急诊与灾难医学第二版配套课件 14 多器官功能障碍综合征

1、急诊与灾难(zinn)医学共五十一页第十四章 多器官(qgun)功能障碍综合征 周荣斌 共五十一页第一节 全身炎症(ynzhng)反应综合征 第十四章 多器官(qgun)功能障碍综合征 共五十一页主要(zhyo)教学内容 概 述 1 病理生理机制 2 临床特点及诊断 3 治 疗 4共五十一页1. 概 念 全身炎症(ynzhng) 反应综合征 严重(ynzhng)脓毒症 全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response sydrome, SIRS）指机体对致病因子防御性的应激反应过度，最终转变为全身炎症损伤病理过程的临床综合征。 共五十一页 感染因素 细 菌 病

2、毒 真 菌 寄生虫病 因 非感染因素 休 克 创伤、烧伤 DIC 胰腺炎 再灌注损伤 免疫介导器官损伤 外源性炎症介质 2. 病 因 共五十一页SIRS、感染(gnrn)与脓毒症关系 共五十一页二、病理(bngl)生理机制 共五十一页SIRS发病(f bng)机制 免疫(miny)功能 失 调 炎症细胞 激 活 炎症介质 释 放 病理生理 效 应 共五十一页炎症介质(jizh)释放 共五十一页SIRS的发展(fzhn)阶段 严重全身(qun shn)反应期 全身炎症反应始动期 局 部 反 应 期 过度免疫抑制期 免疫功能紊乱期 SIRS共五十一页三、临床(ln chun)特点及诊断 共五十一页

3、SIRS不是单独的疾病，是在原发病基础上全身应激反应过度的临床状态在有原发病的基础上引发(yn f)全身炎症反应，符合以下2项或2项以上可诊断SIRS共五十一页1T 38 或 36 2 20 次/分 PaCO232mmHg 3H R 90次/分 4WBC 12109/L 4109/L或 未成熟粒细胞 0.10 SIRS 诊断(zhndun)标准 共五十一页四、治 疗 1.去除(q ch)诱因 2.病因(bngyn)治疗 3.清除拮抗炎症介质和免疫调理 4.对症支持 5.中医中药 共五十一页1去除诱因 彻底清创、清除感染灶和坏死组织；有胃肠道胀气的患者，应及时胃肠减压；休克早期(zoq)充分液体

4、复苏；改善组织缺氧2病因治疗 对感染合理应用抗生素，针对非感染因素所致原发病进行积极治疗共五十一页3清除拮抗炎症介质和免疫调理 拮抗内毒素制剂、抗TNF-抗体(kngt)、IL-1受体拮抗剂、PAF拮抗剂、胸腺肽等4对症支持 控制体温；合理使用血管活性药物；加强营养支持；维持水、电解质、酸碱平衡和内环境稳定5中医中药 清热解毒、活血化瘀、扶正养阴共五十一页第二节 多器官(qgun)功能障碍综合征 第十四章 多器官(qgun)功能障碍综合征 共五十一页主要(zhyo)教学内容 概 述 1 临床表现 2 诊断标准 3 急诊处理 4共五十一页1. 概 念 多器官功能障碍综合征（multiple or

5、gan dysfunction syndrome，MODS）是指在多种急性(jxng)致病因素所致机体原发病变的基础上，相继引发2个或2个以上器官同时或序贯出现的可逆性功能障碍，其恶化的结局是多器官功能衰竭（multiple organ failure，MOF）共五十一页 1 发病前器官功能基本正常，或器官功能受损但处于相对稳定的生理状态 2 衰竭的器官往往不是原发致病因素直接损害的器官，而发生在原发损害的远隔器官 3 从初次打击到器官功能障碍有一定间隔时间，常超过24小时，多者为数日 MODS区别其他疾病(jbng)致功能衰竭特点共五十一页 4 器官功能障碍的发生呈序贯特点 5 病理变化缺乏

6、特异性，器官病理损伤和功能障碍程度不相一致 6 病情发展迅速，一般抗感染、器官功能支持或对症治疗效果差，死亡率高 共五十一页 7 单个急性致病因素引发(yn f)的MODS过程，器官功能障碍和病理损害都是可逆的 8 发生功能障碍的器官病理上缺乏病理特异性 9 休克、感染、创伤、急性脑功能障碍等是其常见诱因 共五十一页1器官功能障碍所致的相邻器官并发症 2多种病因作用所致多个器官功能障碍的简单相加 3如恶性肿瘤、系统性红斑狼疮等全身性疾病终末期多器官功能受累 MODS需排除(pich)的情况 共五十一页2. 病 因 严重(ynzhng)感染 休 克 心肺(xn fi)复苏后 严重创伤 大手术 共

7、五十一页 严重(ynzhng)烧（烫、冻）伤 挤压(j y)综合征 重症胰腺炎 急性药物或毒物中毒等 共五十一页诱发MODS主要(zhyo)高危因素复苏不充分或延迟复苏 持续存在感染病灶 持续存在炎症病灶 基础脏器功能失常 年龄55岁 嗜酒 大量反复输血 创伤严重评分 25分 长期禁食 高危(o wi)因素 营养不良 肠道缺血性损伤 外科手术意外事故 糖尿病 糖皮质激素过量 恶性肿瘤 使用抑制胃酸药物 高血糖、高血纳 高乳酸血症共五十一页3. 发病(f bng)机制 二次打击或双相预激 组织缺血再灌注损伤 基因调控 细菌毒素 炎症反应失控 肠道屏障功能破坏 MODS共五十一页第一次打击(dj)

8、休克、创伤、感染、烧伤 严重(ynzhng)的SIRS SIRS MODS 第二次打击休克、感染、缺氧 康 复 SIRS 康 复 MODS 多器官功能障碍综合征的二次打击学说共五十一页 组织(zzh)器官低灌注 组织(zzh)缺氧 无氧代谢 血流再分布 酸中毒 再灌注损伤 细胞功能障碍 炎症反应/全身性感染 MODS 缺血再灌注导致的MODS共五十一页4. 预 后 MODS病情危重，可发展为不可逆的MOF，尚无有效特异的治疗方法，预后差病死率：随着功能衰竭器官数量的增加而上升(shngshng)，总病死率约40%左右，2个器官功能衰竭为52%65，3个者达84； 4个者几乎100%MODS评分

9、：912分死亡率为25%；1316分为50%；1720分为75%；20分几乎为100%共五十一页 临床表现 分 期 分类分型 临床监测 二、临床表现共五十一页 1. 临 床 特 征 有一定的时间(shjin)间隔 多是受损器官(qgun)的远隔器官(qgun) 循环系统处于高排低阻状态 持续性高代谢状态 氧利用障碍,氧供需矛盾突出 临床特征 共五十一页MODS临床(ln chun)分期及临床(ln chun)表现 临床表现 1 期2 期3 期4 期一般情况正常或轻度烦躁急性病态，烦躁一般情况差濒死感循环系统需补充容量容量依赖性高动力学休克，CO，水肿依赖血管活性药物维持血压，水肿，SVO2呼吸

10、系统轻度呼碱呼吸急促，呼碱，低氧血症ARDS，严重低氧血症呼酸，气压伤，高碳酸血症肾脏少尿，利尿剂有效肌酐清除率轻度氮质血症氮质血症，有血液透析指征少尿，透析时循环不稳定胃肠道胃肠道胀气不能耐受食物应激性溃疡，肠梗阻腹泻、缺血性肠炎肝脏正常或轻度胆汁淤积高胆红素血症，PT延长临床黄疸转氨酶，重度黄疸代谢高血糖，胰岛素需求高分解代谢代酸，血糖升高骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒中枢神经系统意识模糊嗜睡昏迷昏迷血液系统正常或轻度异常血小板，白细胞增多或减少凝血功能异常不能纠正的凝血功能障碍共五十一页2.分 类 原发性 严重创伤、大量多次输血等明确的生理打击直接作用的结果 继发性 并非损伤的直接后果，而是机体

11、异常反应的结果 MODS 分 类共五十一页MODS 分型 单相(dn xin)速发型 双相迟发型(f xn) 反复型 1感染等诱因下，先发生单一器官功能障碍，继之在短时间内序贯发生多个器官功能障碍 3在双相迟发型的基础上，反复多次发生MODS 2在单相速发型基础上，经一个短暂的病情恢复和相对稳定期，短时间内再次序贯发生多个器官功能障碍 共五十一页3. 临床(ln chun)监测 MODS的临床表现缺乏特异性，临床观察的重点就特别强调对各器官生理、生化指标监测和影像学及其他特殊检查(jinch)，以及时明确MODS的诊断并早期治疗干预共五十一页三、MODS的诊断(zhndun)共五十一页具有严重

12、创伤、感染、休克等诱因(yuyn)；存在SIRS或脓毒症临床表现；发生2个或2个以上器官序贯功能障碍应考虑MODS的诊断。 共五十一页MODS评分标准 器官及系统01234呼吸系统(PaO2/FiO2)3002263001512257615075肾(血清肌酐mol/L)100101200201350351500500肝（血胆红素mg/L）20216061120121240240心血管（PAR）10.010.115.015.120.020.130.030.0血液(血小板109)120811205180215020中枢神经系统(Glasgow评分)1513141012796共五十一页MOF诊断(z

13、hndun)标准 器官或系统诊 断 标 准循环系统收缩压90mmHg，持续1h以上，或循环需要药物支持维持稳定呼吸系统急性起病，PaO2/FiO2200（已用或未用PEEP），X线胸片见双肺浸润，PCWP18mmHg，或无左房压升高的证据肾脏血Cr 177mol/L伴有少尿或多尿，或需要血液透析肝脏血清总胆红素34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的2倍以上或有肝性脑病胃肠道上消化道出血，24h出血量400ml，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔血液系统血小板计数50109L或减少25，或出现DIC代谢不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力中枢神经系统GSW

14、7分共五十一页四、急诊(jzhn)处理共五十一页 控制原发病 器官功能支持 易受损器官保护 代谢支持和调理合理使用抗生素免疫调理治疗 连续性肾脏替代 治疗 中医药治疗 MODS治疗(zhlio) 共五十一页1. 控制(kngzh)原发病 创伤患者采取彻底(chd)清创，预防感染 严重感染的患者，清除感染灶、坏死组织、烧伤焦痂等，应用有效的抗生素 胃肠道胀气的患者，要及时胃肠减压和恢复胃肠道功能 休克患者应快速和充分液体复苏共五十一页2.器官功能支持(zhch)提高氧供氧疗机械(jxi)通气 补充循环血容量 增加血红蛋白浓度 红细胞比容 共五十一页Your Text Here2.器官功能支持(z

15、hch)降低氧耗控制(kngzh)惊厥 镇静镇痛 呼吸支持 降 温 共五十一页3.易受损器官(qgun)的保护及时充分纠正低血容量和应用血管活性药物，防治内脏功能缺血休克患者可选择去甲肾上腺素加多巴酚丁胺联合应用，在补足血容量之后可应用袢利尿剂，可试用莨菪类药物，或立即血液净化治疗(zhlio)预防应激性溃疡共五十一页4.代谢(dixi)支持和调理增加能量供给，尽可能通过胃肠道摄入营养代谢支持既要考虑器官代谢的需求，又要避免因底物供给过多(u du)加重器官的负担代谢调理是从降低代谢率促进蛋白质合成的角度，应用某些药物干预代谢。常用药物有环氧酶抑制剂吲哚美辛、重组生长激素和生长因子等共五十一页5.合理使用抗生素6.免疫(miny)调理治疗 7.连续性肾脏替代治疗 8.中医药治疗共五十一页 谢 谢 共五十一页内容摘要急诊与灾难医学。SIRS不是单独的疾病，是在原发病基础上全身应激反应过度的临床状态。在有原发病的基础上引发全身炎症反应，符合以下2项或2项以上可诊断