急诊介入处置症状波动颈动脉夹层一例课件

1、病例分享一：急诊介入处置症状波动颈动脉夹层一例一般情况患者陈某某，男，57岁，因左侧肢体活动不灵活7小时入院。2017年10月13日12:00突然出现左侧上肢不能持物，不性能行走，伴有头痛及眼眶疼痛。家属代诉患者“一会儿清醒、一会儿糊涂”。既往：无特殊。血压：157/80mmHg，轻度嗜睡，言语不清，查体欠配合，双侧瞳孔3mm，双眼向右侧凝视，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左，左侧肢体肌力3级。左Babinski（+）。NHISS（7分）。入院：18:57辅助检查头CT（2017年10月13日院前）CT：18:29造影情况肝素：20:27代偿情况诊断 根据患者急性脑卒中伴有头痛、眼眶疼痛以及DSA检查好

2、发部位出现的线样狭窄，夹层诊断基本确立。但是，由于没有完善其它检查如高分辨MRI，颈部超声等，是否合并粥样硬化狭窄？血栓栓塞？或者兼有？处置紧急介入处理？难点：通过夹层到达真腔问题：判断是否准确？药物保守？有神经功能再次加重的可能，错过最佳时机。最终选择返回监护室抗栓观察。病情变化23:16再次上台造影23:40手术过程支架内血栓形成团注欣维宁8ml4ml/h观察半小时解脱后造影24:20术后管理替罗非班（欣维宁）4ml/h，24小时双抗控制血压术后8小时复查头CT术后第二天患者恢复情况术后辅助检查血栓弹力图：AA抑制率100%，ADP抑制率95%。基因多态性检查：CPY2P19中等代谢。头颈

3、部CTA：右侧颈内动脉多发混合斑块形成 ，管腔最狭窄约30%。头部CTA未见明显异常。10月18日复查头CT颈部夹层影像学诊断标准（至少具备1条）1.DSA/CTA/MRA 双腔、夹层动脉瘤具有特异性，DSA双向血流和晚期造影剂壁间滞留也有很高的特异性。2.珠线征、波纹征、线样征、不规则渐行性狭窄具有夹层诊断的相对特异性，但在不常出现的部位出现时需要结合断层影像；火焰状闭塞或鼠尾状闭塞一定需要断层影像支持。3.脂肪抑制、高场强MR-T1“新月征”极具夹层诊断价值，仍需与动脉粥样硬化斑、血管壁静脉丛等鉴别。参考：缪中荣,李晓青,郑洪波.缺血性脑血管病介入治疗进展2015M.人民卫生出版社,201

4、5,157-180病例小结夹层急诊支架成形术，多数学者主张使用“网眼密、支撑力强”的闭环支架。风险包括：不能通过，血栓逃逸、术中、术后支架内血栓形成等等。一旦支架释放后，血管不能复流，需要进一步处理，难度陡然增大。Solitaire AB支架，可释放支撑、可回收取栓、可解脱，具有很大的灵活性。缺点是开环设计，网眼相对不够细密，支撑力相对不够强，有效覆盖相对不够长。总体来说，使用Solitaire AB支架应对可能出现的大多数情况，为后续治疗留有回旋余地。此例患者测量长度40mm，30mm有效长度支架难以覆盖入口及出口。术后见病变近心端有不规则造影剂充盈，考虑夹层动脉瘤，因出血风险不大，抗栓治疗

5、观察可择期处理。病例分享二：一例严重的右侧大面积脑梗死一般情况患者孙某某，男，65岁，已婚，因“左侧肢体活动不灵5小时”入院。2017年10月30日13：00在家时突然出现左侧肢体活动不灵、瘫倒在地，有恶心、呕吐，呕吐为胃内容物，无抽搐等症状。既往：高血压病史3-4年，血压最高可达180/100mmHg。查体：体温：36.8，心率：120次/分，血压：114/76mmHg。意识清楚，躁动，言语流利，查体不配合，双眼球向右侧凝视，左上肢肌力5级，余肢体肌力0级，左上肢体肌张力增高，双侧病理征未引出。GCS：15分NIHSS评分15分辅助检查：入院时头CT病情演变患者病情持续加重，躁动，双下肢青紫

6、、发凉。紧急查胸腹部腹部CTA。胸腹部主动脉CTA术前造影升主动脉和降主动脉主动脉弓弓上分支胸腹部CTA所见升主动脉扩张；主动脉至双侧髂外动脉，弓上三分支管腔可见双腔影，累及腹腔干，肠系膜上动脉及左肾动脉；肠系膜下动脉由假腔供血；主动脉、冠状动脉走形区多发点状高密度影，心包内见液性密度。诊断： 1.主动脉夹层A型 2.心包积液 主动脉夹层简介主动脉夹层(aortic dissection，AD)是由于主动脉内膜撕裂后，腔内血液从内膜破裂口进入主动脉中膜，而形成夹层血肿，并沿着主动脉壁向周围延伸剥离，造成真假两腔的严重心血管急、危、重症。主动脉夹层起病急，进展快，非常凶险。病死率极高，一周时达到

7、70%，三个月可高达90%。主动脉弓夹层分型Kumar A, Kumar K, Zeltser R, et al. Nearly Asymptomatic Eight-Month Thoracic Aortic DissectionJ. Clinical Medicine Insights Cardiology, 2016, 10(10):75.文献中的CT表现Axial tomographic CT images showing the dissection from cranial (A) to caudal (BC) levels (arrows).主动脉夹层的临床表现参考：SEC Wo

8、rking Group for ESC 2014 Guidelines on Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases, Committee S C P G. Comments on the 2014 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases.J. Revista Espaola De Cardiologa, 2015, 68(3):179-184.病例总结随着急性脑卒中的静脉溶栓和血管内治疗的不断开展，主动脉夹层的患者的偶尔会被碰见，是溶栓后或者血管内治疗患者病情发展加重甚至突然死亡的一类病因。如果治疗前不对患者症状、体征细致