血液透析模式的选择课件(PPT 42页)

1、血液净化常见的类型与临床应用 1健 康 每 颗 心第1页，共42页。当一个患者需要血液净化治疗时，作为一个专科医生我们首先需要考虑的问题是什么？2健 康 每 颗 心第2页，共42页。按分子大小 小分子 : 5,000 Da尿毒症毒素的分类与蛋白结合特性蛋白结合毒素非蛋白结合毒素第3页，共42页。尿毒症毒素的分类小分子中大分子蛋类白毒结素合第4页，共42页。游离的水溶性小分子中大分子毒素与蛋白质 结合毒素尿毒症毒素的分类第5页，共42页。只有清除毒素才可能生存。生存质量取决于毒素清除数量。尿毒症毒素的分类如何清除？第6页，共42页。透析治疗模式与清除作用弥散对流弥散 + 对流 2009, Gam

2、bro7第7页，共42页。弥散-清除小分子（0-500d）效果佳中空纤维膜血液输入废液流出透析液输入血液流出溶质移动 - 从较高浓度区域扩散/移动到较低浓度区域，其溶质清除率与分子量大小呈反比8健 康 每 颗 心第8页，共42页。普通血液透析（HD）-弥散为主 名称 分子量（D）磷 phosphorus 31钾 Potassium 35氯化钠 Sodium Chloride 58.5尿素 Urea 60磷酸 Phosphate Acid 96肌酐 Creatinine 113尿酸 Uric Acid 168葡萄糖 Glucose 1809健 康 每 颗 心第9页，共42页。血液透析的适应证 （

3、一）急性肾功能衰竭1、急性肺水肿；2、高钾血症（血清钾6.5mmol/L或心电图提示高钾）；3、高分解代谢型，既每日尿素氮上升14.3mmol/L、肌酐上升177umol/L、钾上升1-2mmol/L、血清HCO3下降2mmol/L4、如为非高分解代谢型，但有少尿或无尿2天以上、血肌酐442 umol/L（约5mg/dl）、肌酐清除率7-10ml/min/1.73m2、血尿素氮21.4mmol/L（60mg/dl）、CO2结合率13mmol/L；5、有尿毒症症状，如恶心、呕吐、意识障碍等；第10页，共42页。血液透析的适应证 第11页，共42页。透析开始时机第12页，共42页。透析开始时机第1

4、3页，共42页。2011年AJKD发表的文章调查了大洋洲772例透析患者，发现早期开始透析治疗患者（GFR:10-14ml/min)治疗费用高于晚开始透析（GFR:5-7ml/min)的患者，但生活质量并无明显改善。2010年新英格兰杂志发表的一篇随机对照研究，按照患者进入透析时的GFR，将828例成年透析患者分为早期透析组（GFR:10-14ml/min)和晚期透析组（GFR:5-7ml/min)，比较分析透析开始时间和预后的关系，发现早开始透析并未改善患者的生存率和预后。最近比较有影响力的大型研究显示：提早透析时间对患者并无明显益处第14页，共42页。血液透析的适应证 （二）慢性肾功能衰竭

5、：（2011年欧洲最佳血液透析指南）当GFR15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗： 尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。当GFR6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗第15页，共42页。对流-清除中分子（0-5000d）、大分子效果最佳超滤对流因压力梯度差形成的液体移动溶质随水流移动, “溶剂拖移”通过对流作用所清除的溶质的量取决于超滤出来的容量16健 康 每 颗 心第16页，共42页。HFHDF17第17页，共42页。HDF的置换量是决定b2m清除高低的主要因素 Li

6、n CL et al, Blood Purif.2001pre- to post-dialysis b2m reduction60%65%70%75%80%85%1015202530Infusion volume, L/session18第18页，共42页。DOPPSI研究显示置换量与生存率呈正相关Canaud et al, Kidney Int. 2006N = 21651(ref)0.920.64p=0.005vs. HDp=0.07vs. HD00.20.40.60.81HDHDF 5-15 LHDF 15-25 LRelative risk of mortality19第19页，共42

7、页。血液滤过的适应证 第20页，共42页。不同透析模式的清除效果第21页，共42页。不同透析模式的清除效果交叉对照研究，相同的血流量、相同的治疗时间；N=23MaduellF et al. Am J Kidney Dis.2002第22页，共42页。不同透析模式的清除效果PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998第23页，共42页。不同透析模式的清除效果PizzarelliF, et al. Nephrol Dial Transplant.1998第24页，共42页。=0.19=0.017=0.010.0050.005=6440=3828=

8、4504=183=64 p nHDF降低死亡率的荟萃分析 2009, Gambro25第25页，共42页。HF或者HDF的适应证 顽固性高血压；常规HD不能控制的体液过多；易发生低血压和失衡综合症者；高血容量性心力衰竭；维持性HD患者合并有继发性甲旁亢、肾性骨营养不良、尿毒症性心包炎及周围神经系统病变；肝昏迷；心血管系统欠稳定的高危和老年尿毒症患者第26页，共42页。HF可预防慢性肾功衰患者接受线造影剂所致肾功能恶化HF组：经皮冠脉动脉介入治疗前行HF4-6小时，术后中停止，术后持续行HF18-24小时MarenziG, et al. NEnglJMed.2003第27页，共42页。 ESRD

9、患者中大分子和蛋白结合类毒素的清除已成为肾脏替代治疗关注的焦点之一。常规血液透析不能清除；高通量透析器能够不同比例的部分清除，但清除速率远低于其产生速率，不能将之维持在正常范围。对于某些分子量较大的蛋白类结合毒素又应该选择哪种方式？第28页，共42页。血液灌流 将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段第29页，共42页。血液灌流的临床应用 HA130专业用于组合型人工肾血液灌流：清除长期血液透析患者血液中的中大分子物质，包括PTH、瘦素、2-MG、炎性介质，改善长期透析并发症，提高患者

10、生活质量血液透析：清除水和小分子毒素，包括肌酐、尿素、钾等，同时补充人体有用成分第30页，共42页。来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年组1:2HD+HP/w 50例，组2:3HD/w 50例Chen SJ et al. Int J Artif Organs .2011HD+HP组血清瘦素、hs-CRP、PTH、IL-6、2-MG、TNF-的水平分别降低了31.34、20.58、12.77、13.47、13.88、12.56；而HD组则分别上升了10.04、19.38、12.67、14.86、8.32、6.67%。第31页，共42页。陈舜杰 等, 中华肾脏病杂志,2 011生活

11、质量来自上海新华医院的一项前瞻性随机、对照研究，观察2年组1:2HD+HP/w 51例，组2:3HD/w 49例生存率第32页，共42页。第33页，共42页。血液灌流的临床应用 HA230在中毒领域的应用大多数毒物会与蛋白结合变成复合物，从而分子量大大增加第34页，共42页。血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域的应用银屑病重症药物过敏性皮炎类风湿性关节炎过敏性紫癜第35页，共42页。血液灌流的临床应用 HA280在皮肤病、风湿性免疫性疾病治疗领域领域的应用系统性红斑狼疮第36页，共42页。血液灌流的临床应用 HA330在危重领域的应用清除炎症介质, 改善临床预后清除血浆内毒素，减轻或防止炎症反应改善各脏器功能注：SIRS：全身炎症反应综合症 ARDS：急性呼吸窘迫综合征第37页，共42页。血液灌流的临床应用 HA330-II在人工肝领域的应用重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症吸附剂主要吸附肝衰竭毒素包括：炎性介质（TNF、IL- 1、6、8等等）、内毒素、胆红素 、胆汁酸血氨 、硫醇、酚类、假性神经递质、芳香族氨基酸等等。第38页，共42页。1234血浆置换的适应症又有哪些，与血液灌流的