食管气管瘘手术的气道工具改进医学PPT课件

1、一例食管气管瘘手术的 气道工具改进1. 男，25岁，入院前9h被重物砸伤胸痛、气紧，活动时加重 无咯血、呼吸困难，无意识障碍县医院，CT示：胸骨骨折，纵隔气肿，双侧胸腔少量积液。就诊后出现皮下气肿，面、颈胸部明显，给予对症处理。随即转诊。临床案例2.复查CT示：1、肋骨骨折，2、左主支气管断裂可能，3、纵隔气肿，4、右锁骨下血管损伤。收住胸外科，受伤以来，患者精神差，未进食。 入院诊断：1、闭合性胸外伤；2、肋骨、胸骨骨折；3、气管断裂；5、双侧胸腔积液；6、右锁骨下血管损伤。入院后12天内镜确诊：食管破裂，气管食管瘘。临床案例3. 如何进行术前评估？术前急救处理？麻醉方式的选择建立气道的方式

2、、气道工具改进？如何术中呼吸道管理，保障安全？4.一、术前评估断裂的部位颈部主气道隆突左、右支气管颈部主气道隆突左右支气管5.The posterior membranous part of the trachea is the commonest site of rupture. 气管后壁膜部是断裂最常发生的部位。 （Karmy-Jones R, Wood DE. Traumatic injury to the trachea and bronchus. Thorac Surg Clin 2007:17:35-46.）一、术前评估6.一、术前评估断裂的严重程度气管上裂隙完全断裂气管环膜部碎裂

3、气管环膜部7.一、术前评估症状、体征的严重程度胸部剧痛呼吸困难，SpO2下降气肿不伴心悸、意识障碍（无合并头部损伤）CT、气管镜检查8.一、术前评估CT 扫描确定气管断裂的灵敏度达85%。（Chen JD, Shanmuganathan K, Mirvis SE, et al.Using CT to diagnose tracheal rupture. AJR Am J Roentgenol 2001; 176:1273-1280.）纤维支气管镜检查是早期诊断最重要和最可靠的手段。9.10.一、术前评估与病人、家属交流与沟通？11.二、术前急救处理外伤局部清创、包扎气胸闭式引流纵膈气肿在胸骨上

4、缘切开颈根部、引流12.Gabor S, Renner H, Pinter H,et al. Indications for surgery in tracheobronchial ruptures. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 ; 20 (2) :399-404.无明显呼吸困难，经纤支镜证实气管、支气管裂伤 1cm者, 采用闭式引流、皮下切开排气及抗感染等措施多能治愈。对于严重的气管、支气管断裂伤者, 早期外科手术重建气道是最理想的治疗方法。二、术前急救处理13.三、 麻醉方式选择局部麻醉清醒镇静全身麻醉清醒气管内插管 纤支镜引导慢诱导气管内插管快诱导气管内插

5、管14.面罩加压给氧后，肺压缩加重，纵隔移位引起严重后果快诱导气管内插管？三、麻醉方式选择Reconstructive surgery of the trachea requires modification of the anaesthetic technique, where the usual inhalational anaesthetic technique cannot be used. Sengupta S, Saikia A, Ramasubban S, et al. Anaesthetic management of a patient with complete trach

6、eal rupture following blunt chest trauma. Ann Card Anaesth. 2008;11(2):123-126. 15.1%丁卡因于口咽部行表面麻醉环甲膜穿刺本案例16.在纤维支气管引导下将气管导管（ID:6.5 or 7.0） 插入主气管咪达唑仑 、舒芬太尼、瑞芬太尼、依托咪酯、顺式阿曲库胺本案例17.四、建立气道的方式 （气道工具改进）应 选 用 那 种 导 管 ？双腔管单腔管封堵管18.19.20.通气、氧合可通过手控通气、高频喷射通气、断裂远端气管插管、体外循环等方法改善通气。(Chlu CL. Teh BT, Wang CY. Tempo

7、rary cardiopulmonary bypass and isolated lung ventilation for tracheal stenosis and reconstruction. BrJ Anaesth 2003:91:742-744.Wilson WC. Trauma: Airway management. ASA Difficult Airway algorithm modified for trauma and five common trauma intubation scenarios. ASA Newsletter 2005:69:11.)五、术中的呼吸道管理2

8、1.五、术中的呼吸道管理术中配合：外科、麻醉医师之间外科医师和麻醉医师之间的充分交流和密切配合，是手 术成败的关键。多科室协作，团队精神，尽职尽责外科医生怀疑有气管断裂时，应尽早提醒麻醉科医生作此方面的准备或者尽早明确诊断提前气管切开，避免医源性失误给病人造成危害。Skerman JH. Anaesthetic management of craniomaxillofacial trauma and trauma to the airway. Middle East J Emerg Med 2002; 2(2): 36-39.22.麻醉医生密切观察患者生命体征，尤其SpO2 、PetCO2，并

9、注意手术野，防止气管过度牵拉、导管脱落、气管导管套囊破裂，及时反馈患者氧合情况。手术医生预先告诉麻醉医生下一步的操作，若发现导管套囊破裂、气管导管漏气应告诉麻醉医生。五、术中的呼吸道管理23. 为维持有效地通气，术者确定主支气管断裂部位后，可在断裂部位下方从手术台上插入另一根气管导管接另一台麻醉机通气或进行高频通气。Dreyfuss et al.recommend high-frequency ventilation for intraoperative and postoperative management of tracheobronchial trauma, because it al

10、lows good ventilation without increased positive airway pressures, even in the presence of pulmonary contusion, and avoids the need for a cuffed endotracheal tube, which could damage the tracheal suture line. Dreyfuss D, Jackson RS, Coffin LH ,et al. High-frequency ventilation in the management of tracheal trauma. J Trauma 1986; 26(3): 287-289.五、术中呼吸道管理24.25.右侧开胸后将主气管的气管导管插至右肺， SpO2降至70%、60%高频喷射通气对左肺进行通气 ，调整相应参数后SpO2仅维持在80%左右高频通气不能满足手术的需求这种情况下我们该如何处理呢？本案例26.27.由台上外科医生协助将ID:6.0气管导管于断裂口插入左支气管，左侧单肺通气SpO2维持在75%，后决定两台麻醉机对两肺分别进行通气，S