股骨远端C型骨折的手术治疗及并发症处理课件

1、股骨远端C型骨折的手术治疗及并发症处理浙江大学湖州医院骨科梅锦荣 陆骞现状股骨远端骨折占全身骨折的0.4%成双峰分布： 高能量创伤，年轻人为主 低能量创伤，年老女性为主由于老龄化及骨质疏松，目前老年女性发生率正逐年上升概述股骨远端C型骨折 （一）高能损伤所致 （二）髁部粉碎性骨折 （三）涉及关节面 （四）伴膝周围的肌肉、肌腱、韧带关节囊损伤 （五）手术治疗困难 （六）治疗效果不佳是一型对骨科医生极具挑战性的骨折骨折分型Neer分型：简单分为三型Seinsheimer分型：股骨远端7cm以内的骨折分为4型AO分型：三个主要类型，每一型又分成三个亚型我们选用AO分型C1C2C3C型是最复杂、不稳定

2、涉及关节面的骨折类型治疗演变保守治疗：牵引固定，疗效不佳手术治疗 内固定运用 （1）普通钢板 （2）角钢板、动力髁钢板 （3）AO髁支持钢板、解剖板、髓内钉 （4）锁定钢板：LISS、POLYAX 手术理念 AOBO，MIPO解剖钢板髓内钉锁定钢板（LISS）多轴锁定钢板(POLYAX)我院从2001年1月至2012年12月共收治32例男性22例，女性10例年龄：2868岁，平均39岁伤因：车祸21例，坠落伤7例，摔伤4例开放性骨折7例，闭合性骨折25例伴内外侧副韧带损伤5例，半月板损伤3例，前后交叉韧带损伤4例伴髌骨骨折3例，胫骨上段骨折2例，其他部位骨折5例伴头胸腹外伤7例AO分型 C1型

3、8例，C2型14例，C3型10例手术方法手术入路：前外侧入路，C1可选外侧入路复位与固定：显露骨折处 （1）先解剖复位关节面，2MM克氏针固定 （2）再整复股骨干及干骺端碎裂骨折块，用 克氏针、钢丝捆扎固定 （3）如有骨缺损，自体骨植骨 （4）外侧放置髁支持板、解剖板或锁定钢 板，如LISS及POLYAX （5）探查膝关节韧带、半月板、交叉韧带， 做相应修复 （6）其他骨折依次相应固定术后处理术后患肢长腿石膏托固定6周术后即行足踝髋活动，股四头肌舒缩活动1014天行CPM机锻炼6周扶拐不负重行走1012周去拐负重行走结果32例均获随访，12月36月，平均16月30骨折愈合时间 612月，2例未

4、愈（均为髁支持钢板固定者）再次切复植骨锁定钢板固定后愈合本组无感染病例根据Sanders等临床评定标准 优9例：膝关节屈曲达120，无疼痛 良16例：膝关节屈曲达90120，无明显疼痛 可5例：膝关节屈曲达6090，活动有或无疼痛 差2例：膝关节屈曲小于60总体优良率 78%讨论手术入路选择复位植骨力线恢复及判断内固定选择复位和锁定钢板固定技巧影响膝关节功能因素术后功能锻炼时机手术入路选择手术入路 外侧入路 前外侧入路 后外侧入路 内侧入路 前侧入路 经髌骨截骨入路我们的选择 需暴露关节面前外侧入路 不需暴露关节面外侧入路前外侧入路优点显露充分无需内侧辅助切口复位固定方便正确手术时间短可探查关

5、节内损伤方便后期关节松解和股四头肌成形复位复位顺序：先关节面，后干骺端 先密质骨，后松质骨 先大骨块，后小骨块复位技术 架构（堆积木效应） 逐级固定恢复力线方法及判断髁部、股骨干及干骺端骨折块解剖复位直接目测下肢力线测量（髂前上棘至第一趾蹼连线）C臂机透视 确保髁部骨折在三个面上的力线植骨是否植骨：有压缩、骨缺损，主张植骨植骨种类：首选自体髂骨，可考虑异体骨植骨时机：期植骨内固定选择C型骨折：我们主张锁定钢板固定 LISS钢板 POLYAX钢板锁定钢板优点LISS 抗内翻应力强 抗旋转应力强 髁部面固定 固定确切，可早期活动POLYAX 拥有LISS所有优点 螺钉锁定有30度方向选择，可避开骨

6、折线及内置物 增加对骨折块把持力 螺钉固定强度与LISS相当 髁部主钉具有骨折块之间加压作用 生物力学测定：即使钢板断裂，螺钉与钢板界面不 受影响复位和锁定钢板固定技巧髁部骨折解剖块复位后，克氏针交叉固定干骺端骨折块解剖复位后克氏针、钢丝固定再解剖整复股骨髁上骨折后放置锁定钢板锁定钢板正确位置在股骨侧方中央，稳定性最佳螺钉距离骨折线：越近越好钢板的长度选择：保证近端至少3枚螺钉前提下，尽量运用短钢板。理由是： 1、抗旋转性强，稳定性好 2、短钢板更符合中国人的解剖特征其他内固定不足髓内钉二次进入关节腔抗旋转和内外翻应力差需内外髁完整角钢板对髁部骨质破坏大置入时易造成内外翻髁部线性固定安放困难髁

7、部不能置钉需内外髁完整其他内固定不足解剖钢板 易造成内翻畸形 螺钉松动滑脱 有时需内侧辅助固定动力髁钢板 线性固定 髁部不能置钉 需内外髁完整影响膝关节功能因素功能锻炼早期功能锻炼对膝关节功能恢复意义重大原则 （1）不引起内固定松动 （2）不引起已修复组织再次撕裂 （3）不诱发加重内科疾病 （4）与关节活动方向一致早期功能锻炼综合考虑 （1）内固定稳定性 （2）软组织的损伤程度 （3）年龄 （4）全身情况 （5）耐受性功能锻炼方法 1）12周，足踝髋关节活动，大腿肌肉舒 缩活动，直腿上举活动 2）2周后CPM机锻炼 3）6周扶拐不负重行走 4）1012周去拐行走并发症处理骨不连：二期植骨+锁定

8、板固定膝关节内外翻：往往伴骨折不愈合，矫形+植骨固定膝关节粘连：股四头肌成形能取得良好效果感染 （1）明确致病菌 （2）有效抗生素运用 （3）患肢固定 （4）全身营养支持 （5）置管冲洗引流创伤性关节炎：早期保守治疗，后期膝关节置换典型病例（C3）典型病例（C1）典型病例（C2）典型病例（C2）典型病例（C2）典型病例（C3） 典型 病 例（C3）典型病例（C3）第一次受伤：股骨骨折+胫骨上段骨折再次受伤：股骨远端C3骨折+胫骨上段骨折再次手术，锁定钢板+植骨固定典型病例（C3）典型病例（C3）术后1周术后4月术后10月术后1年，矫形+锁定钢板+植骨再次术后2年余典型病例（C3）典型病例（浮膝）典型病例（浮膝）结论关节面、股骨干及干骺端解剖复位，由此重建