佛山市新生儿听力及聋病易感基因联合筛查方案(11月28日)(共55页)

1、PAGE 11PAGE 37佛山市新生儿听力(tngl)及聋病易感基因联合(linh)筛查管理办法 为贯彻落实中华人民共和国母婴保健法、卫生部新生儿听力筛查技术规范及广东省新生儿疾病筛查管理办法的要求，结合(jih)我市实际情况，制定本管理办法。 一、工作目标到2015年达到以下工作目标：在本地区各级有产科的医院，完善听力筛查技术实施与管理。新生儿听力筛查率达到95%以上，初筛未通过婴儿的复筛率达98%以上。 （三）听力筛查发现的听力损失患儿转诊及治疗流程顺畅、形成常规。 （四）聋病易感基因检测告知率达到90%以上。 （五）建立与完善新生儿听力筛查及诊断机构质量管理体系。 （六）筛查工作信息全

2、面纳入省新生儿听力筛查信息化管理。 （七）各级医疗保健机构新生儿听力筛查及诊断服务人员培训覆盖率达到95%以上,并按广东省新生儿疾病筛查管理办法要求实施技术准入，经市级培训取得听力筛查技术服务合格证，从事新生儿听力筛查及诊断服务的人员持证上岗。 二、组织管理与工作(gngzu)职责 （一）组织(zzh)管理1.成立(chngl)佛山市新生儿听力筛查与诊断工作领导小组（附件1），下设佛山市新生儿听力筛查管理中心（设在佛山市妇幼保健院内），协助领导小组负责全市听力联合筛查工作的行政管理、组织协调。2.市、区妇幼保健院（所）负责辖区听力筛查工作的协调与管理。3. 佛山市听力障碍诊治分中心：由我市已通

3、过广东省卫生厅许可开展听力障碍诊治服务的医疗机构承担，通过广东省卫生厅审批的市第一人民医院、市妇幼保健院为我市听力障碍诊治服务分中心。 分中心内须成立听力筛查与诊断管理小组，负责本机构及市卫生局划定的网络医院听力筛查与诊断工作的组织、协调、管理、业务指导、信息管理等工作。4.佛山市听力筛查机构：未取得开展听力障碍诊治服务许可，但符合卫生部新生儿听力筛查技术规范（见附件2）中听力检测机构条件且按要求在卫生行政部门进行备案的医疗机构均可作为听力筛查机构。市卫生局将听力筛查机构作为网络医院划分到佛山市听力障碍诊治分中心（市第一人民医院、市妇幼保健院）管辖。听力筛查机构须成立听力筛查管理小组，负责本机

4、构听力筛查工作的组织、协调、管理、业务(yw)指导、信息管理等工作。5.佛山市听力(tngl)障碍诊治分中心、佛山市听力筛查机构需指定专人作为听力筛查与诊断管理小组的负责人和联系人，负责本单位此项工作(gngzu)的协调、联络、转接诊、信息上报及反馈等工作；并按照附件3要求将负责人和联系的名单报区人卫药监局，区汇总后于2014年1月10日前报市卫生局。 （二）工作职责 1.各级卫生行政部门负责辖区内听力筛查的日常监督管理，组织对辖区内听力筛查机构的督导检查，市、区卫生行政部门负责听力筛查机构的备案工作。 2.佛山市新生儿听力筛查管理中心负责全市听力筛查与听力障碍诊治工作的监督管理、组织协调、技

5、术规范、管理制度和质量控制方案的制定以及听力筛查和诊断工作的技术指导、业务培训、质量控制、信息收集反馈等工作。 3.佛山市听力障碍诊治分中心：严格按照卫生部新生儿疾病筛查管理办法，建立各种诊断、治疗和管理规章制度，遵守技术操作常规。 按照 “佛山市听力筛查分中心网络医院分配表”（见附件4）的分配，负责所辖网络医院听力筛查工作的技术指导、人员培训、网络管理及质量控制等工作。同时负责所辖网络医院转诊的听力筛查结果异常患儿的听力检测、诊断、结果反馈及随访工作，为确诊患儿制订治疗方案并实施或提出可行的指导建议。 负责资料登记和保存，统计(tngj)归档并上报相关信息。 定期向转诊医院(yyun)反馈听

6、力诊断信息，向所在区妇幼保健机构报送网络医院听力障碍(zhng i)诊治信息。 4、各级妇幼保健院(所)：负责辖区内听力筛查技术的管理和指导，并负责辖区内听力筛查数据上报、效果评价。 5、听力筛查机构： 在开展孕期及围产期保健时须对孕产妇进行新生儿听力筛查相关知识的宣教,遵循知情同意原则，尊重监护人个人意愿开展听力筛查工作。 建立各种筛查规章制度，遵守技术操作常规。 对进入听力筛查程序者，应当向其监护人出具筛查报告单并解释筛查结果，负责初筛未通过婴儿的复筛、转诊及追访。 做好新生儿听力筛查基本信息登记表的登记(见附件5)，按方案要求进行信息资料的统计上报。 按照(nzho)有关工作流程，将复筛

7、未通过婴儿及初筛未通过的新生儿重症监护病房（NICU）婴儿转诊至听力障碍(zhng i)诊治分中心进一步确诊(quzhn)及治疗。 三、设置要求 (一）市听力障碍诊治分中心及听力筛查机构：听力筛查诊治分中心和听力筛查机构按新生儿听力筛查技术规范中诊治和筛查机构要求，配备人员、业务用房和听力筛查、诊断设备。 （二）市听力障碍诊治分中心及听力筛查机构内需建立本机构的新生儿听力筛查管理组织，必须按照卫生部新生儿疾病筛查管理办法（见附件6）的管理制度、筛查诊治流程及转、接诊制度，规范开展听力筛查工作。 （三）所有听力筛查机构必须在佛山市卫生局、区人卫药监局备案登记（备案要求见附件7），同时将备案资料抄

8、送相应的听力障碍诊治分中心。 四、工作流程 （一）健康宣教助产机构须对所有产检的孕妇进行听力筛查的健康教育，并建议孕妇在新生儿出生后进行听力筛查。（二）知情告知 产妇分娩后由产科医护人员与其签署(qinsh)新生儿疾病筛查知情(zh qng)同意书（见附件8）后，征得其同意(tngy)后医生填写“新生儿及婴幼儿听力筛查申请单”（见附件9）进行新生儿听力筛查。（三）听力筛查 1.初筛：正常出生新生儿实行两阶段筛查：新生儿出生后48小时至出院前由接生医院的听力检测医务人员通过听力检测仪器“筛查型耳声发射仪 (OAE)、自动听性脑干反应仪(AABR）或听性脑干反应仪（ABR）”完成初筛。新生儿重症监

9、护病房（NICU）婴儿出院前进行自动听性脑干反应（AABR）或听性脑干反应（ABR）筛查，初筛未通过婴儿直接转诊至市听力障碍诊治分中心。建议所有助产机构在家长知情同意前提下开展聋病易感基因检测。标本无须另行采集，使用原新生儿遗传代谢性疾病筛查血片进行检测。2.复筛：初筛未通过婴儿或初筛漏筛婴儿，应于42天内应用OAE、AABR或ABR进行双耳复筛，复筛仍未通过者在出生3个月龄内转诊至相应的听力障碍诊治分中心接受进一步诊断。听力筛查机构要指定专人负责对需复筛婴儿的追访及复筛未通过婴儿的转诊；医护人员完成听力筛查初筛及/或复筛后填写“新生儿及婴幼儿听力筛查报告单”（见附件10），告知家长筛查结果、

10、复查时间及转诊事项，报告单纳入病历保存。佛山市妇幼保健院要将聋病易感基因检测阳性结果反馈给家长及婴儿出生医院(yyun)，并告知家长携婴儿到佛山市妇幼保健院进行遗传咨询及进一步检查。3.转接诊：复筛仍未通过者及初筛未通过的新生儿重症监护病房（NICU）婴儿由各听力(tngl)筛查机构填写“佛山市听力(tngl)诊断转诊单”（见附件11），将转诊单交由监护人带婴儿到相应听力障碍诊治分中心接受进一步听力诊断。在尚不具备条件开展新生儿听力筛查的医疗机构，应当告知新生儿监护人在3个月龄内将新生儿转诊到有条件的筛查机构或协议联合开展听力筛查的医疗机构完成听力筛查。听力筛查机构的联系人在本机构需转诊的婴儿

11、转出后，定期与相应听力障碍诊治分中心的联系人进行沟通，同时将“听力筛查复筛未通过婴儿及NICU初筛未通过婴儿转诊登记表”（见附件12）上报至相应听力障碍诊治分中心。听力障碍诊治分中心联系人接诊到所辖网络医院转诊的婴儿后，将转诊单留底并将婴儿相关资料进行登记，交给听力诊断医生。(四)听力障碍诊断 1. 听力障碍诊治分中心负责所辖网络医院转诊婴儿，应按照新生儿听力筛查技术规范的要求进行听力障碍诊断。2.未排除遗传因素者须行聋病易感基因检测及家系调查。3.为每个进行听力诊断的儿童建立专科(zhun k)病历，针对听力诊断、评估、随访(su fn)填写“听力诊断(zhndun)个案登记表”（见附件13

12、），纳入专科病历存档。4.由听力障碍诊治分中心的联系人将“听力诊断结果反馈表”（见附件14）定期反馈给所辖网络医院。 （五）干预 对确诊为永久性听力障碍的患儿应当在出生后6个月内进行相应的临床医学和听力学干预。 1.针对病因对可以纠正的听觉障碍患儿进行相应的药物、手术治疗。 2.听力补偿或重建：对有适应症者，由听力学诊断医师指引佛山市户籍听力障碍儿童的家长或监护人，到户籍所在地的村（居）委领取佛山市残疾人康复救助申请表，申请配备助听器及接受聋儿言语康复训练服务。助听器验配：对永久性感音神经性听觉障碍患儿，应首选佩戴助听器，一般可疑者在6月龄开始验配并定期进行调试及评估，以达到助听器效果的优化。

13、人工耳蜗植入：对双侧重度或极重度感音神经性听觉障碍患儿，应用助听器效果甚微或无明显效果，要进行人工耳蜗术前评估，考虑进行人工耳蜗植入。3.听觉-言语训练与康复指导助听器验配和人工(rngng)耳蜗植入后，在市、区残联进行专业的听觉及言语康复训练，定期(dngq)复查并调试助听器效果(xiogu)。指导听力障碍儿童的家长或监护人，到专业的康复服务机构接受家庭康复指导服务。（六）随访1.各听力筛查机构负责初筛未通过者的随访和复筛。复筛仍未通过者要及时转诊至诊治分中心。具有听力损失高危因素的新生儿，即使通过听力筛查仍应定期复查，在3年内每年至少随访1次，随访过程中怀疑有听力损失时，应及时转介到听力障

14、碍诊治机构就诊，转诊率应100%。2. 市听力障碍诊治分中心负责进行听力诊断儿童的追访，对确诊为听力障碍的患儿每半年至少复诊1次。3.区级妇幼保健院将新生儿听力筛查工作纳入妇幼保健工作常规；协调听力复筛未通过儿童的随访工作，并做好信息资料的汇总上报，指导辖区内听力筛查机构做好儿童的听力监测及保健。五、信息管理 （一）听力筛查机构、听力障碍诊治分中心对本机构进行听力初筛、复筛、诊断、干预治疗、随访的所有新生儿和婴儿应按照要求登记相关信息。 （二）听力筛查机构、听力障碍诊治机构须建立信息管理制度，指定专人负责信息资料的管理工作，妥善保管信息资料（信息资料包括：知情同意书、各种筛查或诊断报告、各种工

15、作报表），并按本方案的要求及时上报各种工作报表。（三）听力(tngl)筛查与诊断信息上报(shng bo)：1.听力(tngl)筛查机构联系人将“听力筛查阳性病例转诊登记表”每2周上报至听力障碍诊治中心。2.听力障碍诊治分中心为听力诊断的儿童建立的专科病历，按病历保存期限保存。3.各听力筛查机构（含诊治分中心）每季度的第一个月15日前将上一季度佛山市听力筛查工作季报表(见附件15) 分别上报至辖区妇幼保健院保健科及所属听力障碍诊治分中心。4.听力障碍诊治机构每季度的第一个月20日前将上一季度“佛山市听力障碍诊治工作季报表” (见附件16) 上报至辖区妇幼保健院（所），同时汇总分析网络医院听力筛

16、查工作开展情况。5.区妇幼保健院（所）汇总辖区内听力筛查机构的“佛山市听力筛查工作季报表”及“佛山市听力障碍诊治工作季报表”于每季度第1个月25日前上报至佛山市妇幼保健院保健部；同时分析及掌握辖区听力筛查与听力诊断工作情况。6、佛山市妇幼保健院汇总全市佛山市听力筛查工作季报表、佛山市听力诊断工作季报表，了解及掌握全市听力筛查与听力诊断工作情况，并按有关程序上报卫生行政部门及省妇幼保健院。六、质量控制 卫生行政部门根据工作目标及新生儿听力筛查技术规范，按照佛山市新生儿听力筛查质量控制评估方案(fng n)（试行）(见附件17) 和佛山市新生儿听力筛查与诊治网络管理流程图（见附件18），定期对筛查

17、机构、听力障碍诊治机构进行监督检查及质量控制，发现问题及时指导采取改进措施。七、本管理办法(bnf)自发文之日起执行。 附件(fjin)：1.佛山市新生儿听力筛查管理中心名单2.卫生部2010年新生儿听力筛查技术规范3.听力障碍诊治分中心、听力筛查机构工作负责人及联系人名单4.佛山市听力筛查分中心网络医院分配表5.新生儿听力筛查基本信息登记表6.卫生部2009年新生儿疾病筛查管理办法7.佛山市开展听力筛查技术服务备案要求及备案申请表8.佛山市新生儿疾病筛查知情同意书9.新生儿及婴幼儿听力筛查申请单10.新生儿及婴幼儿听力筛查报告单11.佛山市听力诊断转诊单12.听力筛查复筛未通过婴儿及NICU

18、初筛未通过婴儿转诊登记表13.听力诊断个案登记表14.听力诊断结果反馈表15.佛山市新生儿听力筛查工作季报表16.佛山市听力障碍诊治工作(gngzu)季报表17.佛山市新生儿听力(tngl)筛查质量控制评估方案（试行）18.佛山市新生儿听力(tngl)筛查与诊治网络管理流程图附件1 佛山市听力筛查与诊断工作领导小组组 长：田 园佛山市卫生局副组长：张凤兰佛山市卫生局郭晓玲佛山市妇幼保健院成 员：高平明佛山市妇幼保健院虞幼军佛山市第一人民医院梁 颖佛山市妇幼保健院张 章佛山市妇幼保健院佛山市听力筛查与诊断工作技术指导小组组 长： 郭晓玲副组长： 高平明、梁 颖、 张 章 听力筛查、诊断专家小组：

19、虞幼军佛山市第一人民医院李振安佛山市妇幼保健院余凤慈佛山市妇幼保健院赵远新佛山市第一人民医院刘 振佛山市第一人民医院听力筛查管理专家小组：张 章佛山市妇幼保健院梁 颖佛山市妇幼保健院马丽明 佛山市妇幼保健院 吴雪丽 佛山市妇幼保健院 佛山市听力筛查与诊断工作(gngzu)管理办公室办公室主任：郭晓玲成员：高平明、梁颖、张章、 李振安、吴雪丽附件(fjin)22010年卫生部新生儿听力(tngl)筛查技术规范新生儿听力筛查是早期发现新生儿听力障碍，开展早期诊断和早期干预的有效措施，是减少听力障碍对语言发育和其他神经精神发育的影响，促进儿童健康发展的有力保障。一、基本要求（一）机构设置 省、自治区

20、、直辖市人民政府卫生行政部门根据本行政区域规划的实际情况，开展新生儿听力筛查和诊断治疗工作，指定新生儿听力筛查中心或具有能力的医疗机构承担听力障碍诊治工作。1、筛查机构应当设在有产科或儿科诊疗科目的医疗机构中，配有专职人员及相应设备和设施，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门组织考核后指定。2、诊治机构应当设在具有较强耳鼻咽喉科学和听力学技术水平的医疗机构中，至少配备1名新生儿听力障碍诊治高级技术职称医师和2名听力检测人员，并配置相应的设备和设施，由省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门组织考核后指定。（二）人员(rnyun)要求1、筛查人员(rnyun)。（1）具有与医学(yxu)相关的

21、中专以上学历。（2）接受过省级以上卫生行政部门组织的新生儿听力筛查相关知识和技能培训并取得技术合格证书。2、诊治人员。（1）从事听力障碍诊治的人员必须取得执业医师资格，并具有中级以上耳鼻咽喉科临床专业技术职称。（2）从事听力检测的人员应当具有与医学相关的中专以上学历，通过省级以上卫生行政部门组织的相关技术和技能培训并取得技术合格证书。3、文案人员。熟练掌握计算机操作技术且有档案管理工作经验的人员。（三）房屋与设备要求。1、房屋。筛查机构：设置1间通风良好、环境噪声45 dB（A）的专用房间，并配备诊察床。诊治机构：至少设置2间隔声室（含屏蔽室1间），符合国家标准（GB/T16403、GB/T1

22、6296），设置诊室和综合用房各1间。2、设备。（1）筛查机构设 备用 途筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干反应仪/听性脑干反应仪新生儿听力筛查计算机并接驳网络数据录入、上传及分析（2）诊治(zhnzh)机构设 备用 途诊断型听觉诱发电位仪评估听力损失的程度、性质及听力康复效果诊断型耳声发射仪诊断型声导抗仪（含226Hz 和1000Hz探测音）诊断型听力计，声场测试系统（用于行为观察测听、视觉强化测听、游戏测听和言语测听）计算机并接驳网络数据管理(保留结果原始数据)二、机构(jgu)职责（一）筛查机构(jgu)1、严格按照卫生部新生儿疾病筛查管理办法相关条款执行。2、建立各种筛查规章制度，遵守

23、技术操作常规。3、做好筛查前的宣传教育，遵循知情同意原则，尊重监护人个人意愿选择。4、对进入筛查程序者，应当向其监护人出具筛查报告单并解释筛查结果，负责复筛、转诊及追访。5、进行新生儿听力筛查基本信息登记、统计、上报。（二）诊治机构1.严格按照卫生部新生儿疾病筛查管理办法，认真做好新生儿听力障碍的诊断、治疗(zhlio)、追访及咨询等工作。2.建立各种诊断和治疗的规章制度(u zhn zh d)，遵守技术操作常规。3.接受转诊，负责对筛查未通过儿童(r tng)进行听力学和相应医学诊断，出具听力诊断报告单，告知监护人并解释诊断结果。4.为确诊患儿制订治疗方案并实施或提出可行的指导建议。5.资料

24、登记和保存，统计归档并上报相关信息。三、技术流程（一）筛查1、正常出生新生儿实行两阶段筛查：出生后48小时至出院前完成初筛，未通过者及漏筛者于42天内均应当进行双耳复筛。复筛仍未通过者应当在出生后3个月龄内转诊至省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构接受进一步诊断。2、新生儿重症监护病房（NICU）婴儿出院前进行自动听性脑干反应（AABR）筛查，未通过者直接转诊至听力障碍诊治机构。3、具有听力损失高危因素的新生儿，即使通过听力筛查仍应当在3年内每年至少随访1次，在随访过程中怀疑有听力损失时，应当及时到听力障碍诊治机构就诊。新生儿听力损失高危因素：（1）新生儿重症监护病房（NICU）住院超过5天

25、；（2）儿童期永久性听力障碍家族史；（3）巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫（弓形体）病等引起的宫内感染；（4）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等；（5）出生(chshng)体重低于1500克；（6）高胆红素血症达到换血(hun xu)要求；（7）病毒性或细菌性脑膜炎；（8）新生儿窒息(zhx)（Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分）；（9）早产儿呼吸窘迫综合征；（10）体外膜氧；（11）机械通气超过48小时；（12）母亲孕期曾使用过耳毒性药物或袢利尿剂、或滥用药物和酒精；（13）临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。4、在尚不具备条件开展新生儿听力筛查的医疗

26、机构，应当告知新生儿监护人在3个月龄内将新生儿转诊到有条件的筛查机构完成听力筛查。5、操作步骤。（1）清洁外耳道；（2）受检儿处于安静状态； （3）严格按技术操作要求，采用筛查型耳声发射仪或自动听性脑干反应仪进行测试。（二）诊断。1. 复筛未通过的新生儿应当在出生3个月内进行诊断。2筛查未通过的NICU患儿应当直接转诊到听力障碍诊治机构进行确诊和随访。3听力诊断应当根据测试结果进行交叉印证，确定听力障碍程度和性质。疑有其他缺陷或全身疾病患儿，指导其到相关科室就诊；疑有遗传因素致听力障碍，到具备条件医疗保健机构进行遗传学咨询。4诊断(zhndun)流程。（1）病史(bn sh)采集；（2）耳鼻咽

27、喉科检查(jinch)；（3）听力测试，应当包括电生理和行为听力测试内容，主要有：声导抗（含1000Hz探测音）、耳声发射（OAE）、听性脑干反应（ABR）和行为测听等基本测试。（4）辅助检查，必要时进行相关影像学和实验室辅助检查。（三）干预。对确诊为永久性听力障碍的患儿应当在出生后6个月内进行相应的临床医学和听力学干预。（四）随访。1、筛查机构负责初筛未通过者的随访和复筛。复筛仍未通过者要及时转诊至诊治机构。2、诊治机构应当负责可疑患儿的追访，对确诊为听力障碍的患儿每半年至少复诊1次。3、各地应当制定追踪随访工作要求和流程，并纳入妇幼保健工作常规。妇幼保健机构应当协助诊治机构共同完成对确诊患

28、儿的随访，并做好各项资料登记保存，指导社区卫生服务中心做好辖区内儿童的听力监测及保健。（五）康复。1、对使用人工听觉装置的儿童，应当进行专业的听觉及言语康复训练。定期复查并调试。2、指导听力障碍儿童的家长或监护人，到居民所在地有关部门和残联备案，以接受家庭康复指导服务。四、质量控制卫生行政部门组织制订考核评估方案，定期对筛查机构、听力障碍诊治机构进行监督检查，对新生儿听力筛查的各个环节进行质量控制(kngzh)，发现问题及时采取改进措施。新生儿听力筛查中心或经卫生行政部门指定承担听力障碍(zhng i)诊治工作的医疗机构要建立并维护新生儿听力筛查数据库，做好新生儿听力筛查的信息管理工作。新生儿

29、听力(tngl)筛查技术流程诊断（3月龄内）传授各年龄段相应的听性行为反应观察方法知识及发放科普宣教资料出院前OAE或AABR筛查（48-72h）定期跟踪追访（每年至少1次至3周岁）听性行为异常或怀疑有听力障碍未通过未通过同意筛查家长阅读宣传资料和签署知情同意书等确诊听力障碍OAE或AABR复筛（42天内）（42天内）不同意筛查通过无高危因素有高危因素有听损高危因素正常干预（6月龄内）定期追访（每半年至少1次至6周岁）听觉言语康复卫生部办公厅 2010年11月17日印发(ynf)附件(fjin)3 听力障碍诊治(zhnzh)分中心、听力筛查机构工作(gngzu)负责人及联系人名单单位名称项目分

30、工姓 名所在科室职称/职务联系电话负责人联系人附件(fjin)4听力障碍诊治(zhnzh)分中心网络医院分配表听力障碍诊治分中心分配管理的网络医院所在区网络医院名称佛山市妇幼保健院南海区区妇幼保健院 区人民医院、平洲医院、黄岐医院、里水医院、桂城医院、大沥医院、罗村医院、西樵医院、盐步医院 高明区区妇幼保健院、区人民医院、杨梅仁爱医院、更楼卫生院、合水医院、明城华立医院佛山市第一人民医院禅城区佛山市第二人民医院、禅城区中心医院、澜石医院、南庄医院、张槎医院、永安医院三水区区妇幼保健院、区人民医院、迳口医院、六和医院、大塘医院、芦苞医院、南边医院、乐平医院、范湖医院、白坭医院、河口医院、金本医院

31、、女子医院南海区区人民医院、盐步医院、 区经济开发区医院（松岗医院、官窑医院、小塘医院 ）丹灶医院、狮山华立医院、九江医院、沙头医院 、丹灶医院、狮山华立医院附件(fjin)5 新生儿听力(tngl)筛查基本信息登记表医院(yyun)名称：序号住院号婴儿姓名性别出生日期母亲姓名孕周高危因素现住址户籍地址联系电话第一次听力筛查结果评估日期建议复查日期第二次听力筛查结果评估日期耳聋基因转诊日期听力诊断结果干预措施追踪随访情况左耳右耳左耳右耳填报说明：一、高危因素(可多选)：1、无高危因素 21、新生儿轻度窒息 22、新生儿重度窒息 3、高胆红素血症 4、早产儿呼吸窘迫综合征 5、极低体重儿 6、颅

32、内出血 7、HIE 8、入住NICU 9、机械通气超过48小时 10 、TORCH 感染 11、双胎及以上 12、永久性听力障碍家族史 13、颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形 14、脑膜炎 15、母孕期使用过耳毒性药物、利尿剂及酒精 16、有与听力障碍有关的综合症或遗传病二、听力筛查结果填写数字表示：1、OAE检测未通过 2、AABR检测未通过 3、OAE检测通过 4、AABR检测通过三、干预措施：1、暂无需治疗 2、随诊 3、复查 （时间） 4、助听器 5、手术(shush) 6、听力语言康复训练 7、转诊（何医院 ）四、追踪(zhuzng)随访：按规定进行听力随访过程中发现听力异常情况时填

33、写。附件(fjin)6新生儿疾病(jbng)筛查管理办法（卫生部令第64号）新生儿疾病筛查管理办法已经2008年12月1日卫生部部务会议讨论通过，现予发布(fb)，自2009年6月1日起施行。 二九年二月十六日新生儿疾病筛查管理办法第一条为规范新生儿疾病筛查的管理，保证新生儿疾病筛查工作质量，依据中华人民共和国母婴保健法和中华人民共和国母婴保健法实施办法，制定本办法。第二条本办法所称新生儿疾病筛查是指在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病施行专项检查，提供早期诊断和治疗的母婴保健技术。第三条本办法规定的全国新生儿疾病筛查病种包括先天性甲状腺功能减低症、苯丙酮尿症等新生儿遗传代谢病和

34、听力障碍。卫生部根据需要对全国新生儿疾病筛查病种进行调整。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门可以根据本行政区域的医疗资源、群众需求、疾病发生率等实际情况，增加本行政区域内新生儿疾病筛查病种，并报卫生部备案。第四条新生儿遗传代谢病筛查程序包括血片采集、送检、实验室检测、阳性(yngxng)病例确诊和治疗。新生儿听力(tngl)筛查程序包括初筛、复筛、阳性病例确诊和治疗。第五条新生儿疾病筛查是提高出生人口素质，减少(jinsho)出生缺陷的预防措施之一。各级各类医疗机构和医务人员应当在工作中开展新生儿疾病筛查的宣传教育工作。第六条卫生部负责全国新生儿疾病筛查的监督管理工作，根据医疗需求、技术发

35、展状况、组织与管理的需要等实际情况制定全国新生儿疾病筛查工作规划和技术规范。省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门负责本行政区域新生儿疾病筛查的监督管理工作，建立新生儿疾病筛查管理网络，组织医疗机构开展新生儿疾病筛查工作。第七条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当根据本行政区域的实际情况，制定本地区新生儿遗传代谢病筛查中心和新生儿听力筛查中心（以下简称新生儿疾病筛查中心）设置规划，指定具备能力的医疗机构为本行政区域新生儿疾病筛查中心。新生儿疾病筛查中心应当开展以下工作：（一）开展新生儿遗传代谢疾病筛查的实验室检测、阳性病例确诊和治疗或者听力筛查阳性病例确诊、治疗；（二）掌握本地区新生儿疾

36、病筛查、诊断、治疗、转诊情况；（三）负责本地区新生儿疾病筛查人员培训、技术指导、质量管理和相关的健康宣传教育；（四）承担本地区新生儿疾病(jbng)筛查有关信息的收集、统计、分析、上报和反馈工作。开展新生儿疾病筛查的医疗机构应当及时提供病例信息，协助(xizh)新生儿疾病筛查中心做好前款工作。第八条诊疗科目中设有产科或者儿科的医疗机构，应当按照新生儿疾病筛查技术规范的要求，开展新生儿遗传代谢病血片采集及送检(sn jin)、新生儿听力初筛及复筛工作。不具备开展新生儿疾病筛查血片采集、新生儿听力初筛和复筛服务条件的医疗机构，应当告知新生儿监护人到有条件的医疗机构进行新生儿疾病筛查血片采集及听力筛

37、查。第九条新生儿遗传代谢病筛查实验室设在新生儿疾病筛查中心，并应当具备下列条件：（一）具有与所开展工作相适应的卫生专业技术人员，具有与所开展工作相适应的技术和设备；（二）符合医疗机构临床实验室管理办法的规定；（三）符合新生儿疾病筛查技术规范的要求。第十条新生儿遗传代谢病筛查中心发现新生儿遗传代谢病阳性病例时，应当及时通知新生儿监护人进行确诊。开展新生儿听力初筛、复筛的医疗机构发现新生儿疑似听力障碍的，应当及时通知新生儿监护人到新生儿听力筛查中心进行听力确诊。第十一条新生儿疾病筛查遵循自愿和知情选择的原则。医疗机构在实施新生儿疾病筛查前，应当将新生儿疾病筛查的项目、条件、方式、灵敏度和费用等情况

38、如实告知新生儿的监护人，并取得签字同意。第十二条从事新生儿疾病(jbng)筛查的医疗机构和人员，应当严格执行新生儿疾病筛查技术规范，保证筛查质量。医疗机构发现新生儿患有遗传代谢病和听力障碍的，应当及时告知(o zh)其监护人，并提出治疗和随诊建议。第十三条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门根据本行政区域的具体情况，协调有关部门，采取措施，为患有遗传代谢病和听力障碍的新生儿提供治疗方面的便利(binl)条件。有条件的医疗机构应当开展新生儿遗传代谢病的治疗工作。第十四条卫生部组织专家定期对新生儿疾病筛查中心进行抽查评估。经评估不合格的，省级人民政府卫生行政部门应当及时撤销其资格。新生儿遗传代谢

39、病筛查实验室应当接受卫生部临床检验中心的质量监测和检查。第十五条县级以上地方人民政府卫生行政部门应当对本行政区域内开展新生儿疾病筛查工作的医疗机构进行监督检查。第十六条医疗机构未经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门指定擅自开展新生儿遗传代谢病筛查实验室检测的，按照医疗机构管理条例第四十七条的规定予以处罚。第十七条开展新生儿疾病筛查的医疗机构违反本办法(bnf)规定，有下列行为之一的，由县级以上地方人民政府卫生行政部门责令改正，通报批评，给予警告：（一）违反(wifn)新生儿疾病筛查技术规范的；（二）未履行告知(o zh)程序擅自进行新生儿疾病筛查的；（三）未按规定进行实验室质量监测、检查的

40、；（四）违反本办法其他规定的。第十八条省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门可以依据本办法和当地实际制定实施细则。第十九条本办法公布后6个月内，省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门应当组织专家对开展新生儿疾病筛查的医疗机构进行评估考核，指定新生儿疾病筛查中心。第二十条本办法自2009年6月1日起施行。附件7 佛山市开展听力筛查技术服务备案要求及备案申请表已开展或欲开展听力筛查技术服务的医疗保健机构均需按本要求进行备案。一、备案(bi n)时限1、已开展听力筛查技术服务的医疗保健机构应在 2014年3月10日前完成申报(shnbo)备案。2、欲开展听力筛查技术服务(fw)的医疗保健机构可在开展

41、听力筛查技术服务的一个月前递交备案资料。二、流程所有听力筛查机构须在佛山市卫生局、区人卫药局备案，同时将备案资料抄送相应的听力诊断管理分中心。 三、备案资料（1）医疗机构执业许可证（妇产科诊疗科目）及或（耳鼻喉科诊疗科目）、母婴保健技术服务执业许可证（助产技术项目）副本及复印件； （2）佛山市医疗保健机构开展听力筛查技术服务登记表（见下文）；（3）开展听力筛查技术服务可行性报告，报告的内容应包括以下内容：医疗保健机构的基本情况；拟开展听力筛查技术项目名称（OAE或AABR）、服务人群范围、预计年服务数量等；听力筛查管理模式，包括组织结构、科室设置、运作机制、质量控制等；现有技术力量、特长、水平

42、；发展前景分析，包括听力筛查技术服务的社会需求分析（包括所在医院近五年出生人数、出生缺陷发生情况等）、社会和经济效益分析等。（4）开展听力筛查技术服务的人员配备、设备配置、业务用房和技术条件；（5）开展听力筛查技术服务(fw)的规章制度；（6）医院(yyun)医学伦理委员会人员名单。（7）签署并提交与听力(tngl)诊治分中心签订的工作协议，接受其技术指导和质量监控。（8）不能自行完成听力筛查的机构需同时提供与市内听力诊治分中心、能自行完成测试的听力筛查机构签订的工作协议，协议包括婴儿转介的形式、转介时限等。四、监督与管理各级卫生行政部门不定期组织对备案筛查机构进行抽查，抽查合格的可继续开展听

43、力筛查工作，抽查不合格的将根据情节轻重限期整改或撤销资格。佛山市医疗保健机构(jgu)开展听力(tngl)筛查技术服务备案登记表机 构 名 称 （章）医疗机构代码(di m) 法定代表人 登 记 日 期 佛山市卫生局填 表 说 明此表为医疗保健机构向登记机关申请开展听力(tngl)筛查备案专用，备案资料一式(y sh)叁份统一交区人卫药局，区审核后一份留底，一份交市卫生局，一份交相应的听力障碍(zhng i)诊治分中心。一、表（一）的填写1机构名称、医疗机构代码：指经佛山市卫生局核准的医疗保健机构全称。2 所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填写一个。4隶属关系：在后面的括号中填

44、写应选项目的号码，所选项目根据设置单位确定，只能填写一个。5主管单位名称：指医疗保健机构的设置单位或系统内卫生主管部门的名称。6服务对象：在后面括号中填写所选项目的号码，只填写一项。7法定代表人（主要负责人）：医疗机构拥有法人地位者，只填写其法定代表人的情况，若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人的情况及本医疗机构的主要负责人情况。8服务方式：在选择项目的中划。二、表（二）、（三）、（四）：根据本单位的实际现状填写。（一）医疗保健机构(jgu)简况机构名称机构评审批准等级医疗机构代码 所有制形式 （1）全民 （2）集体 （3）私人 （4）中外合资合作（5）股份制 （6）股份合作

45、制 （7）其他 （ ）隶属 （1）中央属 （2）市属（3）区县属（4）乡镇属（5）村属（6）部委办局属关系 （7）部队属（8）高校属（9）厂矿企业属（10）其他（ ）主管单位名称：服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会、境外人员 （ ）机构地址：电话：传真：邮政编码 法定代表人姓名： 性别 男女主要负责人姓名： 性别 男女 出生年月： 专业出生年月： 专业：职务： 职称：职务： 职称：最高学历：最高学历：服务方式 门诊 住院 社区母婴保健 家庭病床 巡视 其他总床位数 其中产科 张、儿科 张、 新生儿科 张备注（二）本次(bn c)申请项目拟申请听力筛查项目：1、耳声发射

46、 2、快速脑干诱发电位 检查地点：本机构 协议单位 协议单位名称若在协议单位进行筛查，请附签订的工作协议书。（三）机构(jgu)设置情况科室是否设置房间数（个）业务用房面积（m2）病房床位数用途是否专用兼用听力筛查室-医学伦理委员会-遗传咨询门诊-耳鼻喉科-妇产科儿科新生儿科-资料档案室-其他-（四）开展听力筛查技术服务的医疗保健机构(jgu)专业技术人员情况科室姓名性别年龄文化程度职称职务何年何月何医学院毕业从事专业何年何月专业培训专业年月-年月（五）医院申请、主管部门审批(shnp)意见拟申请开展听力筛查技术项目我单位申请开展新生儿听力筛查工作，按照卫生部新生儿听力筛查管理技术规范和佛山市

47、新生儿听力筛查管理办法开展工作。 医院负责人签名 医院盖章 年 月 日审批开展听力筛查技术项目经审核，你单位符合听力筛查开展条件，同意开展新生儿听力筛查工作。 区人卫药监局盖章 年 月 日PAGE 11PAGE 55附件(fjin)8佛山市新生儿疾病(jbng)筛查知情同意书母亲姓名 新生儿性别(xngbi) 出生日期 住院号新生儿疾病筛查（包括遗传代谢病和听力筛查）是根据中华人民共和国母婴保健法实施办法、卫生部新生儿疾病筛查管理办法在新生儿期对严重危害新生儿健康的先天性、遗传性疾病实施的专项检查，通过筛查早期发现潜在的遗传代谢疾病和听力障碍，以便早期干预和及时治疗，对减少和预防先天性残疾的发

48、生具有重要的意义。现将有关筛查事宜告知如下：1、新生儿听力筛查目前主要采用耳声发射（OAE）、自动听性脑干反应（AABR）和听性脑干反应（ABR）等技术。这些技术都是客观、敏感和无创伤的方法。筛查结果分为通过和不通过两种，筛查结果不通过者，应当在42天内到筛查机构进行复筛，未通过复筛的婴儿需在3个月龄内到省级卫生行政部门指定的听力障碍诊治机构进一步确诊。2、新生儿聋病易感基因筛查：可以在听力筛查的基础上明显提高聋病检出率，发现潜在的、迟发性耳聋高危人员，以便早期进行医学干预及行为指导。3、新生儿遗传代谢性疾病筛查：可以早期发现该类疾病，以便早诊断、早治疗，从而避免宝宝因脑、肝、肾等脏器损害导致

49、的智力和体格发育障碍，甚至死亡。尽管以上筛查技术是目前早期诊断上述疾病公认有效的方法，但任何筛查技术都具有一定的假阳性及假阴性，需要进行复查和随访进一步确定。知情选择我已经充分了解了上述检查的性质、合理的预期目的、风险性和必要性，对其中的疑问已经得到医生的解答。我同意接受：新生儿听力筛查 新生儿聋病易感基因筛查 新生儿遗传代谢性疾病筛查监护人签名 年 月 日我已被告知不做有关新生儿疾病筛查的不良后果，我不同意接受：新生儿听力筛查 新生儿聋病易感基因筛查 新生儿遗传代谢性疾病筛查监护人签名： 与孩子关系： 年 月 日 医务人员签名： 年 月 日附件(fjin)9 佛山市 医院(yyun)新生儿及

50、婴幼儿听力(tngl)筛查申请单姓名 性别 出生日期 科别 床号 住院号 筛查号 佛山市本地户籍 佛山市外广东省内户籍 广东省外户籍 一般情况； 胎龄_ 顺产 剖宫产 胎吸 产钳高危因素：(可多选)：无 新生儿轻度窒息 新生儿重度窒息 高胆红素血症 早产儿呼吸窘迫综合征 极低体重儿 颅内出血 HIE 入住NICU 脑膜炎机械通气超过48小时 TORCH 感染 双胎及以上 永久性听力障碍家族史 颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形 母孕期使用过耳毒性药物、利尿剂及酒精 有与听力障碍有关的综合症或遗传病其他疾病诊断：筛查项目：快速脑干诱发电位（AABR） 脑干诱发电位（ABR） 耳声发射（OAE）申请

51、医师： 申请日期告知：若您提前出院后或因节假日等情况造成您的宝宝未能在住院期间接受听力筛查，本院将安排您在宝宝出生42内天回院补筛。为顺利完成测试，请在婴儿安睡状态下进行测试。筛查时间：附件(fjin)10佛山市 医院(yyun)新生儿及婴幼儿听力筛查报告单姓名(xngmng) 性别 出生日期 科别 床号 住院号 筛查号 筛查种类 ：（初筛 复筛 ） 筛查方法筛查结果第一联医院留存OAEAABRABR右耳(right)Pass(通过) refer（未通过）左耳(left)Pass(通过) refer（未通过）结论 通过筛查 42天内回医院进行听力复筛 转诊听力障碍诊治中心建议：您带孩子在42天

52、内回院复筛 转诊听力诊断中心进行听力诊断筛查人员： 筛查日期： 年 月 日家长（监护人）签名： 日期： 年 月 日佛山市 医院新生儿及婴幼儿听力筛查报告单姓名 性别 出生日期 科别 床号 住院号 筛查号 筛查种类 ：（初筛 复筛 ） 筛查方法筛查结果第二联监护人存OAEAABRABR右耳(right)Pass(通过) refer（未通过）左耳(left)Pass(通过) refer（未通过）结论 通过筛查 42天内回医院进行听力复筛 转诊听力障碍诊治中心 Pass(通过) 表示您的婴儿通过OAE/AABR测试。由于仅仅是筛查，因此建议家长您在孩子三岁前注意观察其听力和语言发育情况，发现异常时请

53、及时回院进行听力学检查。 Refer（未通过） 表示您的婴儿未通过OAE/AABR测试。这可能由于：（1）测试时环境噪声水平过高或小儿自身噪声、活动；（2）外耳道存留胎脂、羊水或中耳因素等影响；（3）小儿听觉通路发育尚未完善。（4）听功能可能发育异常。需按照医师要求复查或转诊。建议(jiny)：您带孩子(hi zi)在42天内回院复筛 转诊听力诊断中心(zhngxn)进行听力诊断筛查人员： 筛查日期： 年 月 日家长（监护人）签名： 日期： 年 月 日附件11 佛山市听力诊断转诊单 存 根转出医院：_婴儿姓名_年龄_月_天，胎龄_周高危因素：窒息 高胆 早产 低体重 机械通气 TORCH感染

54、父母亲吸烟其他：_ 听力筛查结果：初筛 左耳不通过 右耳不通过 复筛_左耳不通过 右耳不通过 医生签名：_ 年 月 日家长意见：已知孩子存在听力障碍高风险，需进一步检查， _（同意）、_（不同意）转诊进行听力诊断。家长签名：_与婴儿关系：_家长电话（手机）：_ 家庭住址：年 年 月 日 佛山市听力诊断转诊单 转出医院：_ 婴儿姓名_年龄_月_天 胎龄_ 周高危因素： 窒息 高胆 早产 低体重TORCH感染 机械通气 父母亲吸烟其他：_ 初筛：筛查方法：耳声发射 脑干诱发电位 筛查结果： 左耳不通过 右耳不通过 复筛：筛查方法：耳声发射 脑干诱发电位筛查结果：_左耳不通过 右耳不通过 建议转入

55、佛山市妇幼保健院听力诊治分中心联系人 联系电话： 佛山市第一人民医院听力诊治分中心联系人 联系电话： 医师签名：_转诊时间： 年 月 日 附件(fjin)12 听力筛查复筛未通过婴儿(yng r)及NICU初筛未通过婴儿转诊登记表医院(yyun)名称序号婴儿姓名性别出生日期母亲姓名高危因素现住址户籍地址联系电话第一次听力筛查结果评估日期建议复查日期第二次听力筛查结果评估日期转诊日期备注左耳右耳左耳右耳填报人： 填报时间： 年 月 日填报说明：一、高危因素(可多选)：1、无高危因素 21、新生儿轻度窒息 22、新生儿重度窒息 3、高胆红素血症 4、早产儿呼吸窘迫综合征 5、极低体重儿 6、颅内出

56、血 7、HIE 8、入住NICU 9、机械通气超过48小时 10 、TORCH 感染 11、双胎及以上 12、永久性听力障碍家族史 13、颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形 14、脑膜炎 15、母孕期使用过耳毒性药物、利尿剂及酒精 16、有与听力障碍有关的综合症或遗传病二、听力筛查结果(ji gu)填写数字表示：1、以OAE检测(jin c)未通过， 2、以AABR检测未通过， 3、以OAE检测通过 4、以AABR检测通过 三、由听力筛查医院联系人于每2周的上报至所属(sush)听力障碍诊治中心。附件(fjin)13 听力诊断(zhndun)个案登记表 姓名： 性别(xngbi) 年龄：岁 月

57、天 出生日期： 年 月 日门诊号： 母亲姓名： 年龄 岁 家长联系电话：家庭现住址：户口地址：胎次 孕周： 周 单胎 双胎 双胎以上 顺产 难产：剖宫产 产钳 胎吸（一）高危因素： 耳 聋 高 危 因 素1、遗传发育因素（1）永久性听力障碍家族史，具体：（2）颅面形态畸形，包括耳廓和耳道畸形等，具体：（3）临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。（4）其他：2、母亲孕期疾病（1）巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体病等引起的宫内感染；（2）母亲孕期曾使用过耳毒性药物、拌利尿剂、或滥用药物和酒精；时间：（3）母孕期疾病诊断：3、围产期疾病（1）新生儿重症监护病房（NICU）住院

58、超过5天；（2）出生体重低于1500克；（3）高胆红素血症达到换血要求；（4）早产儿呼吸窘迫综合征；（5）体外膜氧；（6）新生儿窒息（Apgar评分 1分钟 0-4分钟或5分钟0-6分钟）；（7）机械通气超过48小时；4、部分传染病1.脑膜炎2.麻疹3.病毒性脑炎4.腮腺炎5、婴幼儿中耳炎无 有 时间：6、过度噪声暴露无 有 时间：（孕周 ）7、婴幼儿耳毒药无 有 时间： 名称：8、外伤及其他无 有 时间： （二） 听力(tngl)筛查情况：1 初筛左耳右耳DPOAE pass refer pass referABR(AABR) pass refer pass refer2 复筛（42天2月）

59、左耳右耳DPOAE pass refer pass referABR(AABR) pass refer pass refer耳内镜情况（三）听力学评估1一 检查(jinch)年龄: 岁 月 天左耳右耳DPOAE ABR（click声，气导）ABR（click声，骨导）耳内镜情况鼓室图(1000Hz)镫骨肌声反射(1000Hz)左耳（Hz）右耳（Hz）25050010002000400080002505001000200040008000多频稳态行为测听初步(chb)诊断：左耳： 右耳：是否建议听力学干预及手段：建议下次复诊时间：医师(ysh)： 年 月 日（四）听力学(l xu)评估2一 检查

60、年龄: 岁 月 天左耳右耳DPOAE ABR（click声，气导）ABR（click声，骨导）耳内镜情况鼓室图(1000Hz)镫骨肌声反射(1000Hz)中耳CT中耳及内耳MR左耳（Hz）右耳（Hz）25050010002000400080002505001000200040008000多频稳态行为测听短音ABR初步(chb)诊断：左耳： 右耳：是否建议听力学干预及手段：建议下次复诊时间医师签名： 年 月 日附件(fjin)14 听力诊断(zhndun)结果反馈表听力障碍(zhng i)诊断中心：_ 反馈日期： 年 月 日转诊医院患儿姓名母亲姓名联系电话目前住址听力诊断项目听力诊断结果干预措施