病历书写的管理与法律问题08.8.3

1、病历书写的管理与法律问题1序 言 在医疗事故争议的处理过程中，特别是在医疗损害赔偿的民事诉讼中, 病历作为承担举证责任以来而受到医患双方及社会各界的广泛关注。沿袭了多年的传统病历书写要求不断经受新形势、新情况的冲击和挑战。怎样使病历书写适应当前的需要，是我们面临的新课题。2 湖北省医疗机构病历书写规范（2002年版）经过五年的临床实践使全省在病历书写的规范化、格式化方面趋于统一。 湖北省医疗机构病历书写规范（2008年版）调整了部分内容，修正了使用说明，增加了知情同意、处方格式、专科病历、医疗相关记录等格式与说明。3一、概述二、条例对病历书写管理要求三、病历书写管理的基本规定四、民事诉讼中举证

2、责任对病历书写的要求 4一、概述病历的概念：病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写的概念：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 5病历的档案作用医务人员诊疗活动的工作记录患者疾病转归的档案直接反映医院的医疗质量、学术及管理水平为医院管理提供宝贵信息为医教研提供基础资料6病历的证据作用病情发展的原始记录医疗事故技术鉴定的重要证据医疗人身伤害民事诉讼的原始证据医疗费用支付及赔偿的重要依据提出疾病诊断书和病情证明的重要依据在押犯人

3、保外就医的参考依据工伤认定及职业病诊断的重要依据7病历质量问题入院记录由实习大夫书写 ;存在住院医师替代护士长、主治医师和主任医师签字的情况;实习大夫书写的大量病程记录无上级医师审核修改并签名; 病程记录没有医师签名，主治医师查房只盖一个戳，有的医学术语应用不规范 ;有的病历只有“初诊”，没有“确诊”及“补充诊断”；出院已一周以上的出院病历，病案首页空白未填写;8个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单;死亡病例讨论内容也过于简单 ,没有进行讨论 ; 病历里无手术病人的术前小结和术前讨论; 对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析;手术病人的病历中没有手术护理记录，没有护理记录（病

4、历中有护理病历） ;病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现;病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，还有的医院病历中各部分位置不正确;9书写表达不准确，语言不精炼; 用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话等）;病历有刀刮痕迹； 装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存）； 电子病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行不统一； 电子病历的表格不统一，部分电子病历未作到手写、印章双签。 病案管理不到位,医院病历内容发生重大缺失，部分病历资料没有列入病案中 ;10总的归纳为:前后矛盾，出入很大；任意修改或涂改；事故发生后补记或加记；删改或伪造；补写遗失病

5、历。 填写项目不全 ；诊断填写不准确，不严密或遗漏；病历资料收集不实；病历书写不一致 ;病历描述不准确 ；病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等 。11“问题病历”的负作用法院不作为采信证据官司败诉患者怀疑病历作假医疗事故争议社会不相信医生有损医院形象12二、条例对病历书写管理要求条例中与病历书写有关的条款主要有： 第八条 医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 第九条 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。 13 第十条 患者有权复印其门诊病历、住院志、体温单、

6、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料 第十一条 在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询；但是应当避免对患者产生不利后果。 第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。14 第五十六条 医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，有卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员

7、和其他责任人员依法给予行政处分或者纪律处分。 (一)未如实告知患者病情、医疗措施和医疗风险的 (二)没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历资料服务的 (三)未按照国务院卫生行政部门规定的要求书写和妥善保管病历资料的 (四)未在规定时间内补记抢救工作病历内容的 (五)未按照本条例的规定封存、保管和启封病历资料和实物的15 第五十八条 医疗机构或者其他有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书(一)承担尸检任务的机构没有正当理由，拒绝进行尸

8、检的(二)涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的16条例对病历书写要求明确规定医务人员必须按照卫生部有关规定认真书写病历进一步确定病历在医疗纠纷处理过程中的证据作用划定医院必须向患者提供复印服务的病历范围规定医务人员在病历书写中所负的法律责任17三、病历书写管理的基本规定（一）法规及规范性文件国务院医疗事故处理条例（国务院第351号令）卫生部病历书写基本规范（试行） （卫医发2002190号）卫生部医疗机构病历管理规定 （卫医发2002193号）卫生部住院病案首页 （卫医发2001286号） 省卫生厅关于加强医疗机构病历管理的通知 （鄂卫发200855号）18（二）病历书写的一般要求病历书写应当客观

9、、真实、准确、及时、完整住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹19（三）病历书写的时限要求1、抢救急危患者应当在抢救结束后6小时内据实补记;2、急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟;3、病危患者的病程记录应当具体到分钟;4、医嘱应注明下达时间，并具体到分钟;5、入院记录、再次或多次入院记录应当于

10、患者入院后24小时内完成;6、24小时内入出院记录应当于患者入院后24小时内完成;207、24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成;8、病案首页填写应当在患者出院（或死亡）后24小时内完成;9、日常病程记录的时限要求（1）病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟;（2）病重患者至少2天记录一次病程记录；（3）对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录;（4）对病情稳定的慢性病患者，至少5天一次病程记录;10、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成;11、交班记录应当在交班前由交班医生完成;2112、接班记录应当由接班医师于接班后24小

11、时内完成;13、转出记录应当由转入科室医师在患者转出科室前完成（紧急情况除外）;14、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成;15、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成;16、手术首次病程记录应当在患者术后即刻完成;17、手术记录应当在术后24小时内完成;18、出院记录应当在患者出院后24小时内完成;19、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟;22（四）病历书写人员资格要求1、病历书写应当由相应医务人员签名实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工

12、作的实际情况认定后书写病历2、疑难病例讨论应由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持23（五）患者签名要求患者本人签署同意书法定代理人签字（患者不具备完全民事行为能力）由近亲属签字（患者因病无法签字）患者关系人签字（患者因病无法签字，又没有近亲属的）医院负责人或被授权人签字（为抢救患者）24（六）病历管理要求 医疗机构的门诊病历的保存期不得少于15年；住院病历的保存期不得少于30年。(由于重大灾害等人力不可抗拒因素导致病历无法完整保存的情况除外。) 医疗机构违反医疗事故处理条例的有关规定，不如实提供病历及相关材料或不配合相关调查，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故的

13、责任。25 不能复印或者复制的病历资料，包括组织穿刺活检涂片、手术病理切片、X光片等，确因疾病诊断需要借阅的，由患者或其代理人办理借出手续后方可借阅，并在规定时间内归还。 因为医疗事故争议需要调用的，需由司法部门或医学鉴定机构按程序调用，患者及其代理人不能借出。26四、民事诉讼中举证责任 对病历书写的要求（一）举证责任是指民事诉讼当事人对自己提出的主张，用证据加以证明的责任;最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第二条：当事人对自己提出的诉讼请求所依据的事实或者反驳对方诉讼请求所依据的事实有责任提供证据加以证明,没有证据或者证据不足以证明当事人的事实主张的，由负有举证责任的当事人承担不利果后一

14、般情况下的举证责任：谁主张谁举证，特殊情况下的举证责任倒置. 27（二）举证责任倒置： 最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定第四条第8款规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。 这种负担举证责任的方式在民事证据学上称之为“举证责任倒置”。28对医疗侵权行为实行举证责任倒置有三层含义：一、患者应当承担初步举证责任。在医疗侵权损害赔偿诉讼中，患者应当对其损害赔偿请求权的成立，负有初步的举证责任。二、举证责任是可以转移的，如果患者对损害赔偿请求权成立的证明达到了表见真实的程度，证明责任就向医疗方转移。“医疗侵权”的举证责任并非倒

15、置，而是举证责任转移的法律后果。29三、确定证明责任转移的依据基于以下三点考虑：（一）医生与患者的不平等地位决定应当由医疗机构承担举证责任。（二）按照举证责任的实质分配标准，医疗机构是控制证据源、距离证据最近的一方，由其承担举证责任，符合举证责任分配的实质标准。（三）对因果关系和医疗过失的认定，一般需要通过鉴定才能认定，对医疗机构而言并没有过分加重其负担。30（三）医疗机构拥有的证据：书证：病历、诊断证明、患者就诊登记、挂号凭 证、收费单、处方等物证：一切医疗物品，如输液器、注射器、输液 袋、输血袋、药品、药品包装物品等；视听资料：放射影像学资料、B超图片、医学图片，录音、录像等；证人证言，当

16、事人陈述，有关人员的陈述等法律法规和规章：（1）国家药典，（2）诊疗、 护理常规，（3）卫生法律、法规、规章，（4）医学教材，（5）其他权威医学文献。 31（四）医疗机构举证不能的情形：医疗机构病案灭失，没有病历可以提供医疗机构提供的病历存在缺陷，被患方证明病历虚假，不能成为定案的根据，法庭不采信;病历记载不全，内容有误，无法证明医疗行为与损害后果之间存在因果关系;医疗机构确实存在过错，理所当然应该承担责任; 32（五）医患双方举证责任的分担 待证事实举证责任承担者（一般情况）使用原则当事人身份各自自行举证举证责任的一般规定（正置）存在医疗行为患方举证责任的一般规定（正置）不存在的医疗行为医方

17、举证责任的一般规定（正置）医疗行为与损害后果之间没有因果关系医方举证责任倒置损害结果存在患方举证责任的一般规定（正置）损害结果不存在医方举证职责的一般规定（正置）损害结果的严重程度患方举证责任的一般规定（正置）医疗行为的无过错医方举证责任倒置患方存在的过错医方举证责任的一般规定（正置）否定对方的证据真实性对方当事人举证责任的一般规定（正置）33（六）如何应对“举证倒置”1、提高医务人员的法律意识，从法律角度认识病历，病历具有符合法律上规定的证据概念，在诉讼中具有的法律作用，同时病历又是维护医务人员权益的武器；2、严格执行各种规章制度，遵守操作规程，按照规章制度工作；3、严格按规定认真书写病历，

18、保证病历完整、真实、合法；4、加强病历质量监控工作，发现问题及时反馈，及时纠正；5、尊重患者的知情同意权，履行相关告知义务，并有文字记载及患者签字同意；346、实验性诊疗护理措施，必须按程序报批并获得患者同意；7、患者死亡应动员家属申请尸检，以保存重要病理诊断证据，患者死因不清的一定要通知家属做解剖，不同意解剖的请家属签字，并告之承担后果。如家属拒绝签字，病历记录，并请第三人作证；8、使用药品、器械、卫生材料等，应保存相关证据。使用的医疗产品，一次性物品、血液、起搏器、人工关节、吻合器等等，必须符合国家卫生部及药监局管理规定，有批准进口手续。产品来源、去向、使用有登记。如果没有原件批文，厂家或公司要写保证书，承担一切法律后果；9、各种检查报告保证其准确性，注意姓名性别的核对、病理、CT、X片、化验结果的真实性等等；3510、患者医疗费用清理应及