医疗质量与安全管理持续改进记录本(共126页)

1、医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订） 内部资料注意(zh y)保存医疗质量(zhling)与安全管理持续(chx)改进记录本（科主任手册）科 室： 年 度： 制三峡大学仁和医院医务科“创三甲”办公室目 录1、医疗质量与安全管理持续改进记录本填写(tinxi)要求12、三级综合医院住院患者(hunzh)医疗质量与安全与安全监测指标23、三级医院部分(b fen)统计指标参考值74、科室人员基本情况85、科室管理小组名单106、科室医疗小组名单117、科室质量管理目标128、年度工作计划139、每月医疗质量与安全控制重点1410、第一季度工作主要内容1511、第二季

2、度工作主要内容4112、第三季度工作主要内容6713、第四季度工作主要内容9314、全年工作总结11915、科室质量目标完成情况统计12016、诊疗组工作考核记录12117、“等级医院技术水平”项目记录12218、科研及新技术项目开展情况12319、各级人员考试、考核记录12420、论文(杂志及会议)登记12521、科室大事记12622、备用栏127 医疗质量与安全(nqun)管理持续改进记录本填写要求1、科室成立(chngl)以科室主任为组长的医疗质量与安全管理小组，并设有专职质控员。2、本质量控制记录本由各科室主任负责，数据(shj)由质控员填写，各类总结由科主任亲自书写。3、每年度科室要

3、制订年度医疗质量与安全控制计划、实施方案及医疗质量与安全控制指标。4、科室根据医院的医疗质量与安全控制重点内容制订各科室每月医疗质量与安全控制重点内容。5、日常科室质量控制记录本要求半月至少检查1次，并做好记录，由科室主任审阅后签字。6、每月召开一次医疗质量与安全控制会议，对科室质量控制情况及医院职能部门反馈情况进行认真总结，填写每月医疗质量与安全控制小结；每季度科主任填写好医疗工作总结后交医务部审查。7、根据卫生部医疗质量控制中心对三级医院的要求，每月、每季度要对有关数据进行实时统计，本册中所列出的数据很难在医院管理系统（HIS）中统计，为了及时上报，各科室要认真填写。8、每年底对本年度科室

4、医疗质量与安全控制情况进行总结三级综合(zngh)医院住院患者医疗质量与安全与安全监测指标一、住院重点疾病：总例数、死亡(swng)例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日与平均住院费用。1急性(jxng)心肌梗塞ICD-10：I2-I22。2充血性心力衰竭ICD10：I50.0。3脑出血和脑梗塞ICD10：I60-I63。4创伤性颅脑损伤ICD10：S06。5消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28伴有.0一.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.2。6累及身体多个部位的损伤ICD10：T00-T07。7细菌性肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12一J

5、18（不包括J17*）。8慢性阻塞性肺疾病ICD10：J44。9糖尿病伴短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E14。10结节性甲状腺肿ICD10：E04。11性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.0。12前列腺增生ICD10：N40。13肾功能衰竭ICDl0：N17-N19。14败血症（成人）ICD10：A40-A41。15高血压病（成人）ICD10：I10-I15。16急性胰腺炎ICD10：K85。17恶性肿瘤术后化疗ICD10：Z51.101。18恶性肿瘤维持性化学治疗ICDl0：Z51.201、Z51.103。二、住院重点手术：总例数、死亡例数、术后非预期再手

6、术例数、平均住院日与平均住院费用。1髋、膝关节置换术ICD-9-CM-3：81.5。2脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、03.5、03.6、03.7。3胰腺切除术ICD9-CM-3：52.5-52.7。4食管切除术ICD9-CM-3：42.4。5腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.23。6冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3：36.1。7经皮冠状动脉介入治疗（PCI）ICD-9-CM-3：36.06，36.07。8颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.5。9子宫(zgng)切除术ICD-9-CM-3：68.

7、4-68.7。10剖宫产ICD-9-CM-3：74.0，74.1，74.2，74.4，74.99。11阴道(yndo)分娩ICD9-CM-3：72，73.0-73.2，73.4-73.9（伴ICD-10：Z37）阴道分娩的出院患者。12乳腺(rxin)手术ICD-9-CM-3：85.4。13肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.5。14胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.9。15直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.6。16肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-5。17血管内修补术ICD9-CM-3：39.71-74。18恶性肿瘤根治术ICD

8、 10 C00-C97，伴ICD0.9-CM-3“某器官全切除术”或大部分（或部分）切除术。三、麻醉。1麻醉总例数。2由麻醉医师实施镇痛治疗例数。3由麻醉医师实施心肺复苏治疗例数。4麻醉复苏（Steward苏醒评分）管理例数。5麻醉非预期的相关事件例数。6麻醉分级（ASA病情分级）管理例数。四、住院患者安全类指标。1住院患者压疮发生率及严重程度。2医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度。3择期手术后并发症（肺栓塞、深静脉血栓、败血症、出血或血肿、伤口裂开、猝死、呼吸衰竭、骨折、生理/代谢紊乱、肺部感染、人工气道意外脱出）发生率。4产伤发生率。5因用药错误导致患者死亡发生率。6输血/输液反应发生率

9、。7手术过程中异物遗留发生率。8医源性气胸发生率。9医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率。五、单病种质量监测指标（一）急性心肌梗死（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.9）。1到达医院后使用阿司匹林（有禁忌者应给予氯吡格雷）的时间。2到达医院后首次心功能评价的时间与结果。3实施再灌注治疗（仅适用于STEMI）：到院后实施溶栓治疗的时间；到院后实施PCI治疗的时间；需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，转院的时间。4到达(dod)医院后使用首剂-受体阻滞剂（有适应(shyng)证，无禁忌症者）的时间。5住院期间(qjin)使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物（有适应证，

10、无禁忌症者）。6住院期间血脂评价。7出院时继续使用、阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。8住院期间为患者提供急性心肌梗死的健康教育的内容与时机。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价。（二）急性心力衰竭（ICD-10 I05-I09，I11-I13，I20-I25，伴I50）。1到达医院后首次心功能评价的时间与结果。2到达医院后使用首剂血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）的时间。（有适应证，无禁忌症者）。3出院时继续使用血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂（ARB）ACEI/AR

11、Bs。4住院期间为患者提供心力衰竭的健康教育的内容与时机。5患者住院天数与住院费用。6患者对服务满意程度评价结果。（三）社区获得性肺炎住院、成人（ICD-10 J13-J15，J18）。1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果。2重症患者、入住ICU患者实施氧合评估的时间。3重症患者、入住ICU患者实施病原学检查的时间。4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择。5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间。6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间。7抗菌药物（输注或注射）使用天数。8住院期间为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康辅导的内容与时机。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意度评价结果。（四

12、）脑梗死（ICD-10 I63）。1到院后接诊流程：到院后实施神经功能缺失评估的时间与结果；到院后实施头颅CT等检查的时间。2到院后实施静脉应用组织纤溶酶原激活剂（t-PA）/或尿激酶应用的评估时间。（发病4.5小时/6小时内患者）3到院后使用首剂阿司匹林/或氯吡咯雷的时间。4到院后实施吞咽困难评价的时间。5到院后实施血脂评价与使用他汀类药物（有适应(shyng)证，无禁忌症者）的时间。6住院期间接受血管(xugun)功能评价的时间。7预防(yfng)深静脉血栓的时间。8康复评价与实施的时间。9出院时继续使用阿司匹林或氯吡咯雷。10住院期间与出院后伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（华法林）的治疗

13、。11住院期间为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育的内容与时机。12患者住院天数与住院费用。13患者对服务满意程度评价结果。（五）髋关节置换术（ICD9-CM-3 81.51-52）、膝关节置换术（ICD9-CM-381.54）。1术前实施手术前的关节功能评估的时间与结果。2预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。3实施预防手术后深静脉血栓与肺栓塞的时间。4手术输血量。5术后康复治疗的时间。6手术后并发症发生的时间。7住院期间为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育的内容与

14、时机。8切口I/甲愈合。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价结果（六）冠状动脉旁路移植术（ICD9-CM-336.1）。1实施手术前的风险评估的时间与结果。2符合手术适应症与急症手术指征。3使用乳房内动脉比率。4预防性抗菌药物选择与应用时机：术前预防性抗菌药物的种类选择；在手术前1小时内开始使用预防性抗菌药物；手术超过3小时加用抗菌药物一次；术后停止使用预防性抗菌药物的时间。5术后活动性出血或血肿的再手术时间。6手术后发生并发症的时间。7住院期间为患者提供冠状动脉旁路移植术的健康教育的内容与时机。8切口I/甲愈合。9患者住院天数与住院费用。10患者对服务满意程度评价结果。（七）

15、围手术(shush)期预防感染。1手术前预防性抗菌药物(yow)选用符合规范要求。2预防性抗菌药物(yow)在手术前1小时内开始使用。3手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中可给予第二剂。4择期手术在结束后24、48、72小时内停止预防性抗生素使用的时间。5手术野皮肤准备与手术切口愈合。（八）社区获得性肺炎住院、儿童（ICD-10 J13-J15，J18）。1住院时病情严重程度评估。2氧合评估。3重症、入住ICU患儿病原学检测。4抗菌药物使用时机。5起始抗菌药物选择符合规范。6住院72小时病情严重程度再评估。7抗菌药物疗程（天数）。8符合出院标准及时出院。9疗效、住院天数、住院费用（

16、元）。不含新生儿及1-12个月婴儿肺炎。六、重症医学（ICU）质量监测指标（一）非预期的24/48小时重返重症医学科率。（二）呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防。（三）呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率o。（四）中心静脉导管相关性血行性感染率o。（五）导尿管相关的泌尿系感染率o。（六）重症患者预期死亡率与实际死亡率（APACHE II评分）。（七）重症患者压疮发生率（APACHE II评分）。（八）各类导管管路滑脱与再插率。（九）人工气道脱出例数。七、合理用药监测指标（一）抗生素处方数/每百张门诊处方。（二）注射剂处方数/每百张门诊处方。（三）药费收入占医疗总收入比重。（四）抗菌药占西药出库总金额

17、比重。（五）常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例。三级医院部分(b fen)统计指标参考值序号指 标参考值序号指 标参考值1法定传染病报告率100%23院内急会诊到位时间10分钟2重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%24急诊留观时间72小时3临订试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%25大型设备检查项目自开具检查报告申请单到出具检查结果时间24小时4完成政府指令性任务比例100%26合格病历率90%5入出院诊断符合率95%27处方合格率95%6手术前诊断符合率95%28开展成分输血比例85%7临床主要诊断、病理诊断符合率60%29输血适应证合

18、格率90%8CT检查阳性率70%30挂名、划价、收费、取药、采血等服务窗口等候时间8分钟9MRI检查阳性率70%31急救物品完好率100%10大型X光机检查阳性率70%32平均住院日12天11急危重症抢救成功率80%33生化、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间6小时12治愈好转率90%细菌学等检验项目自检查开始到出具结果时间4天13清洁手术切口甲级愈合率97%超声检查项目自检查开始到出具结果时间30分钟14清洁手术切口感染率1.5%34术中冰冻病理自送检到出具结果时间30分钟15麻醉死亡率0.02%35择期手术患者术前平均住院日3天16尺检率15%36病床使用率85-93%17医院感

19、染现患率10%37病床周转次数19次/年18医院感染现患调查实查率96%38药品收入占业务收入比例45%19临床化学室间质评VIS12039基础护理合格率90%20血液学室间质评全年平均及格改良偏离指数DI240危重患者护理合格率90%21免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上41医疗器械消毒灭菌合格率100%22住院医师规范化培训率100%42不良事件报告率每百张床位年报告20件科室人员(rnyun)基本情况（一）姓名性别出生年月职称职务何年何月何校毕业学历硕导去向科室质量管理小组(xioz)名单科室质量小组管理(gunl)职责1、在科主任的领导下，负责建立科室质量(zhling)管理小

20、组活动计划。2、负责制定科室质量管理目标。3、负责建立科室医疗护理质量和病案质量管理体系并组织落实。4、负责制定不合格服务纠正措施和具体落实、验证。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行裣查（病历、处方、申请 单、护理文件）

21、，对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室医疗质量与安全管理小组成员及职责分工医疗质量与安全控制小组成员名单：具体职责分工：科主任签字(qin z)： 年 月 日科室医疗小组(xioz)分组名单总住院医师：第一医疗(ylio)小组：组长：成员：第二医疗小组：组长：成员：第三医疗小组：组长：成员：第四医疗小组：组长：成员(chngyun)：科主任签字(qin z)： 年 月 日科室(ksh)质量管理目标科室质量管理目标，主要包括数量和质量两个方面，是科室全年的奋斗目标，是考核科主任和科室工作的重要依据。科主任签字(qin z)： 年 月 日年 度 工 作 计 划（

22、科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真(rn zhn)制定，其内容应包括医、教、研等方面。）科主任签字(qin z)： 年 月 日一月份科室日常医疗(ylio)质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日一月份科室日常医疗质量管理与持续改进(gijn)记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日一月份医疗工作(gngzu)总

23、结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日一月份手术(shush)分级管理一、本月住院手术(shush)例数统计手术总数四级手术三级手术二级手

24、术一级手术其中无菌手术二、四级手术(shush)登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价一月份医疗工作总结(zngji)（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例

25、数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日一月份医疗工作总结（影像(yn xin)科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引

26、导下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日一月份医疗工作总结(zngji)（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血

27、回收技术全麻+神经阴滞知情同意书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评分4分的例数麻醉药品管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门

28、差错率药品不良反应与药害事件报告例数发药复核率开展药学查房次数共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日二月份科室日常医疗质量管理(gunl)与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日二月份科室日常医疗(ylio)质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日二月份医疗工作总结（临床(ln chun)科室）门诊人次药品比

29、例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日二月份手术(shush)分级管理一、本月(bn yu)住院手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四

30、级手术(shush)登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价二月份医疗工作(gngzu)总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分

31、标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日二月份医疗工作总结(zngji)（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导下肾组织活检术例数超声引导下

32、肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日二月份医疗工作总结(zngji)（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血回收技术全麻+神经阴滞知情同意

33、书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评分4分的例数麻醉药品管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门差错率药品不良反应与药害事件报

34、告例数发药复核率开展药学查房次数共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日三月份科室日常(rchng)医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日三月份科室日常医疗质量(zhling)管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日三月份医疗(ylio)工作总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院

35、人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日三月份手术(shush)分级管理一、本月住院手术(shush)例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术(shush)登记住院号

36、病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价三月份医疗工作(gngzu)总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报

37、告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日三月份医疗工作(gngzu)总结（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规

38、心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日三月份医疗(ylio)工作总结（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血回收技术全麻+神经阴滞知情同意书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安

39、全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评分4分的例数麻醉药品管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门差错率药品不良反应与药害事件报告例数发药复核率开展药学查房次数

40、共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日第一季度科室(ksh)医疗质量小结（包括平时工作的亮点、差错(chcu)，对照等级医院标准的建设情况；医务科、质控科对本科医疗质量检查反馈，科室根据医院医疗质量检查情况制订的整改措施）科主任：时 间：医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订） 第一季度 医疗(ylio)质量监测指标（一）一、住院患者医疗质量指标（各临床科室）住院重点疾病（临床各科室）总例数死亡例数二周内再住院例数一月内再住院例数住院重点手术总例数死亡例数术后非预期再手术例数1、急性心肌梗塞ICD-10：I21-I221、髋、膝关节置换术ICD-9-C

41、M-3：81.52、消化道出血（无并发症）ICD10：K25-K28伴有.0-.2，.4-.6亚目编码，K29.0，K92.22、脊髓、椎管手术ICD-9-CM-3：03.0、03.1、03.2、03.4、0.35、03.6、03.73、创伤性颅脑损伤 ICD10：S06胰腺切除术ICD-9-CM-3：52.5-52.74、充血性心力衰竭 ICD10：I50.04、食管切除术ICD-9-CM-3：42.45、结节性甲状腺肿 ICD10：E045、腹腔镜下胆囊切除术ICD-9-CM-3：51.236、脑出血和脑梗塞 ICD10：I60-I636、冠状动脉旁路移植术（CABG）ICD-9-CM-3

42、：36.17、肺炎（成人、无并发症）ICD10：J10.0，J11.0，J12-J18（不包括J17*）7、经皮冠状动脉介入治疗（CABG）ICD-9-CM-3：36.06，36.078、慢性阻塞性肺疾病 ICD10：J448、颅脑手术ICD-9-CM-3：01.24、01.39、01.59、糖尿病短期并发症与长期并发症ICD10：E10-E149、子宫切除术ICD-9-CM-3：68.4-68.710、前列腺增生ICD10：N4010、剖宫产ICD-9-CM-3：74.1，74.2，74.4，74.99急性阑尾炎伴弥漫性腹膜炎及脓肿ICD10：K35.0，K35.111、乳腺手术ICD-9-

43、CM-3：85.412、急性胰腺炎ICD10：K8512、肺切除术ICD-9-CM-3：32.4、32.513、肾功能衰竭ICD10：N17-N1913、胃切除术ICD-9-CM-3：43.5-43.914、败血症（成人）ICD10：A40-A4114、直肠切除术ICD-9-CM-3：48.4-48.615、高血压（成人）ICD10：I10-I1515、肾与前列腺相关手术ICD9-CM-3：55.4-6，60.3-516、累及身体多个部位的损伤、急诊16、血管内修补术ICD-9-CM-3：39.71-7417、恶性肿瘤术后化疗ICD10：I10-I1517、引导分娩18、亚性肿瘤术后维持性化疗

44、ICD：Z51.201、Z51.1018、亚性肿瘤根治术医疗(ylio)质量监测指标（二）二、手术后并发症/病人安全指标（各临床科室）例数48小时内1、压疮72小时内2、医源性气胸5、高危手术前有预防深静脉栓塞方案记录的例数3、医源性意外穿刺伤或撕裂伤（第二诊断）6、手术患者是在手术前24小时、手术后施行预防深静脉栓塞的例数4、输血反应四、分娩与新生儿（产科）例数5、手术后切口裂开1、产伤6、手术后肺栓塞与深静肪栓塞2、新生儿死亡7、手术后出血与血肿3、阴道分娩会阴三、四度裂伤8、坠床与跌倒致骨折4、剖腹产（非计划）率%9、手术后生理与代谢紊乱五、合理使用抗菌药物指标（药剂科）例数10、手术后

45、肺部感染1、抗生素处方数/每百张门诊处方%11、手术后呼吸衰竭2、注射剂处方数/每百张门诊处方%12、手术后败血症3、药费收入占医疗总收入比例%13、手术/操作过程中异物遗留4、抗菌药占西药出库总金额比例%14、心导管介入相关血行感染5、常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例%15、输液反应例数六、血液透析指标例数16、用药错误导致死亡1、并发症发生例数17、人工气道拖出2、死亡例数18、猝死七、术后患者重点并发症（手术科室）例数三、围手术期预防感染与深静肪栓塞（手术科室）例数1、术后肺栓塞发生率1、预防性抗菌芗的选择2、术后紧静脉血栓发生率2、在手术前1小时开始使用预防性抗菌药物的例数3、

46、术后败血症发生率3、手术超过2小时加用抗菌药物一次的数4、择期手术患者术后肺部感染发生率4、在手术结束后停止预防性抗生素使用的例数八、超声介入例数24小时内1、肾脏超声介入诊疗技术后肉眼血尿48小时比率医疗质量(zhling)监测指标（三）临测指标结果监测指标结果监测指标结果九、医院感染重点监测指标（各临床科室）十一、急诊服务及时性监测指标急诊科（4）皮下PCA1、呼吸机相关性肺炎感染1、外伤性脑血肿在急诊平均停留时间（5）其他2、静脉导管致血行感染2、开放性骨关节损伤在争论平均停留时间4、麻醉分级病例分布（ASA分级）P13、留置导尿管致泌尿系感染3、急性心梗在急诊平均停留时间P24、不同风

47、险指数手术部位感染发病率（手术科室）风险分级手术部位例数感染例数感染率4、卒中在急诊平均停留时间P3NNIS 0手术浅层组织手术5、急诊高危病人收入住院比例%P4深部组织手术6、急诊留观病人平均时间小于72小时例数P5器官手术十二、麻醉质量监测指标麻醉科十三、手术患者质量监测指标手术科室强隙内手术1、麻醉工作质量1、非计划重返手术室（再次手术）例数NNIS 0NNIS 1手术浅层组织手术（1）完成麻醉总例数NNIS 1手术深部组织手术（2）其中：全麻例数NNIS 2器官手术椎管内阻滞例数NNIS 3强隙内手术全麻+椎管麻醉例数2、术后住院期间死亡例数NNIS 0NNIS 2手术浅层组织手术神经

48、阻滞例数NNIS 1深部组织手术其他麻醉方法例数NNIS 2器官手术（3）麻醉恢复室心肺复苏例数NNIS 3强隙内手术（4）进入麻醉恢复室例数十四、内镜诊疗质量内镜NNIS 3手术浅层组织手术2、严重麻醉并发症1、内镜诊疗总例数深部组织手术（1）麻醉意外死亡例数2、急诊内镜例数器官手术（2）因误吸引发呼吸梗阻例数3、腔镜诊疗例数（手术科室）强隙内手术（3）出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分4分的例数4、腔镜诊疗再开腹发生例数（手术科室）十、出院患者质量（各临床科室）（4）麻醉其他并发症例数1、出院患者例数3、术后病人自控阵痛2、死亡例数（1）术后病人自控阵痛（PCA）总例数3、住院患者

49、2周内因相同或相关疾病非计划再住院例数（2）静脉PCA4、住院患者1个月内因相同或相关疾病非计划再住院例数（3）硬膜外PCA重症医学科（ICU）质量监测(jin c)指标监测指标结果监测指标结果1、住院总人数11、患者压疮发生率%2、床位使用率12、24小时内再插管率%3、平均住院日13、感染监测与控制13.1呼吸机相关性肺炎发生率4、呼吸机使用人次13.2中心静脉导管致血行感染发生率5、呼吸机平均使用天数13.3留置导尿管致泌尿系感染发生率6、病人转出ICU后24小时内非预期重返ICU率%13.4气管插管/切开后肺炎发生率7、病人转出ICU后48小时内非预期重返ICU率%13.5血液灌流或透

50、析相关肺炎发生率8、管路脱落发生例数%14、入住重症医学科（ICU）APACHEII评分15分以上患者例数9、转入病房后患者24小时内死亡例数APACHE 评分15分以上皮肤压力伤发生率10、误拔管人次APACHE 评分15分以上死亡率15、重症医学科（ICU）死亡率医疗质量与安全管理持续改进记录本（2013年医务科、“三创办”制订）四月份科室日常医疗质量管理与持续(chx)改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日四月份科室日常医疗质量管理与持续改进(gijn)记录检

51、查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日四月份医疗工作总结（临床(ln chun)科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌

52、倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日四月份手术(shush)分级管理一、本月住院(zh yun)手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术(shush)登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价四月份医疗工作总结(zngji)（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期

53、内使用率输血前检测指标率输血不良反应例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日四月份医疗工作(gngzu)总结（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数

54、肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日四月份医疗工作总结(zngji)（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血

55、管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支气管内麻醉（单肺通气）腰麻喉罩麻醉腰硬联合纤维支气管镜插管神经阻滞内分泌疾病手术的麻醉臂丛麻醉深度检测颈丛肌松监测基础麻醉心排量监测全麻+椎管内麻醉自体血回收技术全麻+神经阴滞知情同意书合格率无痛门诊麻醉师参加手术安全核查例数无痛人流术后防访率无痛胃肠镜麻醉不良事件无责上报例数全身麻醉患者Steward评分4分的例数麻醉药品管理合格率心肺复苏例数麻醉记录单合格率麻醉复苏室例数预防性使用抗生素记录合格率药学部工作量“基本用药供应目录”品规数：处方合格率西药品种（个）中成药品种（个）药品库存周转天数抽查门急诊处方张数药库、调剂室药品质量合格率抽查出院病历处方张

56、数“特殊管理药品”检查次数处方药品通用名使用率急救等备用药品检查次数门诊患者抗菌药物使用率专项药物临床应用评价次数住院患者抗菌药物使用率调剂室年出门差错率I类切口手术预防性抗菌素使用率发药出门差错率药品不良反应与药害事件报告例数发药复核率开展药学查房次数共同部分医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日五月份科室日常医疗质量管理(gunl)与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日五月份科室(ksh)日常医疗质量管理与持续改进记录检查日期检查人员主要检查内 容医

57、疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）改进措施效果评价评价时间：质控员签字年 月 日科主任签字年 月 日五月份医疗工作(gngzu)总结（临床科室）门诊人次药品比例专科、专家人次抗生素比例出院人数I类切口手术预防性抗菌素使用率自动出院例数危重患者例数平均住院日抢救次数术前平均住院日抢救成功率床位使用率死亡患者例数床位周转次数治愈好转率住院患者人均费用成份输血例数入出院诊断符合率甲级病案率三日确诊率门诊手术例数手术前后诊断率手术死亡例数主要诊断与病理诊断符合率住院医师规范化培训人次清洁手术切口甲级愈合率医疗安全不良事件例数危急值处理例数跌倒、坠床发生例数出院病人随访人次夺

58、疮发生例数医疗纠纷发生例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日五月份手术(shush)分级管理一、本月(bn yu)住院手术例数统计手术总数四级手术三级手术二级手术一级手术其中无菌手术二、四级手术(shush)登记住院号病人姓名手术名称手术者手术时间效果评价五月份医疗工作(gngzu)总结（检验科、输血科、病理科）检验科工作量临检常规项目血液学室间质评生化、免疫常规项目免疫学室间质评微生物常规项目细菌学室间质评POCT项目比对达临床化学室间质评（PT值）输血科工作量血浆、血小板用血适应证合格率红细胞自体输血率白细胞血液的出入库记录完整率输血申请单审核率血液有效期内使用率输血前检测指标率输血不良反应

59、例数大量用血报批审核率病理科工作量冰冻切片快速诊断例数术中快速病理诊断准确率石蜡切片例数石蜡切片诊断准确率特殊染色例数常规切片的优良率免疫组化例数细胞病理学例数分子病理学检查例数共同部分标本合格率危急值报告例数各种报告的时限符合率报告书写合格率不良事件报告例数仪器设备规范操作合格率医疗纠纷例数医疗投诉例数医疗纠纷例数科主任签字年 月 日五月份医疗(ylio)工作总结（影像科、超声科、功能科）影像科工作量DR例数介入治疗例数CT例数乳腺影像检查例数增强CT检查例数大型X光机检查阳性率MRI例数CT片阳性率增强MRI检查例数MRI阳性率超声科工作量黑白超声例数肝、肾彩色超声例数红阴道妇产科超声检查

60、例数颈部彩色超声例数产科胎儿常规超声检查例数血管超声造影检查术例数超声介入治疗例数血液超声检查术例数超声引导下肿块活检术例数肌、骨、神经彩色超声例数超声引导下肾组织活检术例数超声引导下肝脏活检术例数功能科工作量常规心电图例数脑电图例数床边心电图例数脑彩超例数24小时动态心电图例数肌电图例数24小时血压监测例数骨密度测定例数平板运动试验例数共同部分报告书写合格率设备运行完好率各种报告的时限符合率仪器设备规范操作合格率危急值报告例数不良事件报告例数医疗纠纷例数医疗投诉例数科主任签字年 月 日五月份医疗工作(gngzu)总结（麻醉科、药学部）麻醉科工作量全麻心血管手术酥麻椎管内麻醉颅脑手术麻醉连硬支