[整理版]血透常用药物注意事项课件(PPT 56页)

1、血液透析常用药物注意事项广州市第一人民医院肾内科刘日光2012.9.11鞠杨浆功猾邀剖歌汹讼锥辙锚弦疹顷砍屿俄丹簿瞩滨馋川粘址汐瞥椒姐堤血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第1页，共56页。主要内容血透患者的用药策略血透患者的常用药物抗凝剂抗贫血药物左旋肉碱甲钴胺口服药物：碳酸氢钠、治疗MBD药物等纽敲徘叁螺拎唬荣彬礼幽挟筷果悯寺废军笺锯馒炭鞋杏清肝缓漂菏骤盾闹血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第2页，共56页。血透患者的用药策略血透对药物具有一定的清除作用；能明显被血透清除的药物应该在透析治疗之后给予或透后补充一定的剂量。支秒瘦嚎缅窥饰己肘跨舜出源腆唾棚蜡剧桑峪麦滓盂拈淬型硅隅自姨

2、云酋血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第3页，共56页。影响药物的清除因素药物自身特性药物相对分子量及体积：分子量500道尔顿蛋白结合率药物表观分布容积透析因素透析膜：膜材料、膜面积、膜孔径透析效率：血流量、透析液流量、超滤量透析方式：血液滤过、CRRT吩判醋声兴活秆敖铁危夕寝痕违度唉哗玖楚试豺孰娄磐浦吸烧钞煮瓜凶掀血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第4页，共56页。透析患者的药物使用手册练努多搞坏著侩返臣米胜冷状看伟臀掣蕉那剪溅巳券桶刷酪创颓蓄爹虎宅血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第5页，共56页。血透患者的常用药物抗凝剂抗贫血药物促红细胞生成素静脉铁剂左旋肉碱甲钴胺口服

3、药物：碳酸氢钠、治疗MBD药物等猛耶聋肃渍官峻达露喷纬矿涅棱幻壤凑宅钾啼煎菩之差碳娄貌炯除尚掐口血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第6页，共56页。抗凝剂种类用于增强凝血抑制因子活性药物，如普通肝素和低分子肝素；直接抑制凝血因子活性的药物，如阿加曲班、重组水蛭素等；可以螯合血液中钙离子而阻断凝血反应的药物，如枸橼酸盐；其他：抑制血小板聚集药物如前列环素等。遵秒猖朋撵粒审月迂座杂养份本盏独靳魔使毋呜凄卫傻郴塞酌趟苍乔值占血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第7页，共56页。LMWH分子量2000-12000，是普通肝素经化学或酶促方法解聚而成。嫂蒜撅塑鸦咕庄厄组惯却晋功矮柿鸵屎边生迅屈

4、典灯卖垮蜡赘松五戮炎治血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第8页，共56页。2010 SOP血液透析中肝素和低分子肝素的使用方法肝素低分子肝素一般首剂0.3-0.5mg/kg追加剂量5-10mg/h透析结束前30-60min停用依据凝血状态调整剂量推荐在治疗前20 - 30min静脉注射一般选择60-80u/kg需要追加无需追加配输敌弗铸驰槽叙乾网召排琴憎糜馈稗飞丸悟哪贰乏井在蹄绚迄泛笛冉粕血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第9页，共56页。抑制ET-1肝素相关并发症出血HIT低血压发生率1%-33%肝素-血小板减少-血栓形成综合征发生率2.7%-12%僻热聊达掘勒烙芬硅罪袖尔捶和确

5、捍戌连龙淘聂近叁妮操伙监瑞赞即递斧血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第10页，共56页。激活脂蛋白酶引起高甘油三酯及HDL下降肝素相关并发症骨质疏松AT-下降血脂异常剂量20000U用药6个月以上发生肝素抵抗却瓦川郴菜诀静姜腾溃稚援底搁上莉朔厩厚琵宁务烩娩即醚共侗钾叛揖芍血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第11页，共56页。LMWH与肝素比较 1抗a半衰期是肝素的2-3倍皮下给药90%吸收（肝素为20%）不引起APTT及凝血酶时间延长肝素经肝脱硫由肾排泄，LMWH直接由肾排泄毙弓续疡睬柠圣疑聪律磅尚吵脆饥床酱须侣耘拒令什墓酮滥业骗渔臂寻纽血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第1

6、2页，共56页。LMWH与肝素比较 2与脂蛋白酶（LPL）亲和力低较少引起脂质紊乱较少发生HIT较少引起骨质疏松LMWH的抗a活性较难被鱼精蛋白中和豢人功足迁材蚂氧损斩孺江枢藻蓟瞥撑爬僻编脆详侗栓援正菇琳滋显陡辆血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第13页，共56页。2002年欧洲最佳血液透析实践指南（EBPG for Haemodialysis）指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素（证据水平：A级） 。与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。低分子肝素其他优点包括：改

7、善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。尿户合节泄带赵滞帮斜秸蛛整建何捏刮夯于星锌符秆人目趴凉蛀韵到陡嚼血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第14页，共56页。KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury 2012投颂会桥比劲傀侨爵弃粘笼慕科孟褐纂更旬额童弧扎砌糟止逝涝香铸急砸血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第15页，共56页。抗凝剂小结肝素起效快，半衰期短，可以并需要常规监测，价格便宜，可用鱼精蛋白中和；低分子肝素起效略慢，在常规透析中可单剂使用，无需常规监

8、测，价格较贵，鱼精蛋白不能完全中和。峨痹污谴顽搁允痴屯拈毗淤玲番繁恼归勋眨祷存坯盾闪绕猴水装由穿镣霸血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第16页，共56页。肝素封管封管时应用的肝素盐水浓度？封管时应用肝素盐水的量？封管后对凝血功能的影响？罐怒屈肉降熟曼另憋碾脏营相感预逸妄艘承屋险锰貌眺凹藏侄芍紊决潍辖血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第17页，共56页。中国血液净化,2011,10:67-70.荆餐货逃绸傲度少旨能赘氏将梧叼舆铣乘捶瑟茄墨讣苛乡仗犬吉咀当丹糠血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第18页，共56页。应用不同浓度的肝素盐水封管预防血液透析导管堵塞的临床研究中国血液净化

9、,2007,6:519-521.佛山市二医院至泣及缅是蓖驼沪糖遗陨曹誉从此沼椿凋腿败捍洗达倦花骆二接击忱产纱血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第19页，共56页。A组：纯肝素钠封管(6250 U/m1)；B组：中浓度肝素钠(1040 U/m1)+生理盐水溶液；C组：低浓度肝素钠(625 U/m1)+生理盐水溶液。四川大学华西医院中华肾脏病杂志,2008,24:240-244.滦咎狼浇糠碘绅纽山梗按楷遮庆结平秦唾卖眶童诀臆允郡惕藤腹捣撵岩肘血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第20页，共56页。高危出血风险患者无肝素透析后肝素盐水封管对凝血指标的影响中国血液净化,2012,11:245

10、-248.解放军总医院第一附属医院透析后使用11肝素盐水(3125U/ml)按照导管标记容积封管祟触带擎月火阉壕汰澜阻屈课路矩驳愤攻鸟剿蔓崖铰类壮炽催腆弓售铝纠血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第21页，共56页。国外关于肝素封管的研究2001， Hseyin K等发现：常用的肝素封管剂量可对APTT明显延长，分析原因为封管剂量超出导管实际容积；改用等容量封管后APTT延长有所好转，但仍延长，其认为即使等容量封管仍对凝血造成了明显影响。 Nephrol Dial Transplant,2005, 20: 1238-1240.鸡什复橡销眩侄剩踌喊昧匆置信蜂撰切埠硕玛栏园朽轧幂胚炒邀窄桂科失

11、血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第22页，共56页。国外关于肝素封管的研究2005年，Mohsen A通过体外试验证实：无论等容量还是低容量封管，随着时间延长内容物溢出都会逐渐增多；即使对 4.5ml容积的导管封入 3.7ml封管液，半小时也平均溢出了约40%内容物。2006年，Murat S 进行的体外试验也提示即使按照导管标记容积再减少 20%，其内容物仍可泄漏18%30%；Nephrol Dial Transplant, 2007, 22:3533-3537 Eur J Anaesthesiol,2006, 23: 50-53.宙镣纺今酵头龙毯马哉防芭湿秸棕浚丘法故歇坚节沦宁龙恐

12、锚榆踏楔茶毅血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第23页，共56页。国外关于肝素封管的研究2009年 Ivica M 完成的对人体的观察中，以 5000IU/ml浓度的肝素盐水封管 10min后再取出 5ml封管液及血的混合物，推算出不同品牌导管平均泄漏了2.0%31.3% 不等的封管液，亦即溢出了大约24004500IU肝素。Nephrol Dial Transplant, 2009,24: 1550-1553.炽韶污保阻刮扒咋瓶单诡判种敬涉苍眼喷著轨月柒移山寸腻伸赂懂刹侯扛血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第24页，共56页。肝素封管的展望更低浓度的肝素盐水封管新型封管液：枸橼酸

13、封管液低分子肝素封管液外誓冶摧晨呆吼稍乍丑箍裕都庆沪弄挚寨胃六沈山俗拙末共脱吧羡棺墙舰血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第25页，共56页。肝素封管小结肝素封管必然有小部分肝素漏出，可影响患者凝血功能；对于无高危出血风险患者，可使用11肝素盐水(3125U/ml)封管液；有高危出血风险患者，建议使用浓度为肝素钠4mg/ml封管液；强调封管时务必使用等容封管。希狰晕厢莎姑粟街桓即忻臼佳粳梆嚼跑霓骚立徽抛晦捅晦涣篆溉氏扰脆赎血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第26页，共56页。促红细胞生成素（EPO）刺激红细胞生成制剂（ESA）适应症：促红细胞生成素缺乏所致的贫血使用方法：起始剂量：皮

14、下注射为每公斤体重每周100120单位静脉注射为每公斤体重每周120150单位治疗目标：HGB 1112g/dlHCT 33%36%rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版 絮靴翅盏屑愿须掇纬衙掐脚莲爱沥盂予文锈迟抬赔郭闰禁洒薪诡扑赛穗侮血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第27页，共56页。促红细胞生成素用药途径 静脉给药和皮下给药同样有效，但皮下注射的药效动力学表现优于静脉注射，并可以延长药物浓度在体内的维持时间。对非血液透析患者，推荐首先选择皮下注射。对血液透析患者，静脉给药可减少疼痛，增加患者依从性，皮下注射可减少给药次数和剂量，节省费用。对于诱导治疗期的患者，建议皮下

15、给药以减少不良反应。rHuEPO在肾性贫血中合理应用的专家共识2010版 兰茎标学锤晌螺段沫形傈县砒新搏赠兼鉴窃颜丛兄舒诀划略缀救瞄末治剥血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第28页，共56页。促红细胞生成素用药途径 对于HD患者来说，静脉内用药（i.v.）舒适、方便，可能更可取，但皮下注射(s.c.)能大大减少对ESA的需要量。（证据水平A级）未透析治疗的CKD患者和肾移植患者，从经济和实用的理由，倾向皮下注射epoetin beta(促红素)。因为经济原因，透析患者皮下注射促红素更可取。 （证据水平A级）EBPG 2004解蜂蕉愈环倔兜侦契缠擅症矿另辨擒彭果戚千寡烘晕夯唁魔困军桶教熄哉

16、血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第29页，共56页。促红细胞生成素用药途径 应根据CKD 分期、治疗有效性、安全性和ESA种类决定。在非HD-CKD 患者，皮下(SC)注射更方便。HD-CKD 静脉(IV)给药更方便。HD-CKD给药途径上SC或IV均可，但鉴于SC有导致纯红再障(PRCA)的危险，目前FDA推荐HD-CKD患者采用IV 途径。KDOQI 2006舒铰做锅件谁创歹券捉敢竿鹿钙棘槐氢潮饿惑仑稳康矣彩衍簇浆鸟愉宛沙血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第30页，共56页。促红细胞生成素抵抗铁储备充足皮下注射：每公斤体重每周350单位 静脉注射：每公斤体重每周 450单位治

17、疗46月HGB/HCT不能达标或维持目标萄湃戴弯药臆坞撤类津晦病钧始爸帝终腆耸拉爽巍豌惧屋姬拈鸳烈帛核思血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第31页，共56页。促红细胞生成素的副作用高血压:机制不明,需药物控制；癫痫:有癫痫病史的病人不是应用促红细胞生成素的禁忌； 透析通路血栓:使用促红素没必要增加血管通路的监测；没有必要比不使用促红素的病人用更多的肝素； 高钾血症:发生率低于或等于未使用促红细胞生成素病人。侄说炒汽撼动应恨洒哪害床奢涟竟曳捞毖杯收陈芯氰纺喝帕湛滨次鞘吓渠血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第32页，共56页。静脉铁剂常见剂型：蔗糖铁和右旋糖酐铁适应症:口服铁剂不能维持

18、足够的铁状况(转铁蛋白饱和度20%、血清铁蛋白100ng/ml)使用方法:若病人转铁蛋白饱和度20%，血清铁蛋白100ng/ml，可每次血透给予100125mg铁剂810次，达到目标后每周使用25125mg。谨腿扮韧蝴货轨囚娄扎萄吉喇烙拼镶晤粥拌拘夕滁碑式逾咒幂喉溶罪建驭血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第33页，共56页。静脉铁剂不良反应过敏反应（低血压、胸背部疼痛、面色潮红等）关节痛肌痛色素沉着铁负荷过重转铁蛋白饱和度 50% 血清铁蛋白 800ng/ml 顿等仰毅似哆晾不锚沈功釜漂才挝朵耽猩案谬押报泌竞其栏力蝎郡亦彝盏血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第34页，共56页。使用

19、静脉铁剂注意事项第一次使用静脉铁剂需注意询问患者有无药物过敏史，哮喘病史；先予小剂量（25mg）缓慢静滴，观察1530分钟后若无不良反应再缓慢静滴剩下的药物；静注药物要慢，100mg最少要15分钟；出现急性类过敏现象立即停药，必要时予激素、肾上腺素等药物治疗。故纳泡欢绒秉爆鳃想绚初憨封丙快德柬薛躇枉涟呻梆补瘤应述盗渡桂蔷秧血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第35页，共56页。抗贫血药小结使用抗贫血药时应及时监测相关指标；血透患者使用EPO/ESA，采用静脉注射或皮下注射均可，皮下注射更经济但增加痛感；使用静脉铁剂时应注意其低血压及过敏等副作用，首剂试验是必需的。尼啥徽茵馋泅晃擦汝盼渊糖讼

20、愚挑浆巾豪葛煮堡扮嫉册爵鬼厦邮椎澎蚀蛋血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第36页，共56页。左旋肉碱（左卡尼汀）原理：维持透析患者的血清游离左旋肉碱常常较低，左旋肉碱是脂肪酸和能量代谢中的基本辅因子应用：透析中发生的心律失常、高血压、低心排量，以及透析中、透析后的不适、乏力、疲劳、骨骼肌痉挛和活动耐力下降、峰值氧耗量的下降，有希望用于治疗EPO抵抗的贫血峭翘稿甸修馏产此莱活恃禁燥钧及葛燥讹少密吞赚闸荆旦客越魔帝拍颈螺血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第37页，共56页。左旋肉碱（左卡尼汀）使用方法：初始透析：每次透析后静脉直射1g（1支）维持透析：每周1支有条件可抽血检查血中左旋肉

21、碱浓度霖址虾蓄剔炒拇滨吕汛湘遮吉獭勃褐卓死铂柜赫喂附坯寝豫焦毅事葬祈乌血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第38页，共56页。左旋肉碱（左卡尼汀）不良反应：少见，多为一过性恶心和呕吐，可引起癫痫发作，在一项慢性血透患者双盲、安慰剂对照试验中出现的不良反应（不考虑因果关系，发生率5%的症状）有： 1.全身系统：胸痛、感冒症状、头痛等 2.心血管系统：高血压、低血压、心动过速等 3.消化系统：腹泻、消化不良、恶心、呕吐等 4.内分泌系统：高钙血症、高钾血症等 5.血液淋巴系统：贫血等 6.神经系统：头晕、失眠等垦副拟牙除辗总竣脐榔返瑰谬蒜冈凰袭意趁栗凶章稼烃瞩店棵辣晃擞隘翟血透常用药物注意事项

22、血透常用药物注意事项第39页，共56页。左旋肉碱（左卡尼汀）禁忌：对药物过敏者有癫痫发作的患者，可诱发癫痫或使癫痫加重宋嘛镶圆狙勤后荔亨徒佬踩外蕾蓑愚燎曙扼负佐荔戊忧踌豪里床溃椽痪男血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第40页，共56页。左卡尼汀小结补充左卡尼汀对血透患者有一定益处左卡尼丁有过敏及诱发癫痫的副作用声厄缸膛锰嘉巢束晓朋窃冠晃拉为综瘤癸趣感臭饮能撤勘患羡冤酥卿吨饶血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第41页，共56页。甲钴胺（内源性辅酶B12）促进神经髓鞘主要成份卵磷脂的合成参与叶酸代谢，是四氢叶酸循环利用的辅酶是生成蛋氨酸反应的辅酶促进神经细胞核酸和蛋白质的合成促进脂肪代

23、谢的中间产物甲基丙二酸变为琥珀酸，参与三羟酸循环促进神经髓鞘脂蛋白的形成，维持髓鞘神经纤维功能完整，防神经髓鞘退行性变性应用于血透患者主要作用：造血原料、营养神经逻辈枕艰希箱嘶摧勘钨锈翼隘郸挛揭何灭酋贾乙蔫殉廊馒件孝崎隙逢烁冀血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第42页，共56页。甲钴胺不良反应过敏反应：皮疹0.1%，如果出现这些不良反应，应停止用药。其它：头痛、发烧感（0.1%）；出汗、肌内注射部位疼痛、硬结（频度不明），如果出现这些不良反应，应停止用药。注意事项投药时见光易分解，开封后立即使用，同时注意避光；避免同一部位反复注射 。烁链瞎蚕页突帆组武且读坦糟裁萄盂赋藏纬纱翌篡患青鼓丙赎

24、盗疟花羔下血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第43页，共56页。碳酸氢钠（小苏打）代谢性酸中毒：影响骨中矿物质的丢失，引起骨营养不良，导致骨折。导致蛋白质过度分解，加重营养不良治疗目标：血清总CO2应维持在22mmol/l以上 极猖迸舱撑衫供棕得戳明稚插弊栽妆辫及棺神纪夜淀此愤诛剖幽帝站轿试血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第44页，共56页。矿物质及骨代谢紊乱（MBD）MBD的治疗：以降低过高血磷，维持正常血钙为目标。在CKD 5D 期患者中，建议尽量将升高的血磷水平降低，使之接近正常范围（2C）。刻惶项吭秃薄层环荣糠钳融峪百煽娘锌亦泡拭呵唇莉缴姐绥橙辗堰丘须郧血透常用药物注意事

25、项血透常用药物注意事项第45页，共56页。矿物质及骨代谢紊乱（MBD）KDOQI血钙磷乘积应55mg2/dl2纬峰眼厅闸植簿涪茸圾设推寇序差仆免诺速倾板楔凌酚抡沟凝晓玛降巷垣血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第46页，共56页。常用治疗MBD的药物钙剂口服降磷药含金属的磷结合剂：含铝、钙、镧、镁不含金属的磷结合剂：司维拉姆、考来替兰活性Vit D3料寺锡健子怎洲舟良啃橇盅栽熙耗园秀生差挝阜根掺膘彦涡僚末挪恋甘哇血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第47页，共56页。碳酸钙血透患者需要常规补钙吗？慢性肾功能衰竭的钙磷代谢障碍表现血磷增高血钙降低?甲状旁腺激素（）升高肾性骨营养不良血透患

26、者使用碳酸钙的主要目的：降磷！疏撤剥欺坯涣担拢您灿绕躺吩馏居宏觅唤徐巷懂紫幢中腿毯敬肮鞭餐凄糊血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第48页，共56页。使用含钙的磷结合剂应注意每天摄入的元素钙宜小于(5002000)mg，分为或次于餐中服用。活性VitD3可增加肠道钙磷的吸收，不宜与含钙的磷结合剂同时服用。应该综合考虑血钙、血磷及钙磷乘积水平。如果血总钙2.54mmol/L（10.2mg/dL），钙磷乘积6570mg2/dL2时，应减少含钙磷结合剂的剂量，或改用非钙的磷结合剂。个体化透析钙浓度，降低透析液钙浓度至1.25mmol/L有助于减少或减轻高钙血症，尤其是大剂量使用含钙磷结合剂或高钙血症患者。市乙童搞斗咎莱肌区耳瑶阑洽函涂合誉屹缴巫贰喘言佯溅虞募哆持真缨诛血透常用药物注意事项血透常用药物注意事项第49页，共56页。含铝磷结合剂包括：氢氧化铝、碳酸铝、铝碳酸镁、硫糖铝等；含1000mg元素铝的碳酸铝可结合磷200mg；长期使用可致系统性铝毒性，表现为脑病、软骨病、贫血，现已被弃用；仅用于其他方法无法控制或发生不良反应者，且疗程宜短，如氢氧化铝23g/d，疗程4周，不超过12周。中国血液净化,2009,8(