室性心律失常诊断与治疗公开课

1、室性心律失常诊断与治疗公开课概 念室性心律失常是指起源于希氏束以下的异位激动，心电图表现为宽QRS波。分 类室性心律失常缓慢型室性心律失常快速型室性心律失常室性逸搏室性逸搏心律室性早搏室性心动过速心室颤动室性早搏和室速是临床最常见的一组心律失常，其病理基础和预后差异很大，可以是良性的，也可以危及到人体的生命，近年来在诊断和治疗上取得了不少进展，现就室早和室速的诊断治疗及其进展作一介绍。分 类室早的定义和基本类型： 室早是指提前出现的起源于希氏束以下(包括心室肌或心室肌内浦肯野纤维)单个或连续二个异常电激动。根据临床特点分为：(1)单发和成对发放(成对室早)；(2)偶发和频发(频发室早，30次h

2、)；(3)单形和多形；(4)单源和多源。室早的诊断治疗进展室早的诊断性评估： 大多数无结构性心脏病（SHD）的室性早搏（PVC）患者预后良好。极少数PVC患者例外，期前搏动与其前的心搏之间的偶联间期短（10%）患者或疑有SHD的患者。室早的诊断治疗进展SHD评估手段： 3.运动试验： 对所选患者，特别当症状与运动存在关联时，应考虑运动试验以确定运动是促进或抑制PVC，评估是否诱发较长时程的室性心律失常。运动试验阴性可降低儿茶酚胺性多形性室性心动过速（CPVT）作为基本病因的可能性。随运动而恶化的室性期前搏动应予进一步检查，这些患者很可能需要治疗。室早的诊断治疗进展SHD评估手段： 4.影像学检

3、查： 虽然多数PVC患者12导联心电图和超声心动图能作出正确评估，对不能确定有无SHD者，增强MRI能提供额外的诊断和预后数据。尽管没有大范围研究调查哪些患者应行MRI检查，MRI可指导多种办法PVC的SHD，包括扩张型心肌病，肥厚型心肌病（HCM），肉样瘤病，淀粉样变性和致心律失常右心室心肌病（ARVC）的治疗。由增强MRI检测到的心室壁运动异常和心肌疤痕为这些情况提供了有用的预后信息。室早的诊断治疗进展无SHD患者的治疗指征： 经医师解释并确保良性特征后临床症状不缓解是无SHD PVC治疗的最常见指征。对于纵向影像监测提示阶段性左心室收缩功能下降或心室容量增加的一些患者，无症状的频发PVC

4、需要治疗。对于PVC10000/24h患者，应作超声心动图和24h动态心电图随访复查，应了解PVC负荷随时间而波动。室早的诊断治疗进展SHD患者的治疗指征： 对于SHD患者，症状成为是否考虑治疗的主要理由。对于伴有心功能障碍的患者，消除高负荷PVC后左心室功能明显改善，即使存在明显的瘢痕形成。当频发PVC干扰心脏再同步化治疗时，导管消融也是有助的。室早的诊断治疗进展室早治疗： （1）药物治疗：对医师解释并确保良性特征后症状仍然不能有效控制的患者，可给予受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙拮抗剂，但疗效非常有限，只有10%-15%患者PVC抑制达到90%。室早的诊断治疗进展室早治疗： （2）导管消融治疗：

5、对于那些经保守治疗症状仍然很明显或高负荷PVC伴左心室收缩功能下降的患者，建议导管消融。研究表明消融效率高，成功率可达74%100%。然而，手术的成功依赖于起源部位，冠状窦或心外膜起源疗效低于其他部位。多形性PVC或手术中无法诱发临床PVC图形的患者，导管消融疗效降低。虽然完全消除PVC是消融的目标，应注意到部分成功仍然伴随明显的左心室收缩功能改善。 室早的诊断治疗进展室速的定义和基本类型： 室速是指其中如连续三个以上自发或连续六个以上诱发室早定义为室速。有多种分类方法：(1) 阵发性和持续性：室速持续短于30s为阵发性(或称非持续性室速)，大于30s为持续性室速(无休止室速持续24h，经药物

6、或电复律无效)。(2)根据心电图分类：单形和多形性室：室速之QRS波形态单一者为单形性室速，室速之QRS波形态2种或2种以上为 多形性室速(尖端扭转性室速，QT正常的多形性室速)；并行性室速；紊乱性室速。(3)根据发作时血流动力分为良性，潜在恶性、恶性。(4)根据是否合并有器质性心脏病分为特发性室速和器质性心脏病室速。室速的诊断治疗进展室速的病因： 部分室速心脏无结构异常称为特发性室速。主要包括：(1)特发性左室室速；(2)右室流出道室速； 合并有心脏结构异常包括：冠心病伴心肌梗死者；非缺血性扩心病；肥厚性心脏病；致心律失常性右室心肌病；炎症性疾患(心肌炎)、浸润性疾病(肉芽肿、肿瘤)； 合并

7、有心脏离子通道的异常包括：长QT综合征；Bruggnde综合征室速的诊断治疗进展室速的发病机制： 心室的自律性增高； 后除极和触发活动； 心脏激动传导异常：折返激动。室速的诊断治疗进展室性心动过速室上性心动过速伴差异性传导（束支阻滞）室上速伴预激心室起搏律常见的几种宽QRS心动过速1.临床表现2. 心电图特点 房室分离 室上性夺获与融合波 心电轴 胸导联同向性 QRS波形态 QRS波时限3.心脏电生理检查鉴别要点1.器质性心脏病史 心肌梗死、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死 其他心脏病史 绝大多数为 VT（80%）2.血流动力学稳定性 SVT 绝大多数稳定 VT 部分稳定，易误诊为“SVT”,常

8、在静推异搏定后血流动力学不稳定鉴别要点-临床表现 房室分离 室上性夺获与融合波 心电轴 胸导联同向性 QRS波形态 QRS波时限 鉴别要点-心电图房室分离（诊断室速的特异性是100%，敏感性是20% ） 描记十二导联心电图 长条记录最易显露P波导联（V1/下壁）的心电图 逆行P波数量少于QRS波数量（室率快于房率） ST-T形态不规整提示房室分离 心室夺获和室性融合波 食管导联 心电图-房室分离心电图-房室分离心电图- ST-T不规整心电图-室性融合波窦性心律的心电图心动过速发作心电图-心室夺获和室性融和波 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波

9、，且P-R间期0.12s。 VT (E)融和波（F）夺获（C）V1EFC正常心电轴 normal axisaVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVF显著左偏-30 中度左偏电轴不偏轻度左偏+30轻度或中度右偏+90 +120显著右偏180 重度右偏(但部分靠近-90 可能属于显著左偏) 无人区电轴-无人区电轴 I、AVF导联主波向下指QRS波极向均为正向或负向负向同向性：VT诊断的特异性及敏感性均为100%正向同向性： VT敏感性：60%-70% SVT : A-WPW心电图-胸导联同向性心电图-胸前导联负向同向性胸前导联正向同向性:绝大多数是VT胸前导联

10、正向同向性:少数情况下为SVT宽QRS波呈RBBB图形 QRS波时限140ms 室速 心肌内传导障碍的室上速心电图-QRS波的时限宽QRS波呈LBBB图形 QRS波时限120-160ms之间 室上速伴差异性传导 特发性室速： RVOT QRS波时限160ms 室速 室上性伴心肌严重的室内传导障碍心电图-QRS波时限Akhter提出具体诊断VT的标准： 右束支阻滞：QRS140ms 左束支阻滞：QRS160ms QRS波时限大于200ms,绝大多数为VT心电图-QRS波时限QRS呈RBBB图形 V1导联 rSr,rsr,rR,rRS SVT伴差传 qR ,Rs或R波时限30ms : VT V6导

11、联 R/S1 呈qRs, RS, Rs SVT伴差传 R/S30ms : s波降支有顿挫 或QRS波R至S的最低点60ms VT V6导联 起始“q”波消失，呈RR或单形性R波 SVT伴差传 起始有Q波（如QR、QS、QrS）或Rr型 VT心电图-QRS波形态QRS波形态比预期LBBB或RBBB形态差别越大，则约可能是VTQRS宽度在心动过速时，有宽有窄， 几乎可以排除VT心电图-QRS波形态1.Wellens方案 - 19782.Kindwall方案 - 1988 3.Brugada方案 - 19914.Griffith 方案- 1991 5.Vereckei 方案- 2007 宽QRS波心

12、动过速诊断流程Vereckei四步法则AVR导联起始为R波时诊断为室速QRS波起始为r或q波形成rS、qr或qR型时，或q波的时限40ms时诊断为室速当aVR导联的QRS波主波为QS型时，其起始部分（QRS波起始到QS波最低点之间）存在顿挫计算Vi和Vt值的比较Vi值（QRS波起始40ms的激动速率）Vt值（QRS波终末40ms的激动速率 心室率极快 宽QRS心动过速 心室率绝对不齐预激合并房颤表现治疗原则：室性心动过速一旦发生，应立即终止发作消除诱因，注意低血钾，洋地黄药物的使用积极治疗原发病，如纠正心衰，心梗后室壁瘤的治疗等预防室性心动过速的复发，在室性心动过速终止后，应使用药物或非药物措施预防室性心动过速的复发防治心脏性猝死室性心动过速治疗 1.静脉注射 利多卡因；胺碘酮；普罗帕酮 2.尖端扭转型室性心动过速，多发生在Q-T间期延长时。可采用异丙肾上腺素、阿托品静注，或快速人工心脏起搏，忌用类抗心律失常药物药物治疗3.静脉给予大剂量硫酸镁，对低血镁及血镁正常的难治性室速和室颤、尖端扭转型室速、洋地黄中毒病人均有效。对没有洋