肺栓塞病例(共5页)

1、ID :00094155052013-05-16 16:53患者(hunzh)李学君，女，59岁5月，因“晕厥(ynju)10小时”入院。其主要病史(bn sh)特点如下： 1、中年女性； 2、起病急，病程短； 3、入院前10小时，患者于起床小便时感头昏、心累、心悸、乏力不适，无视物旋转，无恶心呕吐，继之出现晕倒在地，倒地时情况不详，家属发现时未见抽搐，无口吐白沫，伴小便失禁，约数分钟（具体不详）后神志恢复，感心累、乏力，大汗，心慌不适，头昏，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无黑便，遂到当地医院检查，具体不详，建议患者转院，故急诊到我院，于急诊科就诊时，患者于家属背上再次出现晕厥，伴口吐少许白沫，

2、小便失禁，鼾声呼吸，无抽搐，持续数分钟后缓解，清醒后感心累、心跳不适，乏力、头昏，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，急诊行头颅CT检查：未见确切异常，后再次在急诊科于病床上出现晕厥，无抽搐，无二便失禁，无口吐白沫，无腹泻及黑便，约数分钟后缓解，仍感心累、乏力、头昏不适，无视物旋转，急诊科以“晕厥”收入我科。 自患病来，患者精神差，小便失禁，大便未解。 患者既往有高血压病4年，最高大190/？mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片 10mg qd-bid”控制血压，控制情况不详。3年前开始出现心悸不适，无明显胸痛，持续约10+分钟，伴黑朦，无晕厥，于当地医院检查诊断考虑“冠心病”，长期口服“丹参片、心达康

3、”等治疗，近1月来出现活动后心累气短，间断双下肢水肿。 4、一般情况良好，否认肝炎、结核或其他传染病史，否认过敏史，否认手术史。自行录入吸烟史。 5、查体：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触及。，脾脏肋下未触及。，双肾未触及。双下肢无水肿。 6、辅助检查：2013-05-16急诊科胸部及头颅CT平扫

4、提示：双肺散在少许斑片影条索影，为感染可能，以左肺上叶为著；双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结节影，部分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？请随访。心包少量积液，心脏稍增大，肺动脉主干增粗。目前双侧脑实质未见确切异常密度影，各脑室形态未见确切异常，中线结构居中，颅骨骨质未见确切异常，请结合临床。肌钙蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚体 6.82 mg/l FEU ，钾 4.14 mmol/L。入科后心电图提示：窦性心律，室性早搏，ST-T改变。 综上初步诊断：1.晕厥待查？2.高血压病3级 极高危 心脏长大 窦性心律 心功III级，3、冠心病 心肌梗塞？诊疗计划(jhu)：1、向患者及家

5、属交待病情及注意事项。2、向上级医生汇报患者病情。3、完善心脏彩超、动态心电图、心肌标志物等检查。4、给予吸氧、心电监护等对症支持治疗。5、密切观察病情变化，根据病情及时处理。方元2013-05-16患者于22：01时准备小便时，翻身后感心慌明显，气短，大汗，无明显胸闷胸痛，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物约60ml，无呕血，查体：BP：99/60mmHg，心率：90次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音(lu yn)，测随机血糖：12.9mmol/l，患者仍感心悸，大汗淋漓，于22：32测血压84/60mmHg，立即予以多巴胺200mg静脉泵入，并予以5%葡萄糖250ml静脉滴注，患者反复感心慌、

6、大汗，烦躁不安，血压进行性降低，于22：51，血压为66/44mmHg，调大多巴胺为15ml/h泵入，并请示彭勇住院总后，建议患者家属转入CCU进一步治疗，家属同意，故予以转CCU。 抢救人员：彭勇住院总，窦青瑜副住院总，赖晓文进修医生(yshng)，赵洁护士。2013-05-16 23:26:35 李学君，女，59岁5月，其它。因“晕厥10小时”入院，已住院1-天。 入院情况：入院前10小时，患者于小便时出现头昏、乏力、心悸不适，继之出现晕厥，持续数分钟后缓解，伴小便失禁，当地检查后转我院进一步治疗，到我院急诊科后反复出现晕厥，持续数分钟，入院查体：T：36.4oC，P：101次/分，R：2

7、0次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。辅助检查：2013-05-16急诊科胸部及头颅CT平扫提示：双肺散在少许斑片影条索影，为感染可能，以左肺上叶为著；双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结节影，部分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？请随访。心包少量积液，心脏稍增大，肺动脉主干增粗。目前双侧脑实质未见

8、确切异常密度影，各脑室形态未见确切异常，中线结构居中，颅骨骨质未见确切异常，请结合临床。肌钙蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚体 6.82 mg/l FEU ，钾 4.14 mmol/L。入科后心电图提示：窦性心律，室性早搏，ST-T改变。入院诊断考虑：1.晕厥待查？2.高血压病3级 极高危 心脏长大 窦性心律 心功III级，3、冠心病 心肌梗塞？ 住院情况：入院后行心电图提示：窦性心律，室性早搏，ST-T改变（较前无明显改变）。予以抗血小板，稳定斑块，控制心室率等治疗。患者于22：01时准备小便时，翻身后感心慌明显，气短，大汗，无明显胸闷胸痛，伴恶心呕吐，呕吐胃内容物约60ml，无呕血

9、，查体：BP：99/60mmHg，心率：90次/分，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，测随机血糖：12.9mmol/l，患者仍感心悸，大汗淋漓，于22：32测血压84/60mmHg，立即予以多巴胺200mg静脉泵入，并予以5%葡萄糖250ml静脉滴注，患者反复感心慌、大汗，烦躁不安，血压进行性降低，于22：51，血压为66/44mmHg，调大多巴胺为15ml/h泵入，并请示彭勇住院总后，建议患者家属转入CCU进一步治疗，家属同意，故予以转CCU。交班诊断：1.晕厥待查？2.高血压病(o xu y bn)3级 极高危 心脏长大 窦性心律 心功III级，3、冠心病 心肌梗塞？。交班留言(liyn)

10、：已抽肌钙蛋白，血生化等检查，注意结果。2013-05-17 00:20:45病程(bngchng)记录患者一般情况差，心率120次/分左右，血压110/80mmHg（多巴胺维持），血氧饱和度98%，呼吸频率24次/分，目前小便量约200ml，二线刘兴斌副教授查过病人后指示：现患者一般情况差，不排除肺栓塞可能，立即予肝素4000U静推，耐信40mg静推，急诊安排肺血管三维重建检查，遵医嘱执行。2013-05-17 01:58:32病程记录患者现一般情况仍较差，心率波动在100-120次/分，呼吸频率20-25次/分，血氧饱和度98%，血压110/68mmHg，现多巴胺10ml/h泵入（200m

11、g多巴胺+NS30ml），肺血管三维重建示：双肺多段肺动脉栓塞。左肺上叶尖后段、右肺中叶磨玻璃样影，为炎症？其它？请随访。双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结节影，部分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？双侧胸膜增厚。刘兴斌副教授查过病人后指示：继续肝素泵入，维持APTT在60-80之间，遵医嘱，执行。2013-05-17 01:58:32首次查房记录祝烨副教授查房后指示：1、患者李学君，女，59岁5月，因“晕厥10小时”入院。入院前10小时，患者于起床小便时感头昏、心累、心悸、乏力不适，无视物旋转，无恶心呕吐，继之出现晕倒在地，倒地时情况不详，家属发现时未见抽搐，无口吐白沫，伴小便失禁，约数分

12、钟（具体不详）后神志恢复，感心累、乏力，大汗，心慌不适，头昏，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，无黑便，遂到当地医院检查，具体不详，建议患者转院，故急诊到我院，于急诊科就诊时，患者于家属背上再次出现晕厥，伴口吐少许白沫，小便失禁，鼾声呼吸，无抽搐，持续数分钟后缓解，清醒后感心累、心跳不适，乏力、头昏，无恶心呕吐，无肢体活动障碍，急诊行头颅CT检查：未见确切异常，后再次在急诊科于病床上出现晕厥，无抽搐，无二便失禁，无口吐白沫，无腹泻及黑便，约数分钟后缓解，仍感心累、乏力、头昏不适，无视物旋转，急诊科以“晕厥”收入我科。 自患病来，患者精神差，小便失禁，大便未解。 患者既往有高血压病4年，最高达190/

13、？mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片 10mg qd-bid”控制血压，控制情况不详。3年前开始出现心悸不适，无明显胸痛，持续约10+分钟，伴黑朦，无晕厥，于当地医院检查诊断考虑“冠心病”，长期口服“丹参片、心达康”等治疗，近1月来出现活动后心累气短，间断双下肢水肿。入院时查体：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。

14、，肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及，双肾未触及。双下肢无水肿。辅助检查：2013-05-16急诊科胸部及头颅CT平扫提示：双肺散在少许斑片影条索影，为感染可能，以左肺上叶为著；双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结节影，部分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？请随访。心包少量积液，心脏稍增大，肺动脉主干增粗。目前双侧脑实质未见确切异常密度影，各脑室形态未见确切异常，中线结构居中，颅骨骨质未见确切异常，请结合临床。肌钙蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚体 6.82 mg/l FEU ，钾 4.14 mmol/L。入科后心电图提示：窦性心律，室性早搏，ST-T改变。肺血管三维重建示：双肺多段肺动脉

15、栓塞。左肺上叶尖后段、右肺中叶磨玻璃样影，为炎症？其它？请随访。双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结节影，部分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？双侧胸膜增厚。综上诊断：1.肺栓塞 低血压晕厥2、高血压病3级 极高危 心脏长大 窦性心律 心功III级，治疗给予吸氧、心电监护，抗凝、升压等对症支持治疗，应复查血气，D2聚体，请呼吸科、心脏外科会诊，急诊安排心脏彩超等检查，遵医嘱，执行。2013-05-17 12:19:10 抢救(qingji)记录 患者于10:40体位改变后出现晕厥，立即予以胸外心脏按压，数秒钟后意识恢复，请心脏外科科急会诊后意见：诊断：肺动脉栓塞，建议：1、首选溶栓治疗；2、外

16、科手术难度大，风险大；3、溶栓失败或有绝对溶栓禁忌症再次联系我科评估手术。呼吸科急会诊：诊断：肺栓塞 肺部感染。建议：向患者交代抗凝的出血风险以及(yj)抗凝过程中可能再次出现栓塞等情况，签署知情同意书后暂停肝素泵入，予以低分子肝素钙0.6ml ih q12h，华法林2.5mg qd po，用药过程中监测INR（控制在2.0-3.0），予以特治星4.5g q8h 静滴抗感染，完善心脏(xnzng)彩超、双下肢彩超。遵医嘱，执行。2013-05-17 15:11:39 病程记录 患者于13:00出现气紧，BP：77/58mmHg，血气分析：PH 7.3，PCO2 40.8mmHg PO2 27.

17、5mmHg CHCO3- 19.7mmol/l，立即将氧浓度8L，患者于14:20出现呕吐，BP：78/60mmHg，再次测血气：PH 7.26，PCO2 43.3mmHg PO2 26.5mmHg CHCO3- 19.3mmol/l，立即给予碳酸氢钠 50ml 静推，并告知家属患者病情危重，再次建议溶栓治疗，交代溶栓风险后，患者家属同意溶栓，并签字，立即给予艾通立 50mg 25ml/h溶栓治疗，密切观察病情变化。2013-05-18 12:40:42 副教授查房记录今日祝烨副教授查房，患者未诉特殊不适，无胸闷、胸痛，生命体征平稳，心肺腹查体同前，继续目前治疗，继续观察。2013-05-19

18、 病程记录今日李晨医师带组查房：患者未诉有胸痛等不适，与活动、咳嗽等有关，无其他明显不适，患者昨日小便量3100ml，今日注意给患者补充液体量，注意电解质情况，给患者复查血气等检查，给患者加用扶他林涂胸痛处，密切观察患者病情变化。2013-05-20 交班记录患者今日未诉胸闷、胸痛、呼吸困难，查体：生命体征平稳，心肺腹查体同前，继续目前治疗，现患者病情平稳，转入普通病房继续治疗。注意监测电解质、INR，根据病情调整速碧林、华法林用量,右侧腹股沟穿刺部位有轻微渗血,请注意观察。2013-05-20 接班(ji bn)记录(jl) 李学君，女，59岁5月，因“晕厥(ynju)10小时”入院，已住院

19、5天。 入院情况：查体：T：36.4oC，P：101次/分，R：20次/分，BP：100/74mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常。心界扩大，心律不齐，各瓣膜区未闻及杂音。胸廓未见异常，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音。腹部外形正常，全腹软，无压痛及反跳痛，腹部未触及包块。，肝脏肋下未触及。脾脏肋下未触及。双肾未触及。双下肢无水肿。辅助检查：2013-05-16急诊科胸部及头颅CT平扫提示：双肺散在少许斑片影条索影，为感染可能，以左肺上叶为著；双肺下叶轻度间质性改变。双肺散在结节影，部分结节呈淡薄样，考虑炎性病变？或其它？请随访。心包少量积液，心脏稍增大，肺动脉主干增粗。目前双侧脑实质未见确切异常密度影，各脑室形态未见确切异常，中线结构居中，颅骨骨质未见确切异常，肌钙蛋白-T 36.1 ng/L ，D-二聚体 6.82 mg/l FEU ，钾 4.14 mmol/L。入科后心电图提示：