医疗质量检查(药事)问题整改报告

1、医疗质量检查（药事）问题整改报告根据*卫健局对我中心*年度医疗服务质量与安全考核评估 标准（202X 年版）检查及督导的现场意见，以问题为导向，加强医疗管理及服务能力， 根据督导结果及指导意见及时进行总结和各种问题梳理并作出了整改措施， 现将整改内容报告如下：存在的主要问题：对调剂工作、基本药物临床使用无持续改进、追踪评价。无重点监控药物、特定药物、专项药物临床应用点评和评价。无抗菌药物合理应用持续改进措施。无药品不良反应管理相应演练，无定期工作总结分析，无持续改进。二、原因分析：1、对于调剂工作，以前是为了单纯提高发药效率，发药人员在发药时呼 叫病人名字，没有凭有效证件核对姓名，偶有错发的情

2、况发生。但后来已改 进，目前已杜绝错发的可能，每次发药都需要进行先行核对。保证了发药的 准确性。2、对于基本药物，每个月的报表都有按时提交和分析。较多时候报表 有滞后性，一般是每几个月才分享一次，分享后也更多是了解性要求，并没 有对不达标的用药进行处罚等措施。所以重视度不够。3、对于重点监控药物、特定药物、专项药物临床应用点评和评价之前是 由上级药事质控中心进行辅助点评，本院进行部分点评，再相互结合（没有 做到专项点评），反馈到临床。反馈时，依然以告之为主，没有强制要求整改， 所以重复问题重复出现。4、每个月的报表有按时提交，只是对超过指标的月份才和临床科室沟通,由于我院用药特点（大多是门特病

3、人），所以几乎每月都是达标的。也就没有 分享报表。由于报表没有按科室或医生进行统计，均是全院统计，所以只是 将一般数据DDD进行了分享。5、药品不良反应药品管理环节，有组群，安排专人临床科室管理，平 时置换近、过效期药品，按要求存放保管，进行基数管理。对于相应的演练， 需要反馈至药事管理小组，讨论具体方案后改进执行。三、已采取措施和整改效果：1、针对调剂错发的情况，从202*年*月起就改变了发药模式，每次发药 都需要凭有效证件取药，从2月之后，就没有发生过错发的情况。2、及时分享报表，对于重复出现的问题，典型问题报药事小组，通知医 务科，按要求加大处罚力度。3、对于专项点评和抗菌药物点评有以下

4、改进：抗菌药物目录制订SteplStep3抗菌药物重点测控抗菌药物临床监测StepZ结果应用抗菌药物采购Step5Step4根据专项点评情况，从新分配了点评任务，本院点评与上级点评相结合、专项处方与普通处方相结合的办法，并规定了时间节点，对每次发现的问题进行通报，达到持续改进的目的。202*年*季度202*年*季度202*年*季度202*年*季度202礼*季度月分12345678910111212培训1特殊药品/急救抗菌药物基本药物/重点药物上级培训处方 点评院内自已点评上级 点评院内 自己 点评 （专项）上级 点评院内 自己 点评 （专项）上级 点评院内 自己 点评院内 自己 点评 （专项）

5、院内 自己 点评上级 点评院内 自己 点评 （专项）上级 点评院内 自己 点评 （专项）上级 点评点评小 组100 张 本科室 30张处方 专项 点评点评 小组100 张 本科 室30张处方 专项 点评点评 小组100 张 本科 室30张处方 专项 点评点评 小组100 张 本科 室30张处方 专项 点评点评 小组100 张 本科 室30张处方 专项 点评点评 小组100 张 本科 室30张处方 专项 点评点评 小组 100 张本科 室30张处方 专项 点评检查上级检查院内质控检查院内质控检 查院内质控检 查院内质控检 查院内质控检 查院内质控检 查院内质控检 查药事会议本年度第1次本年度第2次本年度第3次本年度第4次本年度第5次*中心每月处方点评数量分解编号季度点评主题/专项点评内容 可选处方点评 小组成员专项点评分类点评小组100张 本科室10张1特殊药品/急救*高血压特殊药品/ 急救102抗菌药物/质子泵抑制剂*中药/中成药10/103基本药物/重点药物*糖尿病抗菌药物/ 质子泵抑制剂104慢阻肺*住院处方基本药 物/重点药