外科重症监护和治疗课件

1、 外科重症监护和治疗 第一节 概述 重症监测治疗室 （intensive care unit，ICU）是集中各有关专业的知识和技术，对重症病例进行生理功能的监测和积极治疗的专门单位。 第一个ICU，1958年，美国ICU的由来术后恢复室重大灾害脊髓灰质炎爆发流行重大战争ICU的由来-术后恢复室1958年美国巴的摩尔医院麻醉科医师safar建立了一个专业性的监护单位正式命名重症监护病房ICU的由来-重大灾害1942年波士顿大火麻省总医院一下收治39名重伤名组织专门人员、专门场所进行抢救形成了ICU的基本雏形ICU的由来-脊髓灰质炎爆发流行1940-1950年美国洛杉基和丹麦首都哥本哈根发生了脊髓

2、灰质炎的爆发性流行，铁肺（IRON LUNG)应运而生形成了呼吸重症监护治疗病房(RICU)，也是现代完善的ICU的最早尝试铁肺（IRON LUNG)ICU的由来-重大战争两次世界大战及朝战、越战，战场救护经验的积累，促进了危重医学的发展，如休克和MOF的研究。ICU的特点-三个集中危重病人集中高新尖的仪器设备集中有经验的医护人员集中ICU是体现医院整体医疗实力的窗口ICU的规模病床在500张以下者可设综合ICU，500张以上 者可设专业ICU。 如：SICU、CCU、RICU等。ICU的床位可占医院病床数的2%8%。ICU的模式综合性ICU (general ICU)专科ICUSICU：外科

3、ICU（surgical ICU)CCU: 冠心病监测治疗ICU(Coronary heart diseaseICU)RICU: 呼吸ICU（respiratory disease care unit)EICU: 急诊ICU(emergrecy care unit)PICU: 儿科ICU(pediatric ICU)PACU: 麻醉后苏醒室（Postanesthesia care unit)ICU的编制医生：医生与病人的比例一般为12 ：1护士：护士与病人的比例为 34 ：1ICU的设备：多功能监测仪心排出量测定仪肺量计脉搏血氧饱和仪潮气末CO2测定仪血气分析仪血流动力学监测仪呼吸器氧治疗用具

4、除颤器输液泵各种急救用具等。病 房中心监测台监测仪血气机呼吸机注射泵收治范围（一）急性、可逆、已经危及生命的器官或者系统功能衰竭， 经过严密监护和加强治疗短期内可能得到恢复的患者。 （二）存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过严密的监 护和有效治疗可能减少死亡风险的患者。 （三）在慢性器官或者系统功能不全的基础上，出现急性加重 且危及生命，经过严密监护和治疗可能恢复到原来或接 近原来状态的患者。 （四）其他适合在重症医学科进行监护和治疗的患者。ICU的收治范围 慢性消耗性疾病及肿瘤的终末状态、不可逆性疾病和不能从加强监测治疗中获得益处的患者，一般不是重症医学科的收治范围。 收治病人的种类严重

5、创伤、大手术及器官移植术后需要监测器官 功能者；各种原因引起的循环功能失代偿，需要以药物或 特殊设备来支持其功能者；有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能， 或需要用呼吸器治疗者；严重水电解质紊乱及酸碱平衡失调者；麻醉意外、心搏骤停复苏后治疗者等；脏器功能不全；严重代谢障碍和内分泌系统急症。病人病情评估一、治疗评分系统（therapeutic intervention scoring system, TISS） 是根据病人所需要采取的诊疗和护理措施进行评分。积分越高，表示病情越严重。TISS评分标准评分标 准4 分（1）心搏骤停或电除颤后（48h内）（2）控制呼吸，用或不用PEEP（3）控制

6、呼吸，间断或持续用肌 松药（4）食管静脉出血，三腔管压迫 止血（5）持续动脉内输液（6）放置肺动脉漂浮导管（7）心房和（或）心室起搏（8）病情不稳定者行血液透析（9）腹膜透析（10）人工低温（11）加压输血（12）抗休克裤（MAST）（14）输血小板（15）主动脉球囊反搏（IABP）（16）急充分反映手术（24 h内）（17）急性消化道出血灌洗（18）急诊行内镜或纤维支气管 镜检（19）应用血管活性药物（1 种）3分（1）静脉营养（包括肾心肝衰营养液）（2）备用起搏器（3）胸腔引流（4）IMV或辅助通气（5）应用CPAP治疗（6）经中心静脉输高浓度钾（7）经鼻或口气管内插管（8）无人工气道者行

7、气管内吸引（9）代谢平衡复杂，频繁调整出入量（10）频繁或急量动脉血气分析、出凝血指标（ 4次/班）（11）频繁成分输血（ 5U/24h）（12）非常规静脉单次注药（13）静滴一种血管活性药物（14）持续静滴抗心律失常药物（15）电转复治疗心律失常（16）应用降温毯（17）动脉置管测压（18）48h内快速洋地黄化（19）测定心排出量（20）快速利尿治疗体液超负荷或脑水肿（21）积极纠正代谢性碱中毒（22）积极纠正代谢性酸中毒（23）紧急行胸腔、腹膜后或心包穿刺（24）积极抗凝治疗（最初48h）（25）因容量超负荷行静脉放血（26）静脉应用2种以上抗生素（27）药物治疗惊厥或代谢性脑病（发病48

8、h内）（28）复杂性骨牵引2分（1）监测CVP（2）同时开放2条静脉输液（3）病情稳定者行血液透析（4）48h内的气管切开（5）气管内插管或气管切开者接T形管或面罩自主呼吸（6）鼻饲（7）因体液丢失过多行补液治疗（8）静脉化疗（9）每小时记录神经生命体征（10）频繁更换敷料（11）静滴垂体后叶素1分（1）监测ECG（2）每小时记录生命体征（3）开放1条静脉输液（4）慢性抗凝治疗（5）常规记录24h出入量（6）急查血常规（7）按计划间歇静脉用药（8）常规更换敷料（9）常规骨牵引（10）气管切开护理（11）褥疮（12）留置导尿管（13）吸氧治疗（鼻管或面罩）（14）静脉应用抗生素（2种）（15）胸

9、部物理治疗（16）伤口、瘘管或肠瘘需加强冲洗、包扎或清创（17）胃肠减压（18）外周静脉营养或脂肪乳剂输入病人病情评估二、APACHE评分系统（-） (acute physiology and chronic health evaluation) 是将病人的年龄、急性病理生理改变及慢性健康状况进行综合评分。二、APACHE评分系统（病情评分）生理指标不正常值高限0不正常值低限432112341、体温（肛温）(）4139-40.938.5-38.936-38.434-35.932-33.930-31.929.92、平均动脉压（mmHg）160130-159110-12970-10950-6949

10、3、心室率（次/分）180140-179110-1397.-10955-69394、呼吸（次/分）5035-4925-3412-2410-116-955、氧合a:A-aDO2(F!O2 0.5)500350-499200-349 200b:paO2(F!O2 0.5) 7061-7055-60 556、动脉PH7.77.6-7.697.5-7.597.33-7.497.25-7.327.15-7.247.157、血浆钠（mmol/L）180160-179155-159150-154130-149120-129111-1191108、血浆钾（mmol/L）76-6.95.5-5.93.5-5.4

11、3-3.42.5-2.9 2.59、血浆肌酐（mg/dl）急性肾衰评分加倍）3.52-3.41.5-1.90.6-1.4 0.610、HCT(%)6050-59.946-49.930-45.920-29.92011、白细胞（千/mm3)4020-39.915-19.93-14.91-2.9112、Glasgow评分（GCS）=15-实测GCS值A、总急性生理评分（APS）=12项评分总和C、慢性健康善评分；器官功能严重不足或免疫力低下病人的评分；a、不能手术或急诊手术者-5分b、择期手术者-2分APACHE 评分；A+B+C的和A;APS评分B：年龄评分C：慢性健康状况评分B、年龄评分年龄（岁

12、） 评分值 44045-542APACHE 总值评分；55-64365-745 756病人病情评估三、死亡概率模型（MPM）Mortality probability model根据生理指标，回归分析，预测死亡率病人病情评估四、简化的急性生理功能评分系统 （simplified acute physiology score，SAPS）病人病情评估-专科评分Glascow评分Ranson评分Child-Puge评分烧伤指数ICU的工作内容对重症病人的生理功能进行严密监测，预测病情变化和发展趋势；改善和促进器官功能的恢复，进行生命支持治疗,争取时间治疗原发病。主要内容包括：呼吸系统、循环系统 第二

13、节 呼吸功能的监测和治疗呼吸功能监测 肺部并发症是术后引起死亡的主要原因 之一，术前肺功能正常者术后发病率为 3%，而异常者为70%。 肺功能监测主要是肺通气功能、氧合功能 和呼吸机械功能。呼吸功能监测1.呼吸功能基本监测：意识状况四肢末梢颜色呼吸运动：频率、幅度、形式、呼吸音 呼吸功能监测2.肺容量监测：潮气量 （VT ）、功能残气量 （ FRC ）、 肺活量（VC）、 补呼（吸）气量、肺总量肺量计、氦（氮）气冲洗法计算实测值与预计值的百分数表示，80%呼吸功能监测3.通气功能监测肺通气量测定：分钟通气量 最大通气量（MVV） 第一秒最大呼出率（FEV1.0%）反映气道阻塞或狭窄造成通气障碍

14、的程度VD/VT监测： 20-40%，反映肺泡有效通气量呼吸功能监测4.弥散（diffusion）功能监测：DLCO5.呼吸肌功能监测：（1）最大吸气压（MIP）呼气压（MEP ）（2）最大跨膈压（Pdimax）6.呼吸力学监测： 气道压、气道阻力、肺顺应性、呼吸功呼吸功能监测7.换气功能监测：（1）通气/血流（V/Q）比例： V/Q=4L/5L=0.8 VQ，死腔增加； QV，分流增加。（2）肺泡-动脉氧分压差A-aDO2 ：10-15mmHg 判断肺部摄取氧能力的指标 V/Q失调、弥散功能障碍、分流增加、心排量减少、 氧耗量增加 A-aDO2增大呼吸功能监测（3）氧合指数（PaO2/FiO

15、2）: 正常值：430-560mmHg 判断肺换气功能最常用的指标 氧合指数300 - ALI 氧合指数200 - ARDS呼吸功能监测（4）肺内分流率 Qs/QT：指流经无功能肺泡的血液占右室总输出量 的百分比，正常值3-5%；可用于判断ARDS；肺内分流增加的原因-肺不张、肺水肿、 肺实变直接测定和间接测定：呼吸功能监测8.血液气体检测（1）氧分压(PaO2 )：动脉血中物理溶解的O2 产生 的压力，正常值：80-100mmHg，反应机体 氧合功能,，低氧血症诊断的金标准。（2）脉搏血氧饱和度(SpO2%)：监测氧合常规 方法。95-97% SpO2 、 SaO2 、 PaO2 关系氧解离

16、曲线呼吸功能监测（3）经皮氧分压（PTCO2）： 反映动脉血氧分压，组织血流灌注 多用于监测小儿（4）动脉血二氧化碳分压（PaCO2）: 正常值35- 45mmHg 反映肺通气功能，判断酸碱平衡状态 呼吸功能监测（5）呼气末二氧化碳分压（PETCO2）: 反映PACO2，肺通气状况常用呼吸功能监测参数 参 数 正常值机械通气指征潮气量（VT，ml/kg)57呼吸频率(RR，BPM)12 20 35死腔量/潮气量(VD/VT)0.25 0.400.60二氧化碳分压(PaCO2，mmHg)35 4555氧分压(PaO2，mmHg)80 10070(吸O2)血氧饱和度(SaO2，%)96 1 00肺

17、内分流量(Qs/QT，%)3 520肺活量(VC，ml/kg)65 7515最大吸气量(MIF，cmH2O)75 10025呼吸治疗氧疗胸部物理治疗机械通气一、氧治疗 是通过 吸入不同浓度的 氧，使吸入氧浓度（F iO2）和肺泡气的氧分压（PAO2)升高，以增加动脉血氧分压（PaO2)，达到缓解或纠正低氧血症的目的。但并不能逆转肺部原发病。氧疗方法高流量系统和低流量系统。高流量系统：气体流速高， FiO2可以稳定控制 并调节。低流量系统：气体流量低，同时吸入空气， FiO2不稳定，也不易控制，适用于 不需要精确控制FIO2的病人。高流量系统文图里（Venturi）面罩，FiO2可稳定的控制并调

18、节。 高流量吸氧时氧浓度的调节FiO20.240.280.310.350.40.50.600.7氧/空气1/251/101/71/51/31/1.71/11/0.6氧流量(L/min)44688121212总流量(L/min)10444484832322419低流量系统常用方法：鼻导管、面罩、带贮气囊面罩吸氧。鼻导管 FiO2 （ %） = 21+氧流量（L/min）4吸氧方法鼻导管吸氧面罩吸氧贮气囊面罩吸氧氧流量（L/min）123456566 77 8678 10FiO20.240.280.320.360.40.440.40.50.60.60.70.8二、胸部物理治疗物理手段促进分泌物排出

19、，以治疗肺部感染和肺不张体位引流、胸部叩击、吸引三、机械通气机械通气是治疗呼吸衰竭的主要方法。换气功能衰竭：肺部病变引起气体交换障碍，导 致低氧血症，面罩吸氧PaO270mmHg， PaCO2正常或偏低. 通气功能障碍：各种原因引起的肺泡有效通气量 不足，PaCO250mmHg，同时PH 7.30, 合并不同程度的低氧血症。（机械通气治疗 效果好）常用机械通气模式自主呼吸频率预设，辅助呼吸自主呼吸频率预设，控制呼吸由病人吸气力触发，避免通气对抗两次正压通气间允许自主呼吸呼吸完全由呼吸器控制由自主呼吸触发辅助呼吸，减少呼吸做功辅助/控制通气（A/CMV)同步间歇指令通气（SIMV)间歇指令通气（

20、IMV)控制通气（CMV)压力支持通气（PSV)常用机械通气功能延长呼气时间，利于CO2的排出延长吸气时间，利于纠正缺氧和低碳酸血症深呼吸，防治肺不张延长吸气时间，利于气体的分布和弥散呼期末维持正压，使萎陷的肺泡膨胀呼气末屏气反比例通气叹息吸气末屏气呼气末正压（PEEP)呼气末正压（PEEP)呼吸参数的调置通气模式 IMV,A/CMV潮气量（VT)(ml/kg)1015呼吸频率（RR)(BPM)812吸入氧浓度（FIO2)0.4 1.0吸/呼时间比（I：E) 1:1.5 2吸气时间（秒） 1 2吸气停顿时间（秒） 0 0.6PEEP(cmH2O) 2 5 呼吸机的撤离呼吸衰竭纠正循环功能稳定神

21、志恢复自主呼吸恢复气道保护反射良好气体的湿化与雾化湿化雾化 第三节 血流动力学的监测和调控一、无创血流动力学的监测心率心电图动脉压心排量和心功能心排量和心功能心阻抗血流图超声心动图(UCG): 左室射血分数EF%、VCF、EDA、RWMA多普勒心排量监测二氧化碳无创心排量测定二、创伤性血流动力学的监测中心静脉压（CVP）：正常值5-12cmH2O -上、下腔静脉近右心房入口处压力适应症和禁忌症置管部位：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉方法：换能器、水压力计颈内静脉锁骨下静脉股静脉 常用穿刺途径贵要静脉肘正中静脉常用导管种类中心静脉导管 单腔管 双腔管 三腔管PICC管CVP监测的意义与心功能、血容

22、量、静脉血管张力、胸腔内压、回心血量、肺循环阻力相关；反映右心室功能，不能反映左心室功能和整个循环状态；监测CVP可保证适当的充盈压 CVP低，容量不足；CVP高，情况不同动态观察更有意义CVP与BP关系的临床意义CVPBP临床意义低低血容量不足低正常血容量轻度不足高低心功能不全 ，容量相对多高正常容量血管收缩 ，肺循环阻力高正常低心输出量低，容量血管过度收缩中心静脉穿刺置管并发症出血血肿气胸血胸空气栓塞感染直接动脉压监测用于需要即时观察血压情况时Allen试验阳性禁止桡动脉穿刺桡动脉、足背动脉、股动脉等并发症：出血、血栓等桡动脉穿刺测压肺动脉和肺毛细血管楔压 右房压（RAP）右室压（RVP）

23、肺动脉压（pulmonary arterial pressure，PAP）肺小动脉楔压（pulmonary arterial wedge pressure，PAWP） 肺毛细血管楔压（pulmonary capillary wedge pressure，PCWP） PCWP是衡量左心室功能的重要指标肺动脉压和肺毛细血管楔压监测漂浮导管（Swan-Ganz导管）：途径：右颈内V上腔V 右房右室肺动 脉肺小动脉肺动脉和肺毛细血管楔压意义病人左心室功能不全时，CVP不能反映左心室的功能情况，此时应作PAP或PCWP监测。当PCWP超过2024mmHg时，表明左心室功能欠佳。肺动脉和肺毛细血管楔压意义

24、PCWP的高低和肺水肿的发生有紧密的关系。 1820 mmHg，肺开始充血， 2125 mmHg，肺轻至中度充血， 2630 mmHg，中至重度充血， 30 mmHg，开始出现肺水肿。肺动脉和肺毛细血管楔压意义临床和X线检查显示有肺水肿的病人，PCWP均上升，并超过2025mmHg;肺水肿的临床和X线表现常比PCWP升高为延迟，有时可迟12小时；肺水肿X线表现的消失比PCWP下降明显推迟，由于液体再吸收缓慢有时可长达4日。心输出量监测心输出量（ cardiac output,CO）是反映心泵功能的重要指标；受心率、心肌收缩性、前负荷和后负荷等因素影响。心输出量监测不仅可反映整个循环系统的状况，

25、而且通过计算出有关血流动力学指标，绘制心功能曲线，指导对心血管系统的治疗。监测方法有无创和有创监测两大类。心功能曲线心输出量监测方法温度稀释法（热释法） 1、通过Swan-Ganz导管： 2、通过周围动脉（股动脉）： PiCCO 染料稀释法连续温度稀释法：CCOmbo导管 混合静脉血氧饱和度监测（SVO2）SVO2正常值为75%（60%80%） SVO2可以反映组织氧摄取情况，可通过计算动-静脉氧差来估计心输出量。SVO2的变化主要取决于四个因素： 心输出量、SaO2、Hb、机体氧耗的变化 常用血流动力学参数及计算方法常用血流动力学参数RAP CVPPAPPAPPAWPABPABPHRCO 1-7mmHg5-12cmH2O15/5-30/14mmHg10-17mmHg5-14mmHg100-140/60-80mmHg75-95mmHg60-100次/min3-7L/min CISVSVITRRPVRLVSWLVSWIRVSWRVSWI2.5-4.5(minm2)70-130ml/beat30-50ml/(beatm2)800-1500dyne/(scm-5)40-150 dyne/(scm-5)35-85g-m60-80g-m/m210-15g-m8-12g-m/m2 血流动力学的调控 监测 评估 指导治疗 调控