中枢性眩晕的诊治思路课件

1、中枢性眩晕的诊治思路贾伟华首都医科大学附属北京朝阳医院教师简介贾伟华主任医师 神经病学博士，知名专家。毕业于首都医科大学，一直从事神经内科工作，有丰富的临床经验。 北京中西医结合学会常务委员 北京医学会帕金森分会青年委员眩晕：医生也被你整晕难辨“真假”首先是头晕、眩晕不分。 眩晕指的是自身或环境的旋转、摆动感，是一种运动幻觉； 头晕主要表现为自身不稳感，常伴有头脑不清晰感即头昏。其次，眩晕也分真假。 假性眩晕又称为脑性眩晕，多由平衡三联（视觉、本体觉、前庭觉）的大脑皮质中枢或全身疾病影响到上述皮质中枢造成，患者感到“晕晕乎乎”，但是没有明确的旋转感；比如高血压、发烧、贫血等都会出现“假性眩晕”

2、的症状。“ 真性眩晕是因平衡三联病变引起，有明确的旋转感或身体运动感.如何诊断该例眩晕患者患者，女，16岁，学生。主诉：发作性眩晕3天患者3天走路猛然转头后突然自觉眩晕不适，立即抱紧电线杆以防摔倒，随即感电线杆向自己倾倒，立刻松手后摔倒在地，以后枕部着地，伴大汗，反复呕吐，呕吐物为胃内容物，未见咖啡色样物质，呕吐后眩晕持续约数分钟后较前好转，后再次反复出现，眩晕与体位变动有关，无潜伏期，否认耳鸣、听力下降、肢体麻木、饮水呛咳、吞咽困难等，求进一步诊治至我院Dix-hallpikee test阳性，甩头实验（-），扫视可疑阳性下一步诊疗方案？目录中枢性眩晕的特点和识别 01中枢性眩晕常见疾病分类

3、 02前庭性眩晕按损害部位分类周围性眩晕前庭感受器至前庭神经颅外段（未出内听道）病变引起中枢性眩晕脑干、小脑神经核以及核上性病变（前庭神经颅内段、前庭神经核、核上纤维、和皮层前庭代表区病变）引起头晕的性质A诱发因素D持续时间B 诱因E既往类似发作C伴随症状F中枢眩晕的的鉴别诊断病史最重要中枢性眩晕的特点 以平衡障碍为主，眩晕较轻 持续时间长（数十日数月） 前庭不协调现象 眩晕程度植物神经功能紊乱程度不一致 平衡障碍程度与眩晕不一致 眼震持续存在、粗大、垂直、斜动、分离 常伴眼黑、冒金花等脑干缺血现象，或伴头痛HINTS三步法第一步：甩头试验（阳性为前庭外周异常）第二步：凝视性眼震（阳性为中枢性

4、体征）第三步：眼倾斜反应（中枢性病变多见）诊断眩晕其次是体格检查 Dix-HallpikeRoll test诱发试验 甩头实验：阳性提示周围病变 眼震双眼同向眼震-周围性双眼反向眼震-中枢性 平滑追踪：阳性提示中枢病变 扫视：阳性提示中枢病变 VOR抑制试验：阳性提示中枢病变甩头试验（阳性为周围病变） 头前倾30检查者以连续不断的、突然的、尽可能快的速度将受试者头部向两侧甩动，角度约为1530，尽可能使受试者无法预测头部甩动方向和试验开始时间。 甩动停止后，观察受试者眼震情况眼偏斜（大部分为中枢病变）诊断眩晕辅助检查最次要01前庭功能检查（变温试验、电测听、BAEP等）03影像学检查（头颅MR

5、I、颞骨CT等）02内耳电测听周围性中枢性性质旋转性或自身晃动多向一侧移动感或旋转性程度较重较轻持续时间较短，数分、数小时或数天较长，数周或数月听觉症状常伴耳鸣或耳聋不明显植物神经一般有恶心、呕吐、出汗不明显自发眼震水平或旋转，慢相-病灶侧水平、旋转、垂直；慢相-病灶对侧；眼震与眩晕一致不一致，眼震重中枢性眩晕的特点周围性中枢性眩晕严重，发作性，病程短较轻，持续性，病程长位置性眼震210秒潜伏期，短暂，较快适应无潜伏期，持续性，无适应性耳蜗症状多有多无脊髓反射病侧较差，易向病侧倾倒不稳定中枢神经体征无多有中枢性眩晕的特点中枢性眩晕的临床诊断思维区分病变系统非前庭系统前庭系统急性前庭综合征、发作

6、性前庭综合征、慢性前庭综合征前庭中枢系统前庭周围系统神经-耳科、神经科疾病内科、骨科、精神心理科、眼科疾病中枢性眩晕的临床诊断思维问诊发作性质持续时间诱发因素办法症状发作频率各类病史查体一般检查心血管查体：立卧位血压、双侧上肢血压、心脏及血管听诊等，其他内科查体等。神经耳科检查神经科查体：一般情况、颅神经、运动感觉及发射等听力检查：音叉及纯音测听眼部检查视觉功能:视敏度等眼球静态：眼侧倾、眼倾斜反应（OTR）眼震：各种眼震，固视抑制眼球运动：视跟踪、扫视等头部检查头动检查：摇头试验、头脉冲试验（HIT）步态检查步态及平衡检查：Fukuda法、Romberg及加强法、行走步态试验等变位检查头位-

7、体位-颈椎检查：Dix-Hallpike试验、Roll试验等结合病史、查体进行选择检查伴发神经科症状体征中枢性眩晕的临床诊断思维结合病史、查体进行选择检查无神经科症状体征前庭、眼动功能评价及听力检查等CTMRI、脑脊液、电生理、脑电图等脑血管病颅内感染肿瘤脱髓鞘先天畸形等异常变位试验（+）BPPV前庭性偏头痛内耳缺血症单侧前庭病梅尼尔病双侧前庭病结合病史特点影像学 血清免疫学检查迷路炎自身免疫内耳病等上半规管裂、外淋巴瘘、前庭阵发症、大前庭水管综合征、耳硬化症、外伤后眩晕中枢性眩晕常见疾病分类中枢性眩晕的分类前庭周围性眩晕前庭中枢性眩晕良性发作性位置性眩晕 血管性眩晕：PCI如延髓背外侧综合征

8、、锁骨下动脉盗血综合征、小脑及脑干梗死等；前庭神经元炎Meniere 病 肿瘤性眩晕：脑干、小脑、第脑 室、颞叶肿瘤；颅内感染性眩晕：迷路炎 脑干或小脑炎等；脱髓鞘病性眩晕：MS等；变性病性眩晕：MSA、遗传性共济失调等；迷路卒中Hunt 综合征、耳硬化症、突半脱位等；药物源性:卡马西平能造成可逆性小脑损害，苯妥英钠可致小脑变性；其他：偏头痛性、癫痫性、颈性眩晕等；一、血管性眩晕后循环缺血（posterior circulation ischemia,PCI）延髓背外侧综合征(Wallenberg syndrome)锁骨下动脉盗血综合征(subclavian steal syndrome)；小

9、脑、脑干梗死（眩晕可能是唯一症状）；小脑、脑干出血对后循环缺血认识的提高PCI的主要病因类同于前循环缺血，主要是动脉粥样硬化，颈椎骨质增生仅是极罕见的情况。后循环缺血的最主要机制是栓塞。无论是临床表现或现有的影像学检查都无法可靠地界定“相对缺血状态”。虽然头晕和眩晕是PCI的常见症状，但头晕和眩晕的常见病因却并不是PCI。中国后循环缺血专家共识组.中国后循环缺血的专家共识. 中华内科杂志2006.(9):786-7.后循环卒中特征：伴其他脑干小脑症状体征(5D)Dizziness（头晕）Diplopia（复视）Dysphasia（构音障碍）dropattack（跌倒发作）Dystaxia（共济

10、失调）后循环梗塞前庭神经经过部位梗塞可致眩晕按受累血管主要有：小脑前下动脉梗塞小脑后下动脉梗塞小脑前下动脉区梗死AICA分成内侧支和外侧支，内侧支内行分布于小脑前下面和齿状核，外侧支较细小，沿小脑中脚外行经小脑边缘达水平裂。供血于小脑下部的前侧，途中发出小支供应脑桥下1/3和延髓上缘外侧。小脑前下动脉区梗死可导致脑桥腹下部（桥脑基底外侧）综合征（Millard-Gubler Syndrome)小脑前下动脉区梗死小脑后下动脉供应小脑后下部（小脑支）和延髓背外侧延髓背外侧梗塞（Wallenberg综合征）前庭神经核受累可出现眩晕特征性体征 交叉性感觉障碍 病侧软腭麻痹、构音及吞咽障碍，咽反射减弱或

11、丧失 同侧肢体和躯干共济失调 Horner征 单纯或混合旋转性眼震或水平眼震头颅MRI、CT 成像A.MRI T2 像显示右侧小脑下后动脉梗塞灶。B.MRI DWI 像显示右侧大脑后动脉急性梗塞灶。C.MRI DWI 像显示急性基底动脉闭塞引起的双侧脑桥急性梗塞灶。D. 头颅 CT 显示基底动脉急性血栓。颈性眩晕颈性眩晕属排除诊断，少见颈椎病的交感型+椎动脉型端坐转头诱发眩晕颈椎正侧过屈过伸位片见颈椎不稳提示交感型颈椎病颈椎不稳：相邻椎体错位大于4mm或者大于11度颈性眩晕X片/CT/MRI骨质增生=颈椎病？从椎动脉的解剖看，只有横突的病变才能压迫椎动脉，引起眩晕，一般的骨质增生是不会引起眩晕

12、的，所以，只有加照颈椎侧位片，了解横突病变的情况才能说明颈椎病与眩晕是否有关头晕颈椎骨质增生压迫椎动脉少见，且不是 比例极低 /眩晕及后循环缺血的主要原因与TCD相关的错误临床思路单纯椎动脉血流速度减慢可能原因主要有3种 右椎动脉（RVA）起始狭窄或闭塞、右侧锁骨下动脉（RSUBA）狭窄或闭塞; RVA先天发育不良; 骨质增生，横突孔窄压迫椎动脉。而第三个原因是最为少见的原因。TCD检测椎动脉血流速度减慢并不等同于脑供血不足。因为脑的供血还与椎动脉的直径、是否有侧枝循环等因素相关。二、前庭性偏头痛（MV)特征：偏头痛症状体征（特异性不强）肯定的前庭性偏头痛A.至少5次中重度前庭症状发作，持续时

13、间5分钟至72小时B. 有符合ICHD诊断标准的伴或不伴先兆的偏头痛病史C.在至少一半的前庭发作中伴随1项或多项偏头痛表现伴有至少2项以下特性的头痛：单侧、搏动性、中重度、日常体力活动加重症状畏光和畏声视觉先兆D.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。前庭性偏头痛（MV)特征：偏头痛症状体征（特异性不强）很可能的前庭性偏头痛A. 至少5次中重度前庭症状发作，持续时间5分钟至72小时B. 仅符合前庭性偏头痛诊断标准的一项B或C（偏头痛病史或发作时的偏头痛表现）C.不符合其他前庭疾病诊断或其他ICHD诊断。三、肿瘤性眩晕 脑干、小脑、第脑室、颞叶肿瘤。 脑肿瘤性眩晕可直接压迫或浸润前庭神经、前

14、庭神经核、小脑绒球小结节等处或其有关的神经径路，出现眩晕；或因颅内压增高使前庭神经核受压引起眩晕。 眩晕性质可为真性或非真性，程度多不剧烈，眩晕常持续存在而有发作性增剧。 第四脑室肿瘤或囊肿的患者在某种头位时因肿物堵塞脑脊液通道引起急性颅内压增高，出现突发性眩晕、头痛、呕吐，患者常取固定头位，位置试验可诱发中枢性位置性眩晕及位置性眼震。因头位改变诱发眩晕，易误诊为位置性眩晕肿瘤性眩晕特点前庭神经鞘瘤，开始常为单侧耳鸣及听力减退，渐而发生眩晕，可呈摇摆感、不稳感，旋转性眩晕较少见，以后相继出现同侧三叉、面神经及小脑受累征。检查可见眼震，同侧感音性耳聋、冷热反应消失，头颅X线摄片可见病侧内听道扩大

15、或同时有骨质破坏眩晕症状发生约占38；肿瘤是由前庭神经的神经鞘细胞组成；以往称为听神经瘤,命名是错误的；脑干增强头颅MRI，敏感性达100；四、颅内感染性眩晕小脑脓肿病人眩晕比较突出，头痛、呕吐、眩晕、发热和共济失调是小脑脓肿的典型特征。可诱发眼震，神经系统检查有肌张力改变。颅后凹蛛网膜炎是脑蛛网膜炎的一种，病人以青壮年为多。发病通常为急性或亚急性，几乎全部病例可伴头痛，发病时出现眩晕及呕吐。清晨头痛、眩晕最剧烈，任何导致颅内压力增高的因素如咳嗽、俯首、用力排便等，均可使头痛、眩晕加重。小脑桥脑角蛛网膜炎以眩晕、耳鸣、耳聋和三叉神经、面神经受损为主要表现颅内感染性疾病引起的眩晕，常因病变部位不同，可伴或不伴有眼球震颤，但小脑脓肿可引发眼震，此外，还可出现共济失调和肌张力减低等症状。五、癫痫性眩晕起病年龄小，多在少年期前发病；有发作性、刻板性、间歇性的特点，每次发作数秒或稍长眩晕为其唯一主要症状，表现为视物旋转，平衡障碍或视物跳跃，常反复发作，不留后遗症；伴或不伴有全身性和部分性发作；发作无诱因，且与体位改变无关；EEG有棘波或阵发性慢波；抗癫药物治疗有效。六、脱髓鞘病性眩晕眩晕是多发性硬化,视神经脊髓炎，免疫相关性脑炎比较常见的症状，由前庭神经