胰岛素泵的个体化血糖控制目标课件

1、 胰岛素治疗手段不断提高胰岛素注射器注射胰岛素笔外置胰岛素泵人工胰腺什么是胰岛素泵？/support/15.html胰岛素泵大小如BP机，可以挂在腰间通过一个细细的小软管将胰岛素输注到你腹部的皮下它可以每次输注很微小的剂量，24小时连续输注，就象在得糖尿病前正常胰腺能做的一样胰岛素泵的工作原理中华医学会内分泌学分会. 2014中国胰岛素泵治疗指南 胰岛素泵是采用人工智能控制的胰岛素输入装置，通过持续皮下输注胰岛素的方式，模拟胰岛素的生理性分泌模式，从而控制高血糖胰岛素泵的构造胰岛素泵构成的4 部分含有微电子芯片的人工智能控制系统电池驱动的机械泵系统储药器与之相连的输液管和皮下输注装置胰岛素泵工

2、作原理（续）1:胰岛素泵输注胰岛素2:胰岛素进入皮下组织,在皮下组织中扩散开来3:胰岛素扩散至血液中,通过血液循环到达全身4:胰岛素于细胞外胰岛素受体组合,胰岛素受体允许葡萄糖进入细胞之内,并对葡萄糖进行代谢胰岛素泵发展历史1984年，有最大剂量限制功能，可在家中使用 90年代，体积小，便于操作和携带的胰岛素泵开始广泛用于临床1979年时代杂志，人工胰腺，可随身携带1963年背包式胰岛素泵，体积大21世纪从单C到3C“看”法革新全面提升治疗体验单C双C3C安全有效灵活胰岛素泵的发展趋势胰岛素泵未来的发展目标，是将胰岛素泵与实时动态血糖监测系统完美的整合成闭环泵，实时根据患者血糖变化自动调整胰岛

3、素输注，成为真正意义上的人工胰腺，彻底解决糖尿病患者的痛苦。正常人的胰岛素分泌特点 生理状态下胰岛素分泌按与进餐的关系可大致分为两部分：基础胰岛素：不依赖于进餐的持续微量分泌餐时胰岛素：是由进餐后高血糖刺激引起的大量胰岛素分泌 生理性胰岛素分泌为脉冲式分泌，非进餐时间持续微量分泌， 进餐后胰岛素分泌迅速增加(两个时相） , 使血糖水平始终维持在一个 较为严密的范围内 胰岛素泵治疗的基本原理基础率：预设的持续输注的短效胰岛素满足代谢需要大剂量：提供进食碳水化合物所需的胰岛素餐前大剂量12 am12 am12 pm654321补充大剂量，解决高血糖运动时应减少的基础率增加基础率，防止黎明现象胰岛素

4、泵精确释放基础和大剂量胰岛素，可以很方便地进行个体化设定以契合不同个体的要求.胰岛素泵的基础率胰岛素泵可以向糖尿病患者体内持续不断地输入微量胰岛素来模拟生理状态下基础胰岛素分泌胰岛素泵可根据患者一天中不同时间段的胰岛素需要量来设置不同时段的基础率胰岛素泵可以根据患者每天生活方式的不同设定不同的基础率胰岛素泵可以提供不同范围和增量的基础率，这样可以满足更多糖尿病患者的基础胰岛素设定11胰岛素泵治疗的目的胰岛素泵模拟生理性胰岛素分泌特征：通过持续且可分时段调整的基础率来模拟正常人的基础胰岛素释放给予餐前大剂量防止餐后血糖的明显增高胰岛素泵治疗的患者低血糖发生的风险相对减少胰岛素泵的基础率可以根据生

5、理需要设定并可随机体的不同状态进行临时调整（临时基础率）餐前大剂量的给药模式也可根据预计的进餐特点（时间、营养物资的量和配比等）选择不同的给药模式使用胰岛素泵可实现糖尿病的总体治疗目标UKPDS结果显示，HbA1c每降低1%，任何糖尿病相关终点事件的危险性降低21%，因而使用胰岛素泵可能减少慢性并发症的发生12作为一种胰岛素治疗方式胰岛素泵治疗有以下优势13有利于更好地控制血糖平稳控制血糖，减少血糖波动快速控制血糖，安全控制血糖明显减少低血糖发生的风险减少胰岛素吸收的变异降低糖尿病慢性并发症的发生率更少的胰岛素用量，更少的体重增加有助于特殊人群的血糖控制儿童或青少年糖尿病围手术期糖尿病妊娠糖尿

6、病生活质量的改善药代动力学优势 不会出现皮下胰岛素蓄积 更稳定的血浆胰岛素水平 只使用短效胰岛素可减小胰岛素每日吸收的变异 短期胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者和需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者住院期间治疗需要短期胰岛素治疗控制高血糖的T2DM患者糖尿病患者的围手术期血糖控制 应激性高血糖患者的血糖控制妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠者White WA, Jr., et al. AANA J, 2004, 72:353-357.长期胰岛素泵治疗的适应症T1DM患者需要长期胰岛素强化治疗的T2DM患者，尤其是：血糖波动大，虽采用多次胰岛素皮下注射方案，血糖仍无法得到平稳控制的糖尿病患者频发低血糖者

7、黎明现象严重导致血糖总体控制不佳者作息时间不规律，不能按时就餐者要求提高生活质量者胃轻瘫或进食时间长的患者15器官移植后患者不宜长期应用胰岛素泵治疗者不需要长期胰岛素治疗；对皮下输液管过敏；不愿长期皮下埋置输液管或不愿长期佩戴泵者；患者及其家属缺乏胰岛素泵使用相关知识，接受培训后仍无法正确掌握如何使用胰岛素泵者；有严重的心理障碍或精神异常者；无监护人的年幼或年长患者，生活无法自理者。胰岛素泵的规范治疗胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机17目标血糖的设定原则基本无低血糖发生，糖化血红蛋白6.5%应侧重于安全、灵活的原则糖化血红蛋白在7.0

8、%-7.5%，甚至7.5%，存在并发症并反复出现低血糖应侧重于安全、稳定的原则糖化血红蛋白7%应侧重于安全、有效的个体化原则儿童青少年患者老年患者一般人群18中国2型糖尿病防治指南(2007版)中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）个体化的血糖控制目标但血糖控制目标应个体化儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急、慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽4.4-7.0计划妊娠的糖尿病妇女的血糖控制目标妊娠期间糖尿病妇女的血糖控制目标空腹/餐前血糖(3.3-5.3)mmol/L餐后1小时7.8 mmol/L餐后2小时6.7 mmol/LHbA1c

9、6.0%空腹血糖3.9-6.5mmol/L餐后血糖8.5mmol/L以下HbA1c7.0%在避免低血糖的情况下,尽量控制在6.5以下胰岛素泵的 个体化血糖控制目标20中国2型糖尿病防治指南(2013版)胰岛素泵的 个体化血糖控制目标儿童青少年1型糖尿病患者的血糖控制目标儿童青少年2型糖尿病患者的血糖控制目标保持正常生长发育，避免肥胖或超体重FBG7.0mmol /L， HbA1c7.0%餐前血糖(mmol/L)睡前和午夜血糖(mmol/L)HbA1c(%)0-6岁5.6-10.06.1-11.17.5-8.5%6-12岁5.0-10.05.6-10.08.0%13-19岁5.0-7.25.0-

10、8.37.5%21中国2型糖尿病防治指南(2013版)胰岛素泵的 个体化血糖控制目标老年糖尿病患者的血糖控制目标对于身体机能健全，神智清楚，期望寿命超过15年的老年人来说，血糖的控制目标同普通人群标准如果患者合并有其他脏器疾病，身体状况尚可，低血糖较少发生，预期寿命在5-15年间，可放宽至HbA1c8.0%当患者合并重要脏器功能不全，期望寿命少于5年，且有严重或无感知低血糖现象时，HbA1c不超过9.0%即可22中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识（征求意见稿）胰岛素泵的 个体化血糖控制目标住院糖尿病患者的血糖控制目标对于病情稳定，无生命威胁时，空腹血糖7.8mmol/L，随机血糖1

11、0.0mmol/L较合适当患者病情较重，存在生命威胁时，如监护病房的患者，任何时间点的血糖在7.8-10.0mmol/L之间波动即为理想状态此时可能合并微循环障碍，胰岛素泵并不适用，可以改为静脉泵入，这样更加符合生理所需，血糖会得到更加平稳的控制23中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的 个体化血糖控制目标糖尿病患者围手术期的血糖控制目标择期手术，术前空腹血糖水平应7.8mmol/L，餐后血糖10.0mmol/L术中处理：大中型手术术中，均需静脉应用胰岛素，并加强血糖监测，血糖控制的目标为 5.0-11mmol/L术后需要重症监护或机械通气的患者的高血糖(血浆葡萄糖大于 10.0mmol/L)，通过持

12、续静脉胰岛素输注而尽可能将血糖控制在7.8-10.0mmol/L范围内，可改善预后。中、小手术术后血糖应控制在空腹血糖7.8mmol/L,随即血糖10.0mmol/L24中国2型糖尿病防治指南(2013版)胰岛素泵的 个体化血糖控制目标糖尿病患者运动前后的血糖控制目标如果运动前血糖低于5.6mmol/L，需加餐易消化的食物，以免运动中发生低血糖反应运动结束以后血糖低于5.6mmol/L（无症状低血糖患者低于6.7mmol/L），可增加运动前加餐量，或者减少运动时的基础胰岛素剂量运动后血糖介于5.6-7.8mmol/L之间（无症状低血糖患者介于6.7-8.9mmol/L之间），则说明运动时的基础

13、量合适，无需调整运动后血糖高于7.8mmol/L（无症状低血糖患者高于8.9mmol/L）时，在排除运动时低血糖后，可于下次运动前增加基础量的泵入25中国胰岛素泵治疗指南胰岛素泵的规范治疗胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机26基础输注与大剂量输注基础输注量：维持机体基础血糖代谢所需的胰岛素量基础输注率：胰岛素泵提供基础胰岛素的速度， 一般以胰岛素用量(U/h) 表示临时基础率：在临时一段时间内的基础输注率常规餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量补充大剂量：在临时加餐时所追加的一次性快速输注的 胰岛素量校正大剂量：纠正当前高于目标

14、值的血糖时所补充的 胰岛素量27未接受过胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算胰岛素泵初始胰岛素总量的计算主要根据糖尿病类型、体重，并结合血糖水平情况胰岛素剂量分配：基础和餐时胰岛素量分别占总量的50%左右基础胰岛素可参考下列输注率：10:00PM至3:00AM=0.9U/h3:00AM至8:00AM=1.2U/h8:00AM至10:00PM=1.0U/h餐时胰岛素分配为各餐占1/3如果睡前必需进食，也可参考每天胰岛素总量的20，10，15，5分别在三餐前和睡前给予糖尿病类型计算方法1型一日胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.4-0.5）U/kg 2型一日胰岛素总量（U）=体重（kg）（0.5-0

15、.8）U/kg28朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.已接受胰岛素治疗的患者 胰岛素剂量的计算已接受胰岛素治疗的患者可根据胰岛素泵治疗前的胰岛素用量计算每日胰岛素总量使用胰岛素泵时每日胰岛素总量较MDI少。具体用量可根据患者血糖控制情况而定一日总量（U）用泵前胰岛素用量（U）（70-100）用泵前血糖控制情况胰岛素泵推荐初始剂量（U/d）血糖控制良好、无低血糖用泵前的胰岛素总量（75-85）经常发生低血糖 用泵前的胰岛素总量（70）高血糖、极少或无低血糖 用泵前的胰岛素总量 10029朱宇,纪立农等.中国糖尿病杂志，2006.14(1):26-28.Bode BW

16、, et al. Diabetes Metab Res Rev, 2002, 18 suppl 1:S14-20早餐中餐晚餐基础量餐前大剂量生理情况分泌量基础量餐前大剂量血浆胰岛素分泌量每日基础输注量和 餐前大剂量的分配每日基础输注量 = 全天胰岛素总量（40%60%）初始设定的餐前大剂量总量一般按照三餐各1/3 分配胰岛素泵用量计算方法注：青春期的儿童，因为生长发育，需要摄入更多热量， 60%用于餐前量，40%用于基础率。基础量餐前量每小时基础量早中晚体重 x 0.40.8用泵总量 50%50%40%30%30%用泵前总量70%100%基础率总量/247.0U5.0U6.0U胰岛素泵的规范治

17、疗胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机33如何调整基础率？胰岛素泵规范治疗教程1段法：24小时输注量一样，多用2型初发患者2段法：白天一段，夜晚一段或控制黎明现象一段，其余时间一段3段法：根据具体情况，可增加分段6段查表法：根据正常人基础胰岛素分泌的两峰两谷的节律性规律，设置的表格24段查表法临床常用的分段方法基础输注率的设定基础输注率的设定模式较多，可根据糖尿病类型、生活方式、血糖控制的需要以及个体差异分为一个或多个时间段设置T2DM根据夜间血糖、黎明现象、餐前血糖监测情况和运动强度，临床大多分为3-6个时间段在初始治疗阶段，T1DM可

18、能需要6个甚至更多时间段基础输注率的设定；应较小剂量的起始基础输注率以及多个时间分段设定；常规地分为6个时间段则可以涵盖三餐进餐情况和日间血糖波动来设定在运动或某些特殊情况（如腹泻、呕吐）时，可相应地设定临时基础输注率36 一段法 多段法 一段法一段法 是否适合血糖的基本波动规律？多段法-两段降低半夜低血糖时基础率多段法-两段多段法-两段多段法三段基础率6段法0:00 3:00 9:00 12:00 16:00 20:00 24:00将基础率总量/24视为 X 输入泵内，第一天的粗调完毕短效胰岛素：X是每小时平均基础率 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X 0:00-3:00-

19、9:00-12:00-16:00-20:00-24:00 0.6X 1.2X X X0.1 1.1X 0.8X0:00 - 3:00 - 9:00 - 12:00 - 16:00 - 20:00 - 24:00将基础率总量/24h视为X X = 24(u)/24(h)=1u/h输入泵内，第一天的粗调完毕8u早餐前大剂量7u午餐前1.116：00 20：000.820：00 24：000.912：00 16：007u1.01.20.6晚餐前9：00 12：003：00 9：000：00 3：00第一天基础率举例：某患者基础率总量为24U调整基础量的原则基础率的调整应在血糖波动之前23小时（短效胰

20、岛素）或1小时（超短效胰岛素）每次调整基础率应以0.1U/h的幅度变化（尤其对1型患者，甚至需要0.05U幅度调整）60患者会出现黎明现象，必要时可将该段的基础量调为平均基础率的1.5-2倍考虑黄昏现象，此段基础率相对高些，但一般低于黎明时分的基础率如何调整大剂量？胰岛素泵规范治疗教程大剂量分类常规餐前大剂量：简称餐前大剂量特殊类型大剂量：如“方波大剂量”、“双波大剂量补充大剂量校正大剂量餐前大剂量的设定常规餐前大剂量：在三餐前一次性快速输注的胰岛素量设定方法： 按照三餐1/3，1/3，1/3分配，或者1/5，2/5，2/5分配 餐前大剂量的设定受食物种类等影响很大，临床经验更重要 如果能够精

21、确计算食物中碳水化合物的含量也可计算出分配量48胰岛素泵的规范治疗胰岛素泵血糖控制目标的设定胰岛素泵的初始剂量设定胰岛素泵剂量的初步调整胰岛素泵剂量调整的时机49需要调整基础率的情况基础率偏高：夜间发生低血糖；延迟进餐时间或不进食时经常发生餐前低血糖；白天经常出现低血糖基础率偏低：空腹高血糖；餐前高血糖；经常全天高血糖，而明确未发生Somogy现象的；常需要重新计算胰岛素餐前大剂量；常需要补充大剂量纠正高血糖的状态下，需要增加基础率特殊情况基础率：生活中如遇有大量饮酒后、运动量增大或运动时间加长时需要临时减少基础率胰岛素泵剂量调整的时机50胰岛素泵剂量调整的时机基础率的调整：需要临时增加基础率

22、的情况：体力活动或劳动量较平日大幅度减少糖尿病合并有胃轻瘫的患者进食高热量食物疾病：例如感染发热、精神应激等妇女月经期服用某些药物：如糖皮质激素、抗移植免疫排斥等药物术后禁食状态下给予高热量肠内及肠外营养液等如何设置临时增加基础率平均从每小时增加0.1-0.2U开始，采用短效胰岛素者需提前2-3小时设置该功能，采用超短效胰岛素类似物者应提前1-2小时设置该功能51胰岛素泵剂量调整的时机基础率的调整：需要临时减少基础率的情况剧烈运动时：剧烈运动超过60分钟时快速减肥时气候变化时腹泻：防止低血糖洗热水澡、桑拿浴大量饮酒其他使胰岛素使用量减少的情况如何设置临时减少基础率提前2-3小时（短效胰岛素）或

23、1-2小时（超短效胰岛素）开始降低基础率，一般每小时减少0.1U。临时减少多长时间的基础率需根据减少的原因而定52胰岛素泵剂量调整的时机餐前大剂量调整：需要调整餐前大剂量的情况餐前大剂量偏低餐前大剂量偏高餐前大剂量比例不当如何调整53胰岛素泵剂量调整的时机几种常见情况的胰岛素泵剂量调整胰岛素泵初始治疗量应根据患者糖尿病分型、血糖水平以及体重情况来确定初始推荐剂量如下： T1DM：一日总量（U）体重（kg）（0.4-0.5）T2DM：一日总量（U）体重（kg）（0.5-0.8）血糖波动大且未达标分析原因解决方法：减少餐前大剂量以提高餐后血糖增加基础率平稳降低餐前高血糖减少加餐进食前的补充量以减少

24、低血糖低血糖时的加餐不宜给予一次补充量学会应用50原则来正确计算餐前大剂量54胰岛素泵剂量调整的时机几种常见情况的胰岛素泵剂量调整发生低血糖反复夜间、餐前低血糖及空腹低血糖提示基础率过多，治疗上必须降低相应时间段的基础率，包括此前1-3小时的基础率饮酒后、运动量增加、饮食量减少、各种应激状态解除后必须减少基础率和餐前大剂量胰岛素少数患者由于泵的操作技能不熟练，误将餐前大剂量多输注一次或多次，可通过胰岛素泵的注射记录来确认应激状态需要临时增加胰岛素剂量，包括基础率与追加量55胰岛素泵剂量调整的时机几种常见情况的胰岛素泵剂量调整妇女月经前后由于月经期间性激素的改变，导致胰岛素需要量增加需增加基础率

25、妊娠期：包括妊娠糖尿病和糖尿病合并妊娠在内的两种患者估算基础率与餐前大剂量比例通常将基础率设置为40%的胰岛素总量，但1型糖尿病患者可能需要50%作为基础率，而餐前大剂量为50%-60%调整基础率每隔数日就需要调整一次基础率或餐前大剂量，以保持血糖平稳调整餐前大剂量围手术期56血糖监测及胰岛素剂量调整治疗开始阶段应每天监测47次，建议涵盖空腹、三餐前、后和睡前。如有低血糖表现可随时测血糖。如出现不可解释的空腹高血糖或夜间低血糖症状，应监测夜间血糖。血糖监测及胰岛素剂量调整（续）达到治疗目标后每日自我监测血糖24次。血糖控制不佳者可通过动态血糖监测（CGMS）更详细的了解血糖波动的情况和指导胰岛素泵治疗方案的调整。使用胰岛素泵时发生低血糖应如何处理了解发生低血糖原因并处理低血糖检查泵是否工作正常设定程序是否正确：时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量检查状态屏，检查储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵