布氏杆菌肺脓肿课件

1、主诉一般情况：患者韩*，女性，44岁，工人，回族，生于天津市宝坻区并久居于此。主诉：主因咳嗽10天，左胸痛伴发热1天入院。既往史：既往体健。个人史：周围无发热人群，无近期旅游史，否认生病动物接触史，无醉酒及晕厥史。现病史患者于入院前10天出现阵发性咳嗽，较剧烈，咳嗽无时间规律，无明显咳痰，开始无发热，无胸闷、咯血，无周身乏力，未治疗，1天前出现左胸痛，呈针刺样，与呼吸及改变体位密切相关，伴发热，未测体温，今来我院门诊查胸部CT示左肺下叶病变，收入院。患者自发病以来，神志清楚，精神可，饮食、睡眠可，二便正常，体重无减轻。体格检查T 38.5 P 72次/分 R 22次/分 BP 120/80mm

2、Hg，神志清楚，全身浅表淋巴结无肿大。周身皮肤无破溃，口唇无发绀，气管居中，胸廓对称，三凹征阴性，呼吸运动一致，肋间隙正常，胸骨无叩痛，右肺呼吸音清，左下肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。各关节无叩击痛，四肢活动自如。实验室检查血常规：血红蛋白111g/L、红细胞3.621012/L、白细胞12.5109/L、中性粒细胞百分率81.1%、淋巴11.8%，嗜酸性粒细胞0.2%，血小板数目258109/L。C反应蛋白88.35mg/L。影像检查影像检查初步诊断1、肺癌?2、肺部感染性疾病： 肺脓肿？ 肺炎？初步诊疗计划1、立即取血培养，查胸部增强CT，肺癌标记物，痰脱落细胞检查，尽早

3、肺穿刺活检检查（病理及细菌学）。2、完善腹部、泌尿系、盆腔彩超了解是否存在其它部位的病灶。3、哌拉西林舒巴坦(国产)3.75g静点q8h抗感染，覆盖肺炎链球菌，流感嗜血杆菌，厌氧菌等。4、随胸部强化CT、肺癌标记物回报决定进一步的支气管镜或肺活检检查。应用抗菌素评价疗效，随血培养回报酌情调整。5、明确诊断后进一步治疗，诊断肿瘤转肿瘤科，如为感染性疾病需病情稳定，可改为口服药物时方可出院。诊治经过入院后患者高热，应用退热药物体温可暂时下降3-6小时，一般情况迅速下降，精神、饮食变差，予补液及对症治疗，但血压尚稳定，无休克表现。化验回报：降钙素原0.21ng/ml，血沉82mm/h。抗HIV抗体阴

4、性。肺癌标记物：糖基类抗原125 41.9U/ml，略增高，角蛋白19片段，癌胚抗原，神经原特异性烯醇化酶，鳞癌细胞抗原，胃泌素释放肽前体均无增高。彩超：腹部、泌尿系、盆腔均无异常。强化CT回报强化CT回报诊治经过入院后第3日行支气管镜检查，镜下未见明显异常。因患者病灶中心液化，考虑肺脓肿诊断，遂行经皮肺穿刺引流术，引流巧克力色脓液。生化：总蛋白62.9g/L、尿酸269.2umol/L、葡萄糖0.36mmol/L、甘油三酯0.52mmol/L、总胆固醇23.30mmol/L、乳酸脱氢酶6404.0U/L、腺苷脱氨酶502.3U/L、白蛋白31.7g/L、C反应蛋白2.9mg/L、2-微球蛋白

5、0.02mg/L。常规：外观咖啡色浑浊、蛋白3、白细胞数12600.00106/L、中性90.00%、淋巴10.00%，未见阿米巴滋养体。未发现抗酸杆菌及瘤细胞。诊治经过穿刺第1日引流400ml患者仍高热，且左胸痛加剧。穿刺第2日引流150ml，仍高热。调整治疗加用甲硝唑治疗。诊治经过复查血常规：血红蛋白97g/L、红细胞数目3.221012/L、白细胞数目10.6109/L、中性粒细胞百分率88.8%、血小板数目234109/L。复查C反应蛋白92.54mg/L。血沉92.00mm/h。因引流效果不佳更换引流管。诊治经过患者仍高热，体温最高达40，更换引流管后再次引出脓液约300ml，此后每

6、日均有少量的脓液引出。入院第7天患者体温开始下降，一般情况好转，入院第8天（引流脓液后第6天），脓液培养回报：马尔他布鲁菌。送检布氏杆菌抗体1:400。血培养阴性。追问患者从事处理生羊肉工作多年，患者丈夫在多年前曾患布氏菌病。体温单胸部CT（2016.9.11）胸部CT（2016.9.11）诊治经过患者转至天津市第二人民医院后，应用链霉素肌注，多西环素、利福平口服治疗15天，体温正常，一般情况明显好转，引流管共留置9天。出院后患者口服多西环素、利福平至今，总疗程已达6个月，此后再无发热，复查布氏杆菌抗体滴度下降至1:50。患者拟近期复查胸部CT。诊治经过最终诊断： 肺脓肿（马尔他布鲁菌）感染研

7、修班二期讨论的布病2015.09 刘学花 外伤后 发热，脾大 ，白细胞低，血小板低 血培养诊断。2016.04 秦玉杰 发热半月 左侧胸腔积液 白细胞正常 血小板高，布病抗体阳性，反复血培养阴性。2016.05 张东梅 发热伴腰痛1个月 ，病史较长 白细胞不高 阑尾异常密度影，无腰椎影像学，肺内无恙。血培养诊断。2016.07 曲瑾 神经布病 发热、头痛、恶心3个月。慢性脑膜炎 白细胞低 脑脊液培养诊断。2016.10 房艳红 发热伴腰痛半月 ，相对缓脉，不休克，白细胞不高，乳酸脱氢酶增高。左侧量胸水，无腰椎影像学。抗体诊断。布病的临床表现 全身淋巴肿、肝脾肿、脊椎疼、骶髂关节炎(sacro-ileitis, 20-30%，老年人)、关节炎、睪丸副睪炎(可达40%)、脑膜脑炎、及心内膜炎均曾报导过，最喜欢骨关节、长骨、扁骨、脊椎神经性布病：通常表现为脑膜炎，约占1-2%，较少见的神经病变有视乳头水肿、视神经炎、神经根病变、脑梗、颅内出血。心内膜炎 : 占1%，大部分为左心，2/3出现在原来心脏瓣膜就有损伤的病人身上 细菌要有粘合度才能在心瓣膜感染，布病血管感染的机会高于瓣膜感染肝脓肿: 占1%其他罕见表现：间质肺炎、胸腔积液、脓胸 脓肿(脾、甲状腺、硬脑膜外、葡萄膜炎) 人工植入物感染(起博器导线、人工瓣膜)布病发病率神经布病急性期治疗慢性期治疗疗程（罕见