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文档简介

1、心胸外科护理查房王林夏主查房 林美晓收集资料 李晶晶制作PPT1第1页,共33页。护理查房记录1.病史介绍2.护理体检3.辅助检查、实验室检查4.社会心理史及既往史5.治疗、护理经过6.健康功能形态评估7.护理问题及护理措施8.拟提问题9.相关知识2第2页,共33页。 1.病史介绍(1)患者,郑妙棉,男性,16岁,因“突发胸闷两天”,于7月4日到我院门诊就诊。患者11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院,行胸腔闭式引流治疗后好转出院。2天前早上起床后不久突然出现右侧胸闷,无胸痛,无心悸、气促,无晕厥,无发热,无咳嗽,无咯血,无恶心、呕吐,无大汗淋漓,当时自觉症状不重,未到我院就诊。于7月4日患者

2、自感症状加重,到我院门诊就诊,拍胸片示“右侧气胸,肺压缩约40%左右”;为进一步治疗,拟“右侧自发性气胸”收住我科。发病以来,患者神志清,精神可,胃纳佳,睡眠一般,大小便正常,体重无明显改变。B.S.4+4+4+4+4+3=23分,尾骶部皮肤完整,跌到危险因子评分0分。3第3页,共33页。1.病史介绍(2)7.6 经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行“胸腔镜下右肺大疱切除术”。术后平车11:00返。麻醉清醒,神志清,3L/min双鼻塞给氧,两肺呼吸音清,右肺呼吸音略低;右胸创口敷料干燥,右胸腔引流管通畅,置入刻度为13cm,无排气,水柱波动存,接低负压吸引。心电监护示:心率83次/分,呼吸2

3、1次/分,血压131/85mmHg,SPO2 100%,平卧位。7.6 15:00 停吸氧,呼吸平稳。7.6 右胸引畅,创口敷料干燥,24h共排110ml淡血性液,无排气,水柱波动存。7.7 08:35 生命体征正常,停心电监护。7.7 18:49 耳温38.1摄氏度 ;予以乒乓贴冷敷。7.7 21:31 耳温37.2摄氏度。7.7 术后第1天,24h共排液55ml。4第4页,共33页。7.8 术后第2天,24h共排液55ml。7.9 术后第3天,24h共排液60ml。7.10 术后第4天,24h共排液40ml。7.11 术后第5天,右胸引24h共排60ml淡血性液,咳嗽时有排气,水柱波动明显

4、。指导吹气球、深呼吸等呼吸功能锻炼。补充富含蛋白质类饮食如鱼、肉、蛋等。7.12 术后第6天,24h共排液100ml。7.13 术后第7天,24h共排液20ml。7.14 术后第8天,右胸引畅,创口敷料干燥,24h共排50ml淡血性液,咳嗽时有排气,水柱波动明显。7.15 术后第9天,右胸引畅,24h共排60ml淡血性液,咳嗽时有少量排气,水柱波动存。指导叩背等肺复张锻炼。7.16 术后第10天,右胸引24h共排40ml淡血性液,咳嗽时少量排气,水柱波动明显。7.17 术后第11天,右胸引24h共排液50ml淡血性液,咳嗽时少量排气,水柱波动明显。指导增加富含营养类食物。7.18 拔管,拔管后

5、无胸闷气促等不适。7.20 患者好转出院。5第5页,共33页。护理体检T:36.8,P:95次/ 分,BP:128/85mmHg,神志清,精神可,全身浅表淋巴结未及肿大,口唇无发绀,颈软,颈静脉无怒张,气管居中,右上胸部叩诊鼓音,两肺呼吸音清,右侧稍低,未闻及干湿罗音,心率95次/ 分,心律齐,未闻及病理性杂音,以腹式呼吸为主,呼吸运动稍弱,语颤右侧稍弱,腹软,无明显压痛、反跳痛,肝脾肋下未及,四肢暖,无浮肿,NS(-)。6第6页,共33页。辅助检查及实验室检查术前: 胸片示右侧气胸,肺压缩约40% 生化示谷氨酰转肽酶7u/l(340u/l)术后: 白细胞计数11.491X10*9/l(410

6、X10*9/l) X线胸部正侧位片:右肺大疱术后改变,右侧气胸。病理诊断:(右肺上叶)肺大疱7第7页,共33页。谷氨酰转肽酶-谷氨酰转移酶(GGT)临床上常称为-谷氨酰转肽酶(-GT),广泛分布于人体组织中,肾内最多,其次为胰和肝,胚胎期则以肝内最多,在肝内主要分布于肝细胞浆和肝内胆管上皮中,正常人血清中-GT主要来自肝脏。血清GGT测定主要用于肝胆疾病的诊断 。肝功能正常值-谷氨酰转移酶(GGT):健康人血清GGT水平甚低正常GGT(谷氨酰转移酶):732,小于40单位 。GGT在反映肝细胞坏死损害方面不及ALT,但在黄疸鉴别方面有一定意义,肝脏内排泄不畅(肝内梗阻)和肝外梗阻(如胆道系统阻

7、塞)以及肝硬化、中毒性肝病、脂肪肝、肝肿瘤均可升高。8第8页,共33页。社会心理史及既往史患者,男,16岁,学生,福建福清市人。性格随和,家庭关系和睦。11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院,行胸腔闭式引流治疗后好转出院 。否认“冠心病、糖尿病、高血压”等慢性疾病史,否认心、肝、肾等重大疾病史,否认“肝炎、结核”等传染病接触史,否认出血性疾病史,否认药物过敏史、食物过敏史,否认输血及中毒史,否认成瘾药物服用史,预防接种按当地规定进行。9第9页,共33页。治疗及护理经过治疗:经完善各项检查及术前准备在全身麻醉下行右肺大疱切除术。医嘱予心电监护、吸氧、外护级,禁食;予头孢西丁、痰热清、PAMBA等

8、药物治疗.护理:1、心电监护,抢救物品准备 2、吸氧 3、病情观察 4、疼痛护理 5、饮食护理 6、做好各种基础护理 7、正确执行医嘱 8、心理护理 9、健康宣教10第10页,共33页。健康功能形态评估(1)1、健康感知健康管理形态 患者,学生,11月前因“左侧自发性气胸”在我科住院就诊,对气胸相关知识有一些了解,但不全面,对手术相关知识等欠缺。2、营养 代谢形态 术前各项检验指标基本正常,术后禁食予静脉营养,而后普食,胃纳好。3、排泄形态 术前排尿排便正常,术后因疼痛床上排便,自解通畅,尿色清。4、活动运动形态 术前胸闷,稍影响日常生活。术后因疼痛限制活动,次日,可逐渐恢复行动,生活部分自理

9、。5、睡眠休息形态 术前因胸闷影响睡眠。术后睡眠良好。11第11页,共33页。健康功能形态评估(2)6认知感知形态 未见异常7自我感知自我概念形态 未见明显异常。8角色关系形态 家庭和睦,能配合治疗。9性生殖形态 此形态无异常。10应对应激耐受形态 对手术、治疗、护理操作能耐受,家属对患者的支持有效,应激应对良好。11价值信念形态 末见明显异常。12第12页,共33页。护理问题术前 1、气体交换受损 与肺萎陷有关 2、焦虑 与疾病、手术及担心预后效果有关 3、知识缺乏术后 1、气体交换受损 与疼痛、肺萎陷有关 2、疼痛 与手术有关 3、体温过高 与肺或肺腔感染有关 4、潜在并发症 肺或肺腔感染

10、13第13页,共33页。术前护理措施(1)P1:气体交换受损 与肺萎陷有关 1、消除或减少相关因素。 2、给予舒适的体位,端坐、半卧位或健侧卧位,以利呼吸。 3、遵医嘱给予氧气吸入,并保持输氧装置通畅,定时监测血气分值。 4、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧,增加肺活量,恢复肺功能。 5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状;呼吸频率、节律和幅度等;气管移位有无改善等。评价:病人症状无明显缓解。14第14页,共33页。术前护理措施(2)P2 焦虑 1、向患者及家属说明手术的必要性 2、主动热情与其交谈,关心了解患者心理,给 患者以关心、理解和安慰。讲述

11、疾病与情绪的内在联系,使病人保持最佳精神状况,以利于疾病的康复。 3、介绍医生及护理的技术水平,列举成功病例 4、让患者与术后患者交流,消除紧张焦虑情绪。 评价:患者对手术有信心,情绪稳定15第15页,共33页。术前护理措施(3)P3知识缺乏 1、介绍需要患者及家属配合的事项。 2、指导床上大小便及轴式翻身的方法。 3、做好各项术前准备及检查的目的宣教 4、告知可能发生的并发症及预防措施。 5、告知治疗方法。 评价:患者对疾病相关知识了解,能配合治疗16第16页,共33页。术后护理措施(1)P1:气体交换受损 与肺萎陷有关 1、给予舒适的体位,端坐、半卧位或健侧卧位,以利呼吸。 2、遵医嘱给予

12、氧气吸入,并保持输氧装置通畅,定时监测血气分值。 3、指导病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧,人工呼吸机辅助呼吸,鼓励病人下床活动,增加肺活量,恢复肺功能。 4、做好胸腔闭式引流的护理。 5、加强观察:密切观察、记录生命体征。观察病人有无气促、呼吸困难、发绀和缺氧等症状;呼吸频率、节律和幅度等;气管移位有无改善等 评价:患者能配合呼吸功能锻炼,能维持正常的呼吸功能,呼吸平稳。 17第17页,共33页。术后护理措施(2)P2:疼痛 1、评估疼痛程度,协助采取舒适体位。 2、使用止痛泵。 3、指导放松疗法转移注意力。 4、在治疗和护理操作中,动作轻柔,尽量减少疼痛刺激。 评价:患者疼痛轻,睡眠良好。18

13、第18页,共33页。术后护理措施(3)P3 体温过高 先给予物理降温,后根据医嘱合理使用降温药物和抗菌药抗感染P4潜在并发症:肺或肺腔感染 1、密切检测体温:每4h检测一次,若有异常及时通知医生并配合治疗。 2、严格无菌操作:及时更换引流瓶,保持胸腔闭式引流通畅,保持胸壁伤口敷料清洁干燥。 3、协助病人咳嗽咳痰:帮助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指导其做深呼吸运动,鼓励其下床活动,以促进肺扩张,减少肺部感染等并发症。 4、遵医嘱合理使用抗菌药。评价:患者无此并发症发生。19第19页,共33页。拟提问题1.胸腔闭式引流的护理要点?2.气胸的分类及病理生理?3.自发性气胸的急救?4.张力性气胸的急救

14、?5.进行性血胸的判断?6.自发性气胸病因及临床表现?7.自发性气胸如何预防复发?20第20页,共33页。胸腔闭式引流的护理要点1、妥善固定2、保持管道的密闭和无菌3、保持引流管通畅4、观察记录 5、体位与活动6、脱管处理 7、拔管指征 8、拔管后观察 拟提问题21第21页,共33页。气胸的分类及病理生理闭合性气胸 气体进而闭合 肺萎陷开放性气胸 气体能进能出 纵隔扑动 钟摆呼吸张力性气胸 气体只进不出 呼吸和循环功能的严重障碍 皮下气肿 拟题问题22第22页,共33页。自发性气胸的急救拟题问题23第23页,共33页。张力性气胸的急救流程24第24页,共33页。25第25页,共33页。26第2

15、6页,共33页。进行性血胸的判断1.脉搏进行性加快,血压进行性下降,输血后不回升或升高后又下降。2.血红蛋白,红细胞计数反复测量持续下降。3.胸膜腔穿刺抽不出血液,但连续胸片显示阴影增大。4.胸腔闭式引流连续3h大于200ml/h,且引流出来的血液很快凝固。拟题问题27第27页,共33页。自发性气胸病因:胸膜腔是脏-壁层胸膜间的一个闭合的腔。由于肺的弹性回缩力,它是一负压腔-0.78-0.98kPa(-8-10cmH2O)。当某种诱因引起肺泡内压急剧升高时,病损的肺-胸膜发生破裂,胸膜腔与大气相通,气流便流入胸腔而形成自发性气胸。28第28页,共33页。自发性气胸临床表现:1.突然发生胸痛,呼

16、吸困难,胸闷,严重者烦躁不安、大汗、紫绀,呼吸加快,脉搏细速,甚至休克。 2.气管向健侧移位,患侧胸部饱满,呼吸运动减弱或消失,叩诊呈鼓音,语颤及呼吸音减弱。 拟题问题29第29页,共33页。预防复发1.应在舒适安静的环境下卧床休息,避免过度劳累。2.避免用力和屏气动作,保持大便通畅,平时适当进粗纤维素食物,2天以上未解大便应采取有效措施。 3.戒烟,平时注意补充营养,摄入充足的蛋白质、维生素、水分,不挑食,不偏食,以增强机体抵抗 。 4.气胸出院后3到6个月不要做牵拉动作,扩胸运动,以防诱发气胸。不要搬重物、用力抬手臂(术后1年之内要特别注意这个)。 5.预防上呼吸道感染,避免剧烈咳嗽、打喷嚏 。 6. 强健体质,增强肺活量,继续呼吸功能锻炼,但不要做剧烈的运动,比如长跑、篮球、足球等。不要坐在电脑前太久,有不少气胸患者在康复以后因不注意这点而复发。 另外,比利时科学

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