化脓性脑膜炎五年制课件

1、化 脓 性 脑 膜 炎（Purulent meningitis)徐州市儿童医院王明光 副主任医师化 脓 性 脑 膜 炎化脓性脑膜炎是各种化脓性细菌引起的脑膜炎症，部分患者累及脑实质。是小儿，尤其是婴幼儿常见的中枢神经系统感染性疾病临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。病死率在5%-15%,约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,6月患儿的预后尤为严重。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征以及脑脊液脓性改变为特征。病死率在5%-15%,约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症,6月患儿的预后尤为严重。 脑脑膜颅骨的结构关系一、病因：（一） 病

2、原菌： 大肠杆菌、绿脓杆菌 新生儿期 B组溶血性链球菌 与2个月 金黄色葡萄球菌 免疫缺陷者 流感嗜血杆菌 脑膜炎双球菌 生后2月至儿童期 肺炎链球菌一、病因：（二） 机体免疫状态： 年龄幼小 先天性免疫球蛋白、补体和备解素系统缺陷 脾功能异常 长期使用肾上腺皮质激素 营养不良、恶性肿瘤、白血病一、病因：（三） 解剖缺陷（先天性畸形）： 脑脊膜膨出 皮样囊肿（皮肤窦道） (四) 在我国很少发生B组溶血性链球菌 颅内感染。 一、病因：侵入途径血流（菌血症）脑膜微血管免疫防御低时，通过血脑屏障到达脑膜邻近组织器官感染（中耳炎、乳突炎等）与颅腔存在直接通道（颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道、脑脊膜膨

3、出等）二、流行病学： 任何年龄均可发病，90%以上病例在生后1个月5岁。 1岁以下是患病高峰季节：四季均有发病脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌春秋季发病多。 肺炎链球菌冬、春季多。 三、病理：（一） 充血、水肿、炎性渗出： 全脑表面及颅底、脑沟、脑裂、基 底池和脊髓表面。（二） 血管炎（静脉窦炎、脑血管栓塞、 脑梗塞）（三） 脑室管膜炎（四） 脑实质炎性改变、脑水肿、颅内压三、病理：（五） 脑积水、脑脓肿、硬膜外或硬膜下 积液。 纤维素渗出脑膜粘连脑室孔阻塞 炎性粘连蛛网膜颗粒 脑积水 萎缩 C.S.F回吸收障碍三、病理：（六） 颅神经损害： 视神经失明 面神经面瘫 听神经耳聋四、发病机理： 感染灶

4、 菌血症 血脑屏障 （细菌） 邻近病灶 侧脑室脉络丛及脑膜 （鼻窦炎、中耳炎、乳突 炎、皮样囊肿、眼眶蜂窝 C.S.F、蛛网膜下腔 组织炎、颅或脊柱脊髓炎、 穿透性脑外伤、脑脊膜膨出） 细菌迅速繁殖五、临床表现：（一）感染中毒及急性脑功能障碍症状： 1.发热、烦躁不安、进行性加重的意识障碍（精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷） 2.惊厥发作 3.脑膜炎双球菌：瘀点、瘀斑、休克 五、临床表现：（二）颅内压增高表现： 1. 头痛、呕吐 2.婴儿前囟饱满、张力增高、头围增大 3.合并脑疝：呼吸不规则、突然意识障碍 加重、瞳孔不等大五、临床表现：（三）脑膜刺激征颈项强直Kernig征阳性Brudzinski征

5、阳性10 岁女孩患暴发型流脑，见大片融合的皮肤出血伴皮肤坏死，特别在臀部。下肢出血较少3月及新生儿化脑表现多不典型：1.体温可高可低。2.颅高压征不明显（吐奶、尖叫、颅缝开裂）。3.惊厥不典型（局灶发作）。4.脑膜刺激征不明显。六、并发症：（一）硬脑膜下积液：30%-60%发生率 1岁以内及流感嗜血杆菌脑膜炎较多见。 特点:1. 治疗中体温不退，或热退数日后复升 2. 病程中出现进行性前囟饱满，颅缝分离、头围增大、呕吐、惊厥、意识障碍等。3. 头颅透光试验（+），脑CT、MRI（+）4. 硬膜下穿刺,正常者积液2ml,蛋白定量0.4g/L 积液者：液体量增多，少数可呈脓性。硬膜下积液形成机制：

6、1.脑膜炎症时，血管通透性增加，血浆成分渗出，进入硬膜下腔2.脑膜及脑的表层小静脉（尤其是穿过硬膜下腔的桥静脉）发生炎性栓塞，导致渗出和出血，局部渗透压增高，水分进入硬膜下腔形成硬膜下积液六、并发症：（二） 脑室管膜炎： G-杆菌感染，诊治不及时者在治疗中发热不退，惊厥频繁，意识障碍不改善，进行性加重的颈项强直甚至角弓反张，脑CT示脑室稍扩大。 预后差六、并发症： （三） 抗利尿激素异常分泌综合征(脑性低钠血症)：炎症累及下丘脑和 垂体后叶致抗利尿激 素分泌不当。 烦躁不安、嗜睡、昏迷、惊厥、血 清钠1000106/L，中性粒细 胞为主。 生化：糖明显降低， 1000mg/L，氯化物正常。 涂

7、片与培养：病原学诊断依据。七、实验室检查：（三） 其他实验室检查： 1、 血培养 2、 皮肤瘀斑涂片 3、 脑脊液特殊检查 对流免疫电泳法（CIE）：流感杆菌、肺炎链球菌、 脑膜炎双球菌A、C、Y、W135等。 乳胶颗粒凝集法：较CIE更敏感，还能检出B组链 球菌。 C反应蛋白： 肿瘤坏死因子（TNF）： 4、 头颅CT、MRI：适用于有并发症患儿。八、诊断与鉴别诊断： 早期诊断 ：临床症状+体征+C.S.F 对急性发热起病，伴有反复惊厥、意识障碍、颅内压增高的婴幼儿，均应注意本病的可能 八、诊断与鉴别诊断：鉴别： （一）病毒性脑炎 （二）结核性脑膜炎 （三）隐球菌性脑膜炎 情况压力kPa外观

8、细胞106/L蛋白g/L糖mmol/L氯化物mmol/L其他正常0.691.960.290.78(新）清亮010 ，020 （小婴儿）0.20.40.21.2（新生儿）2.24.42/3血糖120130LDH230Iu/L化脑高混浊数百数万，常数千，偶10明显减低，30Iu/L结脑常升高，阻塞时低毛玻璃数十数白，偶上千，L为主，早期N多增高，阻塞时显著升高减低减少抗酸染色（+）病脑正常或升高多数清正常数百，偶上千，L为主，早期N多正常或稍高1正常正常LDH30Iu/L,病毒分离，抗体+情况压力kPa外观细胞106/L蛋白g/L糖mmol/L氯化物mmol/L其他真菌升高混数十数百，偶上千，L为

9、主，早期N多增高减低减少墨汁涂片，真菌培养脑脓肿脑肿瘤正常，升高常清亮，或稍混正常数百正常或稍高正常正常颅部CT或MRI中毒性脑病较高清正常正常或稍高正常正常高热惊厥正常或稍高清正常正常正常正常九、治疗：（一） 抗生素治疗： 1. 用药原则： 敏感、早期 大剂量(剂量足） 能透过血脑屏障：高脂溶性低分子量 静脉给药 足够疗程 注意药物的配伍禁忌 九、治疗：2. 病原菌不明： 氨苄青200mg/kg/天+氯霉素100mg/kg/天，或青霉素40-80万单位/kg/天10-14天 头孢曲松钠（Ceftriaxone） 100mg/kg/天 （菌必治） 头孢噻肟钠（Cefotaxime）200mg/kg/ 天(凯福隆) 万古霉素（vancomycin）40mg/kg/d九、治疗： 3. 已知病原菌： 新生儿脑膜炎： B组链球菌：氨苄青或青14-21天 大肠杆菌、绿脓杆菌、金葡菌。 a.头孢呋辛钠（Cefuroxime）3周以 上或至CSF无菌后2周。（西力欣） b.氨苄青+庆大九、治疗： 肺脑：青霉素30-60万单位/kg/天 静滴10-14天(2-3周)， 耐药者： 头孢曲松钠、万古霉素和（或）氯霉素。 流感脑： 氨苄青200mg/kg/d 10-14天(2-3周)十、其他对症对支持治疗：（一）监护（意识、瞳孔、呼吸等）、水电平衡（二）高热、惊厥、感染性休克（三）