医疗质量管理考核标准(共14页)

1、 附件(fjin)2：一、医院(yyun)质量管理考核评分标准（注：各项目(xingm)扣分可以超出项目实际分数）项目分值评审内容检查方法评分标准一、依法执业管理（12分）（一）依法执业遵章守法3分1.各种执业许可证书处于合法、有效期；诊疗科目发生变化时应及时申请变更；2.严格执行卫生法律法规、认真落实诊疗常规；3.医院建立有完整的行政、后勤管理规章制度、检查考核标准；管理严格，处罚斗硬，有督查、奖惩记录；4.每年对全体员工法律法规培训1次。5.接受当地卫生主管部门各种检查考核并达标； 1.查看各种执业许可证书及变更记录；2.查制度、措施，查执行情况；3.查看培训记录，抽查多名员工的相关法律法

2、规知识；4.查看当地主管部门各种检查结果书;1.未及时校验、变更注册扣1分；诊疗科目不符扣1分；2.院内管理制度、管理措施不健全扣1-2分，缺自查自纠、奖惩记录扣0.5-1分；3.全年无培训扣1-2分；4.员工缺乏基本相关法律法规知识扣0.5分/人。5.缺当地主管部门检查结果材料扣0.5-1分； （二）资质有效执业规范2分1. 医务人员有合格资质，执业范围与工作场所一致，注册在本机构；2.如实公示医师信息；1. 查看多名医护人员资质及执业注册情况； 2. 查看公示信息；医务人员资质、执业范围不符、医师信息公示不符应及时整改，如长期末整改将酌情扣分；（三）临床应用技术符合国家规定2分1.建立并落

3、实医疗技术准入、应用、评价等管理措施；落实手术分级管理制度抗菌药物分级管理制度和麻醉药品、精神药品处方管理规定，有院内制度和措施；2.诊疗项目与技术力量、设备设施相符，确保患者诊疗安全；3.不使用未经认可或已经废止、淘汰的诊疗、护理技术；1.查看管理制度、院内检查记录；2.抽查2台主要设备或技术项目应用情况；1.新开展技术缺乏准入评价和管理制度扣1分；2.手术分级管理制度不落实扣1分，麻醉药品、精神药品处方管理规定不落实扣2分；3.长期使用淘汰落后技术酌情扣分；（四）设备、耗材、试剂使用符合规定3分1.建立有设备保养、维修与更新管理制度；2.大型设备管理规范，保养良好，配备有相应专科工作人员；

4、3.国家强制鉴定的计量器具必须及时送检；4.器械、耗材、试剂等医疗用品 “三证”齐全；5.医院后勤负责人、医院办公室负责人建立万元以上设备电子管理档案和纸质袋装档案；1.查相关设备管理制度、使用及档案记录；2.查看数台设施、设备现场使用及保养情况、工作卫生情况；3.查看计量器具鉴定检测登记。 1.缺设备管理制度扣1分、缺万元以上设备管理档案每份扣0.5分；2.缺设备使用记录扣0.5分；3.使用人员不常规保养仪器设备,工作间卫生差扣0.5分；仪器设备布满灰尘扣0.5分；4.计量器具末检测，受技监部门通报扣1分；5.耗材、试剂“三证”不全扣0.5分；（五）严格执行医保新农合政策2分1.建立医保管理

5、制度并严格执行； 2.按要求作好医保、新农合政策宣传工作；3.无骗保、套保和虚假挂床收费；4.对违规行为有处罚措施 ；1.现场检查，查看各级医保检查反馈记录；2.抽查多份医保病历；3.查看违规处罚记录；1.缺院内医保管理制度、缺奖惩兑现扣1分；2.查出问题无整改，或受到主管部门通报批评、处罚的扣1分；二、诊疗行为管理（25分）（一）建立健全医疗工作规章制度5分1.建立健全各类医疗规章制度、岗位职责，诊疗常规和操作规程；2.建立院内医疗质量考核方案和标准；3.医院内部有督导、有检查、有整改措施；1.查阅制度、诊疗常规和操作规程；2.查看质量方案和标准；3.查看院内检查、整改、奖惩记录； 1.规章

6、制度不健全扣1-2分，缺常用诊疗常规和操作规程扣1-2分；2.缺质量考核方案和标准扣1-2分；3.无医院内部督导、检查、奖惩记录扣1-2分；（二）门诊管理规范，科室布局合理5分1.科室布局方便患者，流程合理；2.门诊日志记录规范、字迹清楚；门诊病历、处方规范，项目填写齐全；3.社区卫生、母婴保健、传染病管理达标； 4.门诊环境及诊室整洁有序,室内物品放置规范；1.查看就诊流程；2.抽查门诊日志、门诊病历及处方情况；3.查看预防保健资料；4.检查门诊及各诊室工作环境卫生情况；1.流程不合理、无改进扣1分；2.门诊日志、门诊病历、处方不规范扣0.5分/份；3.社区卫生、母婴保健、传染病管理不达标扣

7、0.5分/项；4.门诊及诊室环境不卫生扣1分； （三）病历书写医疗文书管理严格5分1.病历管理符合医疗机构病历管理规定（2013年版），病历质量符合病历书写基本规范（2010年版）和电子病历基本规范（试行版）；2. 各类申请单、报告单项目填写齐全，描述清楚、规范；3.建立院内病历管理考核制度，每月1次抽查，每季度1次评比，每年1次医生病历书写培训；有奖惩措施；4.出科病历,科主任逐份审阅；每月归档前病历，业务副院长、医务科长按10-30%抽查，并有抽查记录；5.病案室管理规范，达到同级医院管理基本要求；基本统计数据完整、规范，按时上报；1.抽查5-10份出院病历；2.抽查申请单、报告单；3.查

8、院内病历检查登记；4.检查病案室管理制度、登记情况，病案存放及室内清洁卫生情况；1.病历书写不规范每份扣0.5-1分/份；丙级病历扣2分/份；2.申请单、报告单不规范扣0.2-0.5分；3.缺院内病历检查、评比、奖惩扣1分/次；4.分管领导、科长末按要求审阅病历扣1分；5.病案管理制度未落实扣1分；病案室管理不规范扣1分；卫生不良扣0.5分；（四）临床用血管理规范2分1.建立临床用血管理相关制度；2.医院成份输血达90%以上；3.输血前各项检测、登记齐全；1.查看制度文件；2.抽查3份病历查阅成份输血情况；3.查科室用血记录；1.制度不健全扣1分；2.成份输血每降10%扣该项0.5分；3.检测

9、、登记不齐扣0.5分；4.缺知情同意签字扣0.5分/份；（五）开展“三基三严”培训、考试，不断提高员工素质8分1.院级“三基”培训： eq oac(,1)每年有6次以上培训计划并落实， eq oac(,2)每次建有培训档案含培训讲稿复制件、签到表等， eq oac(,3) 业务副院长、医务科长、护理部主任每年必有1次以上全院性专题讲座， eq oac(,4)每次培训照片从OA上传医疗质量管理部，作为年度考核依据之一；2.各科室每两周一次业务培训或制度学习，有培训记录及签到；科室活动照片从医院管理微信群发给本院医疗主管并保留备查；3.全年开展1次中级职称及以下专业人员“三基知识”理论考试（存档资

10、料有：通知、试题、试卷、参考人员签到表、成绩表、奖惩意见等）；4.全年开展1次全院专业人员操作技能培训(存档资料同上)；5.后勤部门员工每季度一次学习规章制度（有记录、有签到）；1.查看医院培训档案资料；2.查看科室培训记录本； 3.查对院、科培训活动原始照片；4.随机抽查数名医护人员对“三基三严”培训知识的掌握；5.检查对后勤员工的教育管理情况； 1. 缺院级培训计划扣1分；培训资料、记录不全扣1分，缺考核奖惩扣1分；缺培训次数扣1分/次； 2.缺专业知识理论考试扣3分；3.缺专业操作技能培训扣2分；4. 业务副院长、医务科长、护理部主任末按规定作全院专题讲座培训扣0.5分/次；5.缺科室业

11、务、制度学习扣0.5分/次； 6.末开展后勤员工制度培训学习扣1分/次；7.员工培训内容、签到册、照片造假，本项8分全扣；三、医疗质量管理（30分）（一）建立院、科二级质量管理体系8分1.有院、科两级医疗质量管理组织及工作制度，每季度召开一次医疗质量分析会（由业务副院长或院长主持）；2.业务副院长2个半天/周、医务科长护理部主任3个半天/周,在各科参加晨会、查房、指导工作、督导质量管理；作好日常检查、定期检查，记录完整；3.科主任是科室质量第一责任人，每月1-2次集中分析科室质量，有完整记录、有整改；1.查看院、科两级质量管理组织活动记录；2.查看科室质量工作记录本；3.查看业务院长、医务科、

12、护理部查房记录本； 4.查阅资料、现场查看，了解科主任管理情况；1.质量管理组织不全扣1分，制度不完善扣1-2分；2.缺院级质量管理记录扣1分/次；3.缺科室质量活动记录扣1分/次；科主任管理不严、科室管理不规范扣1分；4.缺院长、医务科、护理部查房记录扣1分；（二）强化落实医疗质量安全核心制度5分1.建立十七项医疗安全核心制度、落实患者十大安全目标及措施；2. 有医疗质量和安全隐患的检查登记及整改记录；3. 医务人员熟知医疗安全核心制度及患者十大安全目标；4. 有院级、科级组织医疗安全核心制度培训学习记录；1.查看医疗安全核心制度和十大安全目标；2.抽查5-10份病历，了解核心制度落实情况；

13、3.抽查数名医务人员对核心制度了解掌握程度；4.查看核心制度、十大安全目标培训记录；1. 缺核心制度扣0.5分/项；缺十大安全目标及措施扣1分；2.缺核心制度督导检查记录扣1分，无整改记录扣1分；3.医务人员不了解、掌握核心制度扣0.5分/人；4.缺院级核心制度培训扣2分；缺科级核心制度培训学习扣1分；（三）检验科管理3分1、工作间布局合理；各项制度健全；2、标本处置安全，符合院感控制要求；3、检验项目登记完整；报告规范；4、开展科内质量控制活动，参加市级室间质评活动（EQA）； 5、非本科人员末经许可严禁进入检验实验室；6.科内管理有序、整洁；1.查看制度建设；2.查看标本处置及院感管理情况

14、；3.查看各种工作登记本、抽查报告单；4.查看实验室工作卫生状况；1.缺检验工作基本制度扣0.5分/项；院感不达标扣1分；2.西计、綦齿、重冶医院末参加市级室间质评活动扣2分； 3. 检验工作登记不全、报告不规范扣0.5分/份；4. 科室卫生不良扣0.5分；5. 非本科人员进入扣0.5分；（四）药剂科管理6分1.制度健全，账目、报表清楚；2.开展科内质量活动，每月1次处方点评，处方管理规范；3.上架药品标签清晰，放置有序；4.药库管理规范，药品存放良好；5.抗生素应用管理规范；6.精麻药品管理规范，制度完善，有严格处方授权；7.科主任为全院医务人员作“临床用药指导”讲座2次以上；8.非本科人员

15、不得随意进入调剂室和药库；9.药房药库整洁干净，管理有序；1.察看调剂室、药库制度、查看点评处方；2.查看抗生素分级管理情况；3.查看精麻药品管理现场及登记、记录情况,精麻药品双人双锁、专柜专人、账册实物相符；4.查看科室质量管理记录本,查看讲座档案；5.检查科内卫生情况； 1.缺药剂工作基本制度扣0.5分/项；缺科室质量活动记录扣0.5分；2.药库管理不规范扣1-2分；3.缺处方点评扣1分；4.精麻药品管理不规范扣1-2分；5.抗生素管理不规范酌情扣分；6.缺科主任全院药学专题讲座扣0.5分/次；7.科室卫生不良扣0.5分；8.非本科人员进入扣0.5分；（五）加强医技科室管理4分1.放射科、

16、手术室、B超室、心电图室、胃镜室等医技科室制度健全，操作规范；2.工作登记完整，报告规范；3.定期开展科内质量分析活动，有记录；4.科内整洁、干净；1.查看各科工作制度；2.查看各科工作登记、各类诊断报告；3.检查科室质量活动记录；4.检查科室卫生情况；1.科室制度不健全扣0.5分/项；2.登记、报告不规范扣0.5分/份；3.缺科室质量分析活动记录扣0.5分；4.科室卫生不良扣0.5分；（六）急诊急救能力建设4分1.建立有急诊急救抢救组织；2.急诊急救工作管理规范，制度健全；3.每年开展1次急诊急救培训和应急演练；4.抢救设备、药品等定位放置，定期检查、登记，设备性能良好，处于应急状态。1.查

17、看制度、抢救室；2.抽考心肺复苏、过敏性休克等抢救操作技能；3.查看各科室抢救设备、抢救药柜管理情况,药品交接班记录；1.缺抢救组织、制度扣0.5分；2.未开展1次急救培训扣1分；抽考不达标扣0.5分/人；3.抢救药物品种不齐全、管理不规范扣1分；4. 基础抢救设备保养不良扣1分；四、护理质量及院感管理（20分）（一）健全体系制度加强人员培训5分1.建立了二级护理管理组织体系，建立健全护理工作管理制度，岗位职责明确；2.全年开展护理技能竞赛1次；3.全年有6次以上护理专业人员集中培训，有考核，有奖惩；1.西计、綦齿、重冶建立二级护理体系；2.查看护理制度；3.查看护理竞赛、培训活动资料，查看活

18、动微信照片；1.缺二级护理体系扣1分；末落实相关护理管理制度扣1分；2.末开展技能竞赛扣2分；3.缺1次培训扣1分；缺培训后考核、奖惩扣0.5分；（二）建立质量考核落实安全制度4分1.医院有护理质量检查、考核、奖惩制度、措施，每月1次院内护理质量检查；2.病区管理、床单元管理规范,查对制度、消毒隔离制度执行严格；3.有病人安全、病房安全管理措施；1.查看护理质量检查、考核、奖惩记录；2.查看病房、床单元情况；3.检查病房、病人安全管理措施；1.缺护理质量检查考核制度扣1分/项；缺1次检查、整改、奖惩扣1分；2.病房管理不规范扣1分；3.缺安全管理措施扣1分；（三）履行职责操作规范3分1.护士能

19、认真履行岗位职责，严格执行“查对制度”及交接班制度等核心制度；2.熟悉护理常规并按要求实施，在各项工作中严格遵守操作规程；3.落实病人基础护理，搞好分级护理,认真观察并记录病情变化；1.现场抽考数名护理人员对岗位职责和“查对制度”等核心制度的了解情况；2.抽考数名护理人员基础护理操作；1.不熟悉常规工作制度、岗位职责扣0.5分/人；2.基本操作不熟悉扣0.5分/人；（四）主管工作认真病房管理规范3分1.护士长管理严格，教育、指导、培训护理人员；病房物资管理有序；2. 落实患者识别制度，确保用药安全；各种护理文书、表格书写规范；3. 严格执行消毒隔离制度，护理治疗室整洁、规范，操作正规；1.检查

20、护士长各种工作记录本；2.检查各种护理文书；3.查看患者识别情况；4.查看治疗室工作情况；1.护士长工作记录不全、管理不规范扣1分；2.护理文书不规范扣0.5分/份；3.执行患者识别制度不到位扣0.5分/人；4.治疗室工作不规范、整洁扣1分；（五）控制医院感染搞好消毒隔离5分1.医院感染管理规章制度和组织健全，落实医院感染监测、报告制度到位；2.认真落实医院感染管理办法、消毒技术规范，加强医院感染控制重点部门的监管，严格执行手卫生规范，认真落实各项消毒隔离制度；3.加强医院医疗废弃物管理并建立有相关管理制度，指定专人兼职管理该项工作；符合卫生监督和环保部门有关管理要求；4. 手术室、供应室、胃

21、镜室、口腔科院感管理符合当地卫生主管部门管理规范并达标；1.查看院感组织、各项规章制度、总结和工作计划；2.查阅上一年度院感资料、年度内监测登记本及定期总结分析、报告及反馈资料；3.查看手卫生和消毒设施、设备；4.查看手术室、供应室、检验科等重点科室；5.查看医疗废物暂存间；1.缺院感管理组织、制度扣1分， 2.末开展监测工作扣1分；3.相关消毒设施运行不良、消毒制度执行不严扣1分；4.手术室、供应室、检验科、胃镜室、口腔科院感制度不落实扣1分；受卫生监督部门通报批评扣2分；5.医疗废物暂存管理不规范,被通报批评扣0.5分；五、优质服务管理（13分）（一）窗口部门服务优良3分1.导诊台、挂号收

22、费、取药、常规检验、医保结算等窗口服务人员，文明礼仪良好、温馨服务，每位患者评价为“满意”；2.为患者提供方便、快捷服务；3.窗口台面整洁卫生；窗口前秩序井然，管理有序；1.现场巡察;2.现场询问患者;3.发放问卷调查;1.一位员工作装不规范扣0.5分;行为举止不良扣0.5分;2.一位患者不满意扣0.5分;3.窗口台面不整洁卫生扣0.5分;4.无便捷服务措施扣1分;（二）尊重患者权利，维护患者权益3分1.各种特殊检查、治疗，必须有患者书面知情同意，并记载入病历；2.在不违反医疗原则基础上，尊重患者对诊疗方式的选择；3. 在检查、治疗中，应保护患者隐私并采取相应措施；1.现场对各科抽查;2.现场询问患者;3.随机抽查运行或出院