肝移植术后胆道并发症及其ERCP诊断与治疗课件

1、肝移植术后胆道并发症的ERCP诊断和治疗武汉大学中南医院消化内科、消化内镜中心湖北省肠病临床研究中心 肝移植术重建胆道的方式外科因素肝移植术式原位肝移植：8-20%背驮式肝移植：8-20%劈裂式肝移植：20-45%活体肝移植：20-45%胆道重建方式胆管端-端吻合术胆肠吻合胆道血供医生的熟练程度非外科因素供肝冷保存损伤缺血再灌注损伤取肝时的胆道冲洗肝动脉血栓形成慢性排斥反应巨细胞病毒感染ABO血型不配等原发病的复发术后预防性化疗肝移植术后胆道并发症的病因缺血因素在肝移植后胆道并发症的发生中起着关键的作用。除血管的外科性损伤外，由各种原因引起的血管内皮细胞损伤所致的胆管周围微循环障碍是更重要、且

2、更难防治的缺血原因。肝移植术后常见胆道并发症的类型发病率及死亡率发病率：7-35%，多发生在术后3月以内（2/3），90%发生在1年以内尸体肝移植：17.3% （9-30%）活体肝移植：28.7% （16.1-33.3%）死亡率：6-12.5%常见胆道并发症： 胆道狭窄 胆漏 胆管结石、胆泥及胆道铸型形成 胆系感染 胆道出血 十二指肠乳头括约肌功能不全 胆管离断 胆管消融综合征发病率：11.7-15.6%尸体肝移植：7.5% （3-13%）活体肝移植：15.2% （9.3-27%）胆道狭窄分类：吻合口狭窄：0.6-17%，活体肝移植的主要类型非吻合口狭窄：尸体肝移植的主要类型混合型肝移植术后胆

3、道并发症：胆道狭窄吻合口狭窄按出现的时间分为：早期狭窄（60天以内）、中期狭窄(术后60天至1年）和晚期狭窄三类。 早期狭窄通常与吻合技术、吻合口水肿和炎症有关，对扩 张和临时（3月）支架置入反应良好。 术后一年内发现的吻合口狭窄对3-6个月的支架治疗效果较 好，可能需要长期和反复的内镜治疗，此类狭窄可能在治 疗后数年内复发。 晚期狭窄通常对初次扩张和支架置入的效果尚可但复发率 可高达40%，常需反复扩张和支架治疗。肝移植术后胆道并发症：胆道狭窄多发性缺血性非吻合口狭窄虽经复杂、反复的内镜治疗，仍有高达50%患者仍需再次肝移植。1、赵秋等.内镜逆行胰胆管造影在肝移植后胆系并发症诊断和治疗中的作

4、用.中华器官移植杂志 2004；9：35-372、龚彪等.肝移植术后胆道并发症内镜分型及治疗预后评估.中华消化内镜杂志 2007；24：321-323发病率：10-15%尸体肝移植：6.8% （0.3-17%）活体肝移植：17.1% （9.3-23%）胆漏的分类：吻合口漏T管相关的胆漏T管引出处漏T管脱落或拔出后肝断面胆漏迷走胆管断端胆漏肝移植术后胆道并发症：胆漏赵秋等。ERCP对肝移植术后胆漏诊治作用的前瞻性临床观察。中华消化内镜杂志 2005; 22:临床表现：发热、寒战、黄疸及腹痛等部分患者并无明显症状，或症状被其他并发症所掩盖肝移植术后胆道并发症的诊断实验室检查：阻塞性黄疸表现：总胆红

5、素和直接胆红素升高，碱性磷酸酶和-谷氨酰转移酶升高肝移植后原因不明的转氨酶、胆红素和胆道酶谱升高者：胆道系统检查除外胆道并发症可能影像学检查:MRCP：无创，首选检查方法胆道造影检查：金标准ERCP：未留置T管或T管已拔出者 T管造影PTCD：胆肠吻合术者肝胆彩超移植肝血供 胆管扩张、狭窄或结石等CTCP移植肝组织活检：明确有无排斥反应等肝移植术后胆道并发症的诊断肝移植术后胆道并发症ERCP分型供肝肝内外胆管(B)型：正常型：局限性狭窄 （无胆栓a、有胆栓b) 型：广泛性狭窄 （ 无胆栓a、有胆栓b） 型：液化吻合口(G)型：正常型：狭窄型：胆漏型：游离龚彪等.肝移植术后胆道并发症内镜分型及治

6、疗预后评估.中华消化内镜杂志 2007；24：321-323男，39岁，内镜下见乳头明显充血水肿，有咖啡色胆汁自乳头流出，肝外胆管壁明显粗糙不平，肝内胆管可见狭窄及扩张、僵硬，轻度串珠样改变，因乳头部有少量黄白色分泌物流出，行乳头中切开，用取石篮及球囊探查胆管，未见结石，少量坏组织。诊断肝移植术后硬化性胆管炎。 常用治疗措施：鼻胆管引流术：胆漏、胆道狭窄、胆系感染经内镜扩张术：胆道狭窄扩张探条塑料支架回收器扩张球囊支架引流术：胆道狭窄塑料支架可回收全覆膜金属支架胆道取石术/胆道清理术：结石/胆泥、铸型乳头括约肌切开术：SOD肝移植术后胆道并发症的ERCP治疗赵秋等. 内镜逆行胰胆管造影在肝移植

7、后胆系并发症诊断和治疗中的作用. 中华器官移植杂志，2004，25（5）：291-293治疗成功的关键及难点：导丝能否顺利通过胆管病变（胆漏或狭窄）部位经验及技巧：少量注入造影剂显示胆管走行方向调整内镜角扭或镜身位置，调整胆管轴向，以造影导管引导调整切开刀刀弓的弯曲度球囊导管引导下以导丝探查ERCP治疗的操作经验和技巧肝移植术后胆管吻合口狭窄鼻胆管引流术，合并吻合口狭窄者行鼻胆管引流术+胆道支架引流术注意事项：胆漏的程度选用直头鼻胆管引流，引流时间半月-1月供肝和自体胆管均较细小时可选用支架治疗避免行球囊扩张术鼻胆管拔除前先造影，如有胆管狭窄则行支架治疗胆道并发症的ERCP治疗胆漏Liao J

8、Z, Zhao Q,. Endoscopic diagnosis and treatment of biliary leak in patients following liver transplantation: a prospective clinical study. Hepatobiliary Pancreatic Dis Int. 2007 ; 6(1): 29-33.10天后20天后肝移植术后胆道并发症：胆漏 狭窄部扩张+支架引流术吻合口狭窄塑料支架/可回收覆膜金属支架移植术后1-3月内避免过度扩张狭窄部以免引起胆漏，3-6月后可行球囊扩张术后行多支架引流塑料支架？ or 可回收覆

9、膜金属支架？非吻合口狭窄扩张管逐级扩张后行多支架引流术，尽可能多部位引流胆道并发症的ERCP治疗胆道狭窄早期狭窄支架引流效果较好，中晚期狭窄常需反复支架引流男， 53岁，因右上腹部不适6年，呕血2次，诊断为“乙肝后肝硬化，并食管胃底静脉曲张出血”，于2003年5月24日行肝移植手术，术前查血STB：36.3umol/L，DB：12.8umol/L，术后第12天血TB：528umol/L，DB：275umol/L；行ERCP检查，T管造影提示吻合口狭窄，予以9F扩张管扩张后置入10F 10cm内置管，术后黄疸明显减轻。肝移植术后胆管吻合口狭窄肝移植术后胆管吻合口狭窄（1月后）肝移植术后胆管吻合口

10、漏2014.01.082013.05.292013.06.26男，47岁，因乙肝后肝硬化，肝功能衰竭行肝移植术，ERCP术前血STB143.6umol/L，DB82.2umol/L, ERCP检查提示胆总管吻合口至肝总管处长约4cm狭窄，狭窄部以上肝内胆管扩张，放置长6cmWallstent 金属支架于狭窄处，引流通畅。胆管结石、胆泥EST取石EST+EPBD取石EPBD取石胆道铸型取石网篮/球囊取出后定期复查，必要时再次治疗胆道并发症的ERCP治疗ERCP检查提示内置管阻塞，取出内置管后造影见胆管内多处充盈缺损，取出多枚胆管铸型。手术治疗取出的胆管铸型树胆系感染根据细菌培养药敏结果选用抗生素

11、内镜下引流治疗，保持胆汁引流通畅：ENBD、ERBD等经鼻胆管局部用药胆道出血：ENBD，必要时经鼻胆管注入去甲肾上腺素盐水补充凝血因子、纠正凝血功能胆道并发症的ERCP治疗一周后真菌感染赵秋等。经内镜逆行胰胆管造影术诊断和治疗肝移植术后胆道真菌感染二例。中华器官移植杂志 2005；10：595-597 Zhao Q,. Clinical evaluation of ERCP and naobiliary drainage for biliary fungal infection-a report of five cases of severe combined bacterial and f

12、ungal infection of biliary tract. J Huazhong Univ Sci Technolog Med Sci, 2005, 25(4): 427-30肝移植术后胆道出血第一次ERCP 2013.06.05第二次ERCP 2013.11.11十二指肠乳头括约肌功能不全EST胆管离断外科手术治疗狭窄胆道磁压榨疏通术 胆道并发症的ERCP治疗胆管离断 胆管磁力压迫吻合术（Magnetic Compression Anastomosis，MCA）Okajima H et al. Magnetic Compression Anastomosis for Bile Duct Stenosis After Duct-to-Duct Biliary Reconstruction in Living Donor Liver . Transplantation. Liver Tran