区脑卒中精准康复实施方案

1、*区肢体、言语残疾人社区精准康复服 务工作实施办法（讨论稿）为贯彻落实*省残疾人精准康复服务行动实施方案的 通知精神，推进残疾人康复工作规范化建设，进一步满足 残疾人基本康复服务需求，加强纳入精准康复服务体系的社 区卫生服务机构的专业化服务水平，精准全面的开展*区 社区肢体、言语残疾人和脑卒中、偏瘫病人的社区康复工作， 根据中国脑卒中早期康复治疗指南，特制订此办法。一、指导思想通过精准康复服务工作的规范实施，探索实践*区社区 康复工作的运行模式，保证科学专业的康复训练全程服务于 肢体、言语残疾患者恢复早期、恢复中晚期以及后遗症期。 将康复中心诊治技术优势和社区卫生服务机构紧密融合，优 化资源配

2、置，实现双向转诊，提高肢体、言语残疾人的整体 康复诊疗水平。二、成立*区残疾人精准康复服务专家技术指导组组长：，副组长：成员：负责全区残疾人精准康复定点机构技术指导、业务考核和 社区（村）康复服务机构的业务培训工作。二、精准康复管理模式根据我区医疗和康复的实际配置情况，我区肢体、言语残 疾人精准康复工作采取“康复中心病房、社区卫生站点、家 庭上门”三站式精准康复管理模式，即对有住院需求的患者、 收治病房进行康复治疗和功能训练；也可以自行或由他人陪 同在门诊或在社区服务站点进行集中康复评估和康复治疗； 对行动不便患者提供上门服务。此模式既可以满足脑卒中患 者不同恢复时期的需求，最大程度促进患者康

3、复，又能实现 社区卫生服务机构与二、三级康复专业机构双向转诊服务， 使患者的急性期专科治疗与社区康复无缝对接，专业康复机 构的康复治疗技术服务延伸到社区，最大程度的发挥我区专 业康复机构和社区卫生服务机构的技术水平，保证精准康复 工作科学、规范和专业化发展。三、精准康复对象的筛查和选择（一）、社区卫生站点医务人员通过慢病防治门诊、社区健 康教育、定期电话随访和组建脑卒中俱乐部的形式，开展对 高血压病人和脑卒中高危人群的康复防治健康教育工作，及 时发现脑卒中和肢体、言语残疾患者，及时向市残疾人康复中心上报*区社区精准康复报病卡和脑卒中高危人 群筛查表。（二）、街道、社区残联专干通过日常工作和精准

4、入户调查 积极了解各类残疾人的康复需求，及时向社区卫生服务机构 和康复中心反馈信息，协助医疗康复专业人员入户评估，组 织配合定点精准康复康复机构开展工作。（三）、市残疾人康复中心接到*区社区卫生服务机构的 *区精准康复报病卡后及时电话访视患者，对行动不便的患者也可派出康复治疗人员定期到社区卫生服务站或 家中了解患者并发症和康复需求情况。（四）、如果患者有接受康复治疗的需求，康复中心专业人 员指导协助社区医生进行功能评定，评定内容包括运动功能 评定、日常生活能力评定、认知功能评定等，根据评定结果、 确定康复服务的内容、时间和形式，拟定个性化康复服务及 训练计划书，经康复对象认可，签订意向书，建立

5、康复档案， 纳入精准康复管理。四、精准康复管理的具体内容（一）、脑卒中恢复早期：脑卒中患者在发病后1-3个月内， 由康复治疗师根据患者的功能评价，综合运用Bobath、 Brunnstrom,PNF技术以及运动再学习法等技术，进行一对一 的规范康复训练，每次45min，每周不少于5次。同时教会家属或陪护正确的辅助训练方法。这一阶段康复服务在康复 中心病房和门诊完成。（二）、脑卒中恢复中后期：康复训练逐步过渡到患者主动 锻炼、家属或陪护辅助督促，治疗师定期门诊或上门进行功 能评定及康复指导，这一阶段康复服务多在社区卫生服务站 或患者家中进行，（三）、脑卒中后遗症期（肢体、言语残疾人）：对卒中发 病一年以上的患者，通过居民健康档案的动