心脏再同步治疗最新进展课件

1、心脏再同步治疗最新进展The Effect of CArdiac REsynchronization on Morbidity and Mortality in Heart FailureCARE HF 研究2005年3月ACC报告，同步新英格兰医学杂志发表研究背景药物治疗可以改善心衰，但许多中重度心衰症状依然持续，预后恶劣此类患者中心肌激动和收缩延迟常见，导致心脏收缩失同步CRT可以显著改善运动能力、生活质量、心功能，减少症状COMPANION研究表明CRT有降低死亡危险的趋势（P=0.06)，下降24%，如加用ICD，则显著下降达36%荟萃分析表明CRT可以降低全原因死亡率，但仍存争议CA

2、RE HF研究彻底回答CRT是否可以降低心衰并发症和死亡危险CARE HF 研究国际多中心、随机试验82个欧洲中心，所有患者书面知情同意2001年1月入选患者，2003年3月入选完成2004年9月试验结束，2005年2月总结递交2005年3月7日ACC大会公布研究结果并同步发表比较标准药物治疗与加用CRT（无ICD)对心衰患者并发症和死亡率的疗效入选标准(I)18岁NYHA III/IV,心衰至少持续6周已接受标准药物治疗LVEF=30mm/m（除以身高参数)QRS=120ms入选标准（II)如果患者QRS 在120ms与149ms之间，则需满足下列3条心脏收缩不同步标准中的两条：主动脉射血前

3、间期延迟140ms心室间机械延迟40ms左室后外侧壁激动延迟主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 由心电图上 Q波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right)正常值 = 9314 ms1不同步者 = ?; 有LBBB时133 30 ms,1 140 ms proposed2左右心室间机械延迟 (IVMD)IVMD = APEI 减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间 (figure below right) 正常值 8 ms1不同步者 = ?; 40 ms2 and 20 ms3 propose

4、d Data Sources: 1. Grines C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-24排除标准入选前6周有重大心血管事件有传统起搏器或ICD植入指征心衰需要持续静脉药物治疗房颤患者研究方案(I)心衰患者根据NYHA进行分层随机接受心脏再同步治疗患者采用Insync/Insync IIIAttain左室递送系统常规右房右室电极左室电极经静脉放置于可起搏左室后外侧

5、或外侧的部位心房下限起搏置于60次/分研究方案(II)随访:第1、3、6、9、12、18个月随访一次随后每6个月随访一次终点:主要终点:全原因死亡或主要心血管事件导致住院的联合终点次要终点:全原因死亡率统计:采用SAS软件包进行分析主要结果404位患者接受药物治疗409位患者接受药物加心脏再同步治疗平均随访29.4个月研究结束时:383位患者出现主要终点事件202位患者死亡患者基线资料(I)药物治疗组药物+CRT年龄(yr)6667男性(%)293(73%)304(74%)NYHA IV(%)27(7%)23(6%)缺血性心脏病144(36%)165(40%)扩张性心肌病193(48%)177

6、(43%)其他原因心脏病67(17%)67(16%)患者基线资料(II)药物治疗组药物+CRT心率(次/分)7069血压(mm/Hg)110/70110/70EF(%)2525QRS(mm)160160心室间机械延迟(mm)5049左室收缩末期容积指数(ml/m2)117121患者基线资料(III)药物治疗组药物+CRTACEI/ARB383(95%)387(95%)BB298(74%)288(70%)醛固酮拮抗剂238(59%)219(54%)大剂量袢利尿剂177(44%)175(43%)地高辛181(45%)165(40%)心脏再同步治疗与对照组相比使所有原因死亡率或心血管病因住院联合终点

7、下降37%主要研究终点心脏再同步治疗与对照组比较，所有原因死亡率下降36%二级研究终点各项研究终点均有显著改善，P0.01在90天时评价NYHA心功能分级和生活质量显著改善血流动力学、心超和生化指标评价心脏再同步治疗较单纯药物治疗降低全原因死亡率或主要心血管原因住院的联合终点达37%降低全原因死亡率达36%显著减少心衰症状,改善心功能和生活质量以上疗效在所有事先确定的亚组分析中均存在一致性心衰恶化导致的死亡和猝死导致的死亡均下降,反映了心脏功能改善带来的益处结论对心衰合并收缩不同步的患者,CRT治疗改善症状和生活质量,减少并发症和死亡危险以上益处是在标准药物治疗之外额外获得的心脏再同步治疗应当

8、在此类患者中常规运用 Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-1853根据2002年发表的研究认为2/3的患者CRT治疗有疗效39%34%27%67%17%16%0%20%40%60%ImprovedNo ChangeWorsenedProportionControl N=225CRT N=228 P 0.001Chi-square test8040 No V-V delay No Echo Screen如何进一步提高CRT治疗的有效性？筛选CRT应答患者超声筛查术前患者收缩有无不同步组织超声普通多普

9、勒超声放置最佳静脉术后程控AV,V-V，调整用药组织多普勒超声左室内收缩不协调Velocity6 segmentsStrain rate6 segments, same pt.A standard deviation of 32.6 ms in differences in time to peak systolic contraction (velocity) between 12 LV segments predicted response (LVESV) to CRT in 30 pts. Yu CM et al. Am J Cardiol 2002;91:684688% of 6 ba

10、sal LV segments with contraction after aortic valve closure measured using strain rate* predicted change in LVEF with CRT in 20 pts. Sgaard P, et al. JACC 2002;40:723730 * Uses tissue velocity data to calculate regional deformation rates. May be less influenced by translational motion or tethering.普

11、通多普勒超声主动脉射血前间期和左右心室间机械延迟主动脉射血前间期Aortic Pre-ejection interval (APEI) 由心电图上 Q波到主动脉瓣开放的这段时间 (Figure at right)正常值 = 9314 ms1不同步者 = ?; 有LBBB时133 30 ms,1 140 ms proposed2左右心室间机械延迟 (IVMD)IVMD = APEI 减去心电图上Q波到肺动脉瓣开放的时间 (figure below right) 正常值 8 ms1不同步者 = ?; 40 ms2 and 20 ms3 proposed Data Sources: 1. Grine

12、s C, et al. Circulation 1989; 79: 845-853 2. Cleland JGF, et al. Eur J Heart Fail 2001;3:481-489 3. Achilli A, et al. JACC 2003;42:2117-24普通多普勒超声测左室内收缩不协调室间隔到左室后壁运动延迟（SPWMD)在乳头肌平面室间隔和后壁达最大收缩时的时间延迟SPWMD 130 ms 可以预测对治疗有反应（25个病人 QRS 140 ms1 乳头肌水平胸骨旁短轴切面 1. Pitzalis M, et al. JACC 2002;40:1615-1622 sept

13、umPosteriorwall放置最佳静脉一般认为左室电极放置于外侧或后外侧静脉（左前斜定位最准）如有组织超声也可定位找收缩最延迟部位（但存在该部位无合适静脉的可能）在大左前斜约400 确定外侧静脉或后外侧静脉外侧静脉后外侧静脉在最迟激动部位起搏的益处 的评价研究31 非缺血性HF 合并LBBB使用TDI评估最大延迟激活的基底部位与基线值比较整体的改善性Ansalone, et al. JACC 2002;39:489-9913 个患者在最延迟部位起搏18 个患者在其他部位起搏Comparative changes in selected parameters with CRT激动最迟部位?参

14、数YesNoP-ValueLVESV (mL)-28.4-9.20.04LVEF (%)+9+20.046 min walk distance (m)+31+80.19Insync III 的V-V delay 可以帮助弥补因各种原因电极无法达到理想部位的缺憾Insync IIILV:RV 4-80 msRV:LV 4-80 ms推荐部位后外侧或外侧V失败，也可选择其他如后V等V-V delay 功能可以帮助静脉选择的缺陷术后优化治疗AV优化V-V优化药物调整BB、ACEI 药物上调到最大耐受剂量使用跨二尖瓣血流进行AV优化跨二尖瓣血流时间经验法：在不同的AV延迟状态下评判充盈状态“Ritte

15、r” 法.1 利用从短AV延迟和长AV延迟的优化进行公式计算跨二尖瓣血流容量从测试的AV延迟中选择最大的二尖瓣VTI 与介入式测得的最大 dP/dt相一致2Too short AV delay. E and A waves separated, but A wave is truncated.Too long AV delay. E and A waves fused, filling time reduced.“Just Right” AV delay. BiV pacing sustained, active filling maintained. 1. Ritter P. In: Fischer W, Ritter P, eds. Cardiac Pacing in Clinical Practice. Berlin: Springer Verlag; 1998:166202. 2. Jansen AM, et al. Circulation 2003; 108:IV-488 abs 2234根据主动脉VTI优化V-V获得在不同V-V时间起搏下的左室流出道的脉冲 D