放疗后复发 IHT的治疗模式：多用MAB，也可单用LHRHa 停药标准：PSA 0.2ng/ml，维持3-6月 重新开始治疗的标准：PSA4ng/ml局部进展前列腺癌治疗（T3T4）内分泌治疗第五十九张，PPT共七十四页，创作于2022年6月转移前列腺癌治疗早期内分泌治疗 药物去势（LHRHa）或手术去势 药物或手术去势+抗雄激素（MAB或CAB）高危前列腺癌治疗 放疗，放射性核素治疗 镇痛治疗 双膦酸盐 (zoledronic acid, Zometa) 降低骨相

29、关事件发生率(SRE) 骨转移治疗第六十张，PPT共七十四页，创作于2022年6月PC诊治指南随访篇第六十一张，PPT共七十四页，创作于2022年6月治愈性治疗后随访随访项目： PSA、DRE：作为常规随访指标 CT、MRI：无症状不作常规随访检查 经直肠B超和活检：可疑局部复发者治愈性治疗：根治术、近距离照射、体外放射治疗随访方案： 第一次：PSA、DRE、尿失禁、肠道症状、性功能等 2年内每3月随访一次 2年后每6月随访一次 5年后每年随访一次 对高危PC患者可缩短随访间隔第六十二张，PPT共七十四页，创作于2022年6月 内分泌治疗后随访随访项目： PSA：作为常规随访指标 肌苷，血红蛋

30、白，肝功的监测 骨扫描：PSA正常无症状不作常规随访检查 PSA升高、骨痛时检查 B超和胸片：必要时检查随访时机： PSA：每36月随访一次 对M1、治疗依从性差者更严密随访 抗雄激素治疗：前3月每月查肝功，后每3月查肝功第六十三张，PPT共七十四页，创作于2022年6月治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治 根治性放射治疗后复发的诊治第六十四张，PPT共七十四页，创作于2022年6月生化复发的评估：血清PSA水平连续两次0.2ng/ml 定义为生化复发 根治术后复发的诊治临床复发的评估： PSA生化复发 DRE：结节 B超和活检：前列腺结节时活检 骨扫描和CT：骨痛，PSA

31、20ng/ml临床复发状况评估： 局部复发 区域淋巴结转移 远处转移第六十五张，PPT共七十四页，创作于2022年6月根治术后复发的治疗 观察等待治疗：适应于低危患者，生化复发的早期 挽救性放射治疗：预期寿命10年身体一般情况好生化复发，无临床复发或转移临床局部复发 内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA20ng/ml、Gleason评分7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治第六十六张，PPT共七十四页，创作于2022年6月放射治疗后复发的诊治生化复发的评估：放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发 临床复发的评估：生化复发骨扫描、CT/MRI 检查阳性临床复发状况的评估：局部复发区域淋巴结转移远处转移第六十七张，PPT共七十四页，创作于2022年6月放射治疗后复发的诊治放射治