急性冠脉综合征伴课件

1、ACS伴发房性心律失常的处理王东琦西安交通大学医学院第一附属医院泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.动脉粥样硬化病变进程Modified from Braunwald Heart Disease 5th edition, 1997.休息时缺血表现不稳定型心绞痛急性冠脉综合征分类心电图ST抬高 无心电图ST抬高非Q波急性心梗*Q波急性心梗*ACS：急性冠脉综

2、合征* 血清心脏标记酶阳性机制急性冠脉综合征(ACS)患者的窦房结动脉和心房支供血不足,加之心房缺血、梗死、纤维化及心房压升高等原因,易导致房性心律失常的发生。 处理原则根据ACS危险分层。针对ACS的治疗：抗凝和抗血小板，改善心肌供血等。根据患者症状、血液动力学情况、以及是否合并心力衰竭等，制定个体化治疗策略。 窦性心动过速窦性心动过速是急性冠脉综合症常见的心律失常。窦性心动过速与急性冠脉综合症的预后密切相关。治疗：寻找并去除引起窦速的原因。交感系统，缺血，心功能等。首选受体阻滞剂。在没有禁忌的情况下,应尽早应用。若需迅速控制心率，可选用静脉制剂。不能使用受体阻滞剂时，可选用维拉帕米或地尔硫

3、卓。房性期前收缩 与交感神经兴奋或心功能不全有关。去除诱发因素外一般不需特殊治疗。伴有缺血或心衰的房性期前收缩，随着原发因素的控制往往能够好转。症状十分明显者可考使用受体阻滞剂。对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。室上性心动过速老年高龄患者更常见。与心肌缺血，交感系统兴奋和心功能不全密切相关。加重心肌缺血和心功能不全。室上性心动过速治疗：(1)治疗基础疾病，去除诱因。(2)发作时治疗的目的在于终止心动过速或控制心室率。可选用维拉帕米或腺苷，毛花甙C、受体阻滞剂、胺碘酮、普罗帕酮、地尔硫卓静脉注射。 对血流动力学不稳定或心功能不全者，可采用食道调搏或直流电复律。刺激迷走神经的方法

4、通常无效。室上性心动过速(3)对反复发作的心动过速，长期药物治疗的目的是减少发作或使发作时心室率不致过快，以减轻症状。可选用不良反应少的受体阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓。洋地黄可与受体阻滞剂或钙拮抗剂合用。对明显缺血患者，选用受体阻滞剂、胺碘酮或索他洛尔。对心衰患者，可考虑首选胺碘酮。心房纤颤心房纤颤在ACS的发生率221%不等。在老年及心功能不全患者易发生。心房纤颤增加ACS患者的住院死亡率和远期死亡率。并增加缺血性脑中风的发生率。治疗原则控制心室率转复窦性心律心房纤颤的治疗控制心室率 血流动力学稳定的患者,不论房颤持续时间长短,应以控制心室率为首要,将较快心室率减慢至100次/分以下,最好维

5、持在70-90次/分。 控制心室率的药物包括受体阻滞剂、钙通道阻滞剂，胺碘酮和洋地黄制剂。心房纤颤的治疗控制心室率 心功能不全者，首选洋地黄制剂。 胺碘酮对终止房颤、减慢心室率及复律后维持窦律均有价值，可静脉用药并随后口服治疗。心房纤颤的治疗钙通道阻滞剂和受体阻滞剂禁用于心脏收缩功能不全的急性心衰患者。对于合并慢性阻塞性肺疾病和哮喘的患者,禁用受体阻滞剂,可应用钙通道阻滞剂。对于合并高肾上腺素(围手术期、感染、发热、失血、甲状腺功能亢进等)的患者,洋地黄类药物效果不佳,往往需要应用受体阻滞剂和钙通道阻滞剂。心房纤颤的治疗心律转复 对于血流动力学稳定患者,如果药物控制心室率不满意,或虽达到目标心

6、率,但患者症状仍然明显,也可以考虑复律治疗。 复律方法包括药物复律和电复律,对上述患者的复律治疗以药物为主。目前用于房颤复律的药物包括多非利特、伊布利特、氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮及奎尼丁。 胺碘酮和普罗帕酮应用较多。 心房纤颤的治疗心律转复 如血流动力学不稳定，需迅速同步直流电复律治疗。 对于电复律未成功者,应立即控制心室率。如果患者的心室率不快,或心室率已控制较好,但患者仍有循环衰竭表现时,应对患者进行全面临床评价,判断治疗策略是否得当、心衰是否控制、是否合并水电解质失衡等,随即采取相应治疗措施。 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF in AMIClass

7、I1. Direct-current cardioversion is recommended for patients with severe hemodynamic compromise or intractable ischemia, or when adequate rate control cannot be achieved with pharmacological agents in patients with acute MI and AF. (Level of Evidence:C)2. Intravenous administration of amiodarone is

8、recommended to slow a rapid ventricular response to AF and improve LV function in patients with acute MI. (Level of Evidence: C)ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF in AMI3. Intravenous beta blockers and nondihydropyridine calcium antagonists are recommended to slow a rapid ventricular response to AF

9、in patients with acute MI who do not display clinical LV dysfunction, bronchospasm, or AV block. (Level of Evidence: C)4. For patients with AF and acute MI, administration of unfractionated heparin by either continuous intravenous infusion or intermittent subcutaneous injection is recommended in a d

10、ose sufficient to prolong the activated partial thromboplastin time to 1.5 to 2 times the control value, unless contraindications to anticoagulation exist. (Level of Evidence: C)ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for AF in AMIClass IIa Intravenous administration of digitalis is reasonable to slow a rapid ventricular response and improve LV function in patients with acute MI and AF associated with severe LV dysfunction and HF. (Level of Evidence: C)谢谢急性冠脉综合征伴房颤的建议ACS患者有严重血流动力学障碍，难治性缺血，或药物控制房颤心室率不理