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文档简介

1、农村空心化现象调查表亲爱的父老乡亲：我是XXX学院XX专业的一名大学生，我想借实习及毕业答辩的机会，调查 下本地区广大群众对“农村空心化”现象的感受及想法，权衡大家的意见，以便 能够通过有效途径缓解“空心化”给农村群众带来的种种问题，继而采取有效措 施帮助本地区的广大群众解决生活上的困扰。此次问卷采取无记名形式，希望大 家表露自己真实想法，我在此保证，您的信息及答案不会泄露，请不要有任何顾 虑，感谢您的参与。您的性别（）A男 B女您的家庭成员有几个（）A 一个 B两个 C三个 D四个 E五个F六个以上您的年龄段（）A116B1729C3039D4050E5060F60 以上家里有几个青壮年劳动

2、力（）A 一个B两个C三个D四个及四个以上 E无家里劳动力外出务工或读书的有几个（）A无B 一个C两个D三个 E四个及四个以上您了解什么是农村空心化吗？（）入很了解 B比较了解C不太清楚家里有多少亩土地（）家中主要收入来源（）A仅靠土地B打零工 C外出打工D固定退休金家中老人有无保险（）A有 B无家中老人都有什么保险？（）A养老老保险 B医疗保险 C最低社会保障D其他11家中老人身体状况（）A健康 B亚健康（有一般疾病缠绕）C病情严重12,村里是否有大学生村官（）A有 B无13村里面的基础设施情况（）A基本道路完善B有公共健身设备及场所D有完善的社区保障D其他C有医疗保健站你家的住房情况（）A无新房B有新房，未装修你家附近的交通状况（）A有标准柏油路 B石子路村里面的教育情况（）A有幼儿园B有小学村里是否有小型粮食加工厂?A有 B无C有新房，但欠款未清C泥泞土路D其他C有初中 D其他（）

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