镇静镇痛如何实施(护理)PPT课件(PPT 50页)

1、镇静镇痛如何实施-我希望护士如何做许昌市立医院重症医学科苑志辉第1页，共50页。目录镇静镇痛评分 -我希望护士如何做ICU镇静镇痛的重要性常用的镇静镇痛评分护士在镇静镇痛中的作用医生希望护士做什么第2页，共50页。ICU镇静镇痛的重要性镇静镇痛评分 -我希望护士如何做第3页，共50页。重症病人不良经历不容忽视ICU镇静镇痛的重要性生理不适疼痛睡眠障碍疲劳感出汗饮食差口渴心理不适对环境噪音不适对医护操作不适交流障碍孤独害怕死亡无安全感第4页，共50页。重症病人不良经历不容忽视ICU镇静镇痛的重要性第5页，共50页。ICU镇静镇痛的重要性缺乏镇静镇痛的不良后果应激反应第6页，共50页。过度镇静昏迷

2、呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成镇静不足疼痛 忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症镇静的风险第7页，共50页。ICU镇静镇痛的重要性缺乏镇静镇痛的不良后果意外拔管第8页，共50页。ICU镇静镇痛的重要性缺乏镇静镇痛的不良后果心理反应第9页，共50页。ICU镇静镇痛的重要性缺乏镇静镇痛的不良后果生理反应第10页，共50页。ICU镇静镇痛的重要性缺乏镇静镇痛的不良后果第11页，共50页。重症病人获得恰当的镇静镇痛是ICU工作的重要组成部分ICU镇静镇痛的重要性解除焦虑、恐惧减轻应激反应解除疼痛使机械通气容易进行完成床旁护理、诊断和治疗恢复病人的昼夜

3、生理节律第12页，共50页。重症病人获得恰当的镇静镇痛是ICU工作的重要组成部分ICU镇静镇痛的重要性先 镇痛后 镇静第13页，共50页。ICU镇静镇痛的重要性重症患者需要镇静镇痛！第14页，共50页。无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛(B)。心脏外科患者中疼痛非常普遍，且很少得到治疗；心脏外科术后，女性患者较男性患者经历更多疼痛(B)。操作相关的疼痛也很普遍(B)。不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛2012美国IPAD指南第15页，共50页。2012美国IPAD指南对于所有成年ICU患者，推荐常规进行疼痛监测(+1B)。对于

4、不能自行描述疼痛但运动功能正常且行为可以观察的内科ICU、术后或创伤的成年ICU患者（不包括颅脑外伤），疼痛行为量表(Behavioral Pain Scale, BPS)和重症监护疼痛观察工具(Critical-Care Pain Observation Tool，CCPOT)是用于监测疼痛的最为准确、可靠的行为量表。在其他ICU人群中使用这两个量表，或将其翻译成法语或英语以外的其他语言，效度尚需证实(B)。不再推荐采用NRS评估不再根据生理指标评估疼痛第16页，共50页。Riker镇静、躁动评分(Sedation-Agitation Scale, SAS分值 描述 定义 7危险躁动 拉拽气

5、管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，在床上辗转挣扎 6非常躁动 需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管 5躁动 焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静 4安静合作 安静，容易唤醒，服从指令 3镇静 嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡 2非常镇静 对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动 1不能唤醒 对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床5秒钟第17页，共50页。肌肉活动评分（MAAS）常用的镇静镇痛评分第18页，共50页。谵妄评估（CAM-ICU）常用的镇静镇痛评分第19页，共50页。20

6、12美国IPAD指南药物静脉使用后起效时间min半衰期hr活性代谢产物负荷剂量维持剂量副作用咪达唑仑2-53-11有0.01-0.05mg/kg0.02-0.1mg/kg/hr呼吸抑制，低血压劳拉西泮15-208-15无0.02-0.04 mg/kg(2mg)0.02-0.06mg/kg q2-6hr prn或0.01-0.1mg/kf/hr10mg/hr呼吸抑制，低血压，酮症酸中毒，肾毒性地西泮2-520-120有5-10mg0.03-0.1mg/kgq0.5-6hr呼吸抑制，低血压，静脉炎，反复用药可蓄积丙泊酚1-2短期3-12长期50 18.6无5g/kg/min大于5min5-50g/

7、kg/min注射部位疼痛，呼吸抑制，高甘油三酯血症，胰腺炎，过敏，丙泊酚输注综合征，长期使用并发症显著增多右美托咪定5-101.8-3.1无1g/kg大于10min0.2-0.71g/kg/hr心动过缓，负荷量低血压，气道反射消失第20页，共50页。常见镇静、镇痛药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类呼吸抑制+镇静过度+定向力障碍+迷走张力增加+便秘+第21页，共50页。常见镇静、镇痛药物比较咪唑安定丙泊酚阿片类右美托咪定呼吸功能稳定催眠遗忘抗焦虑镇痛镇静期间可唤醒第22页，共50页。23第23页，共50页。常用药物的负荷剂量与维持剂量参考药物名称负荷剂量（mg/kg）维持剂量（mgkg-1h-1）咪唑

8、安定0.030.30（0.1-0.2）0.040.20安定0.020.10丙泊酚1.003.000.504.00吗啡0.030.213mg/h五、镇静、镇痛常用药物第24页，共50页。常用药物比较药物起效时间峰值时间持续137min时间消除半衰期苏醒时间咪唑安定2-3min5-10min30-120min2-3h137min芬太尼1min5-15min30-120min3-7h丙泊酚30-60s2-5min10min2.5min23min瑞芬太尼30-60s1-3min3-10min3-10min25第25页，共50页。咪达唑仑（10 mg/支）注射泵配置咪达唑仑的药液配制：50 ml的溶液：

9、生理盐水（ml）+ 咪达唑仑5支，药液的浓度为1 mg/ml。泵注的剂量0.050.15 mg/Kg/hr（2.57.5 mg/hr），满足泵注的速度 1ml/hr = 1mg/hr。咪达唑仑25 ml 微泵推注q515min，重复直至躁动控制，然后以2.5 ml/hr的速度开始泵注，每15min以2.5 ml/hr的速度调整剂量，直至达到镇静的目标。若咪达唑仑持续泵注5天，应至少在脱机拨管前一天用得普利麻替换咪达唑仑。咪达唑仑持续使用5天，每天以2.5 ml/hr的速度减量。五、镇静、镇痛常用药物第26页，共50页。丙泊酚最大优点：起效快，作用时间短，容易控制。最大缺点：呼吸循环抑制用于颅脑

10、损伤患者：抗惊厥，减少脑血流、降低颅内压（ICP），降低脑氧代谢率（CMRO2）的作用；停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。相关研究表明丙泊酚在脓毒症性休克时可显著抑制炎性因子的转录和释放，降低血清尿素氮和肌酐水平，对肾功能具有保护。丙泊酚是一种亲脂性镇静药物，其结构与VitE相似，具有抗氧化作用，减少重要脏器的中的脂质过氧化反应。经中心静脉给药 初始速度0.5mg/kg.h；据临床反应510分钟增加0.5mg/kg，维持于0.53.0mg/kg.h。五、镇静、镇痛常用药物第27页，共50页。右美托咪定高选择性 2 : 1=1620 :1起效快分布半

11、衰期6 min，消除半衰期2hr可唤醒作用在蓝斑核，引发并且维持自然非动眼睡眠 (NREM)，患者可唤醒，体现更好的合作性无呼吸抑制抗交感激动脑桥和延髓的2受体，抑制NE的释放 有效降低机体的应激反应，而无呼吸抑制镇静、镇痛激动中枢蓝斑2受体，产生镇静作用激动脊髓及外周的2受体的亚型而产生镇痛作用五、镇静、镇痛常用药物第28页，共50页。镇静时长预计镇静时长： 72hr：丙泊酚、咪唑安定长时镇静： 初始阶段（快速镇静）：咪唑安定、丙泊酚 维持阶段：咪唑安定、丙泊酚 撤离阶段：丙泊酚、右美托咪定 当已使用药物出现耐受时，更换29第29页，共50页。器官功能血流动力学 稳定者： 镇痛：芬太尼、吗啡

12、、瑞芬太尼、地佐辛 镇静：丙泊酚、咪唑安定、右美托咪定 不稳定者： 镇痛：芬太尼 镇静：咪唑安定、右美托咪定30第30页，共50页。器官功能肾功能不全者 镇痛：芬太尼、瑞芬太尼 镇静：丙泊酚肝功能不全代谢障碍（减量） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚神经系统功能不全（有意识评价必要时） 镇痛：瑞芬太尼 镇静：丙泊酚、右美托咪定31第31页，共50页。每日唤醒（一般每日7：007：30停药）记录开始清醒时间评估后以原剂量半量泵入，逐渐调整剂量至满意镇静状态躁动或不配合，静注35mg咪达唑仑以下情形避免行每日唤醒 1.因活动性癫痫或酒精撤除接受镇静输注 2.正在因焦虑而增加镇静剂量时 3.接受神经肌肉

13、阻滞剂的患者 4.过去24小时发生心肌缺血 5.颅高压患者第32页，共50页。 常用药物组合33药物组合起效到达峰值时间持续时间消除半衰期苏醒时间丙泊酚+瑞芬太尼非常快短短短短咪唑安定+芬太尼快长长长长第33页，共50页。护士在镇静镇痛中的作用镇静镇痛评分 -我希望护士如何做第34页，共50页。镇静镇痛，没你不行！护士在镇静镇痛中的作用第35页，共50页。护士在镇静镇痛中的作用Intensive Crit Care Nurs.2006:22(6):338-345).镇静镇痛，没你不行！第36页，共50页。护士在镇静镇痛中的作用Crit Care Med, 2008,36:2054-2060护士执行的镇静方案提高累积拔管成功率镇静镇痛，没你不行！第37页，共50页。医生希望护士做什么镇静镇痛评分 -我希望护士如何做第38页，共50页。我希望护士怎么做第39页，共50页。我希望护士怎么做第40