直肠肛管疾病李立

1、直肠肛管疾病李立解剖生理概要一、位置与毗邻二、皱襞与弯曲三、括约肌与肛管直肠环四、肛周三个间隙五、血供、淋巴引流及神经支配六、齿状线的临床意义七、肛门直肠的生理功能直肠肛管疾病(其它)直肠肛管脱垂直肠内套迭(直肠粘膜内脱垂)直肠前膨出症(直肠前突综合征)盆底痉孪综合征(耻骨直肠肌综合征)盆底疝内括约肌失迟缓症会阴下降综合征直肠肛管检查法(体位与纪录) 侧卧位 经骶尾手术/门诊查体膝胸位 硬式镜检截石位 直肠癌手术/双合诊检查下蹲位 内痔脱肛检查(+1cm-2cm)折刀位 PPH手术 时钟定位记录法(截石位)记录：时钟定位位（截石位）121234567891011直肠肛管检查法(肛门视诊)色泽皮

2、疹 分泌 脓血瘘口裂口 肿块 皮肤病(湿疹,神经性皮炎) 性病(尖锐湿疣,淋病)直肠肛管检查法(直肠指检)早期诊断直肠肛管癌 误诊率50%, 检出率0-80%诊断腹腔内(胃肠/卵巢)肿瘤诊断肛肠疾病诊断前列腺疾病诊断妇科疾病 注意区分正常包块(前列腺子宫颈)与病理性包块正常“包块”：前列腺、子宫颈。病理性包块：痔、肛瘘、息肉、直肠肛管癌、脓肿、 盆内包块等。直肠肛管检查法(纤结镜)适应症(1)不明原因便血/贫血(2)大便性状/习惯/规律/外观改变(3)下消化道梗阻(4)术中定位注意事项 (1)洗肠 (2)多点活检 (3)各种治疗并发症 (1)出血 (2)穿孔(脂肪)直肠肛管检查法(其它检查)肛

3、管直肠腔内B超彩色多普勒B超X线钡灌肠结直肠盆底功能检查(排粪造影, 结肠传输功能试验, 肛直肠压力测定, 盆底肌电图, 球囊逼出试验)CT/MRI(发展很快，多维重建技术)脱落/挂除细胞学涂片检查 K-ras / P53 粪便基因检查组织学检查肛周脓肿 Abscesses of Peroanus 隐窝腺三阶段学说 (Eisenhammer)肛隐窝炎(肛腺炎)肛直肠周围炎(脓肿)肛瘘(高成瘘率87-100%)肛周脓肿(转归)自溃排脓或引流后迁延愈合成瘘排脓后愈合,反复发作,最后成瘘抗生素后消退,最后成瘘从内口排脓成内口瘘极少数抗生素后消退肛周脓肿(分类)肛周脓肿=坐骨直肠窝脓肿 骨盆直肠间隙脓

4、肿=直肠后间隙脓肿瘘管性脓肿= 非瘘管性脓肿肛提肌下部脓肿=肛提肌上部脓肿齿线下脓肿= 齿线上脓肿肛周脓肿(诊断要点)齿线下脓肿最常见,疼痛剧烈,炎性包块体征明显,常穿破皮下,浅穿刺可抽出脓液,作肛周放射状切口引流.齿线上脓肿少见,局部症状体征不明显,全身中毒症状明显,须超声引导下在肛旁2.5cm处穿刺,并在此处作弧形切口引流.肛周脓肿(手术治疗)脓肿单纯切开引流术 脓肿切开内口切除术直肠壁内切开引流术一期切开引流挂线术肛裂Anal Fissure肛裂非裂,小溃疡发病与盆底及括约肌功能失调(痉孪)有关直肠静息压明显增高肛裂(临床特点)周期性排便疼痛+便时/后少量鲜血便秘后壁正中的慢性难愈性感染

5、性小溃疡慢性肛裂三联征 肛管裂口+肛乳头肥大+前哨痔肛管狭窄肛裂(非手术治疗)高锰酸钾和热盐水交替坐盆缓泻剂通便(福松)饮食调节润肠(蜂蜜,香油,香胶,紫菜)润滑止痛胶消炎止痛软膏三硝酸甘油脂(GTN)局部封闭肛管扩张治疗盆底肌痉孪肛裂(手术治疗指针)病程长,症状重,便后疼痛1h慢性肛门溃疡肛裂三联征肛管狭窄合并肛瘘合并内痔混合痔侧的深的大的硬的溃疡(肿瘤,结核)肛裂(手术治疗方法)肛裂切除术侧方皮下内括约肌切断术移动皮瓣成形术肛瘘Anal Fistula(分类)外瘘/内瘘 (外口位置)高位瘘/低位瘘 (与肛管直肠环关系)单纯瘘/复杂瘘 (瘘管多少)括约肌间/上/外/经 (与括约肌关系)肛瘘(

6、临床特点)肛周脓肿史肛周外口少许脓性分泌物或粪气溢出反复发作,假性愈合与脓肿反复形成和破溃肛周乳头状隆起伴肉芽之外口齿线上肛窦内口指检可及硬性索状物是瘘管美兰可使肛管内纱布条着色瘘管碘油造影外口溢液查抗酸杆菌,X光胸片,全结肠镜Goodsall规律内口内口外口Goodsall规律肛瘘(手术唯一)低位瘘瘘管切开术 开放式瘘管切除术高位瘘切开挂线对口引流术复杂瘘挂线疗法(橡皮筋,中药粗丝线16世纪) 必须明确瘘管与括约肌的关系找到真正的内口位置彻底消除内口痔(传统观念)英国 Piles 球形肿块美国 Hemorrhoid 血样肿块中国 脱肛痔 葡萄痔 珊瑚痔 痔静脉丛曲张 齿线上/下的直肠上/下静

7、脉丛淤血/扩张/屈曲之柔软静脉团痔(现代概念)1975(Thomson) 肛垫学说(anal cushions) 2cm环形衬垫,平滑肌+血管丛+结蹄组织构成,水龙头垫圈作用,生理性结构1994(Loder) 肛垫下移学说1998(Thomson) 肛垫异常学说 肛垫组织异常并合并症状者为痔2000(China) 痔诊治暂行标准 肛垫病理性肥大,移位及肛周皮下血管丛血流淤滞形成的团块痔(分类)内痔 外痔 混合痔出血痔 血栓痔 内痔 外痔 急性痔出血型 脱垂型 嵌顿型 有争议!分类1、内痔：直肠上静脉丛的曲张静脉团、齿线以下。2、外痔：直肠下静脉丛的曲张静脉团、齿线以下。3、混合痔：上、下静脉丛

8、相互吻合，沟通之静脉团。痔(分度)I度 内痔不脱出II度 可自行还纳III度 需手法还纳IV度 不还纳嵌顿 中华外科2000,12:891,痔诊治暂行标准痔(临床特点)便血无痛鲜红,可致休克疼痛血栓形成或嵌顿瘙痒湿疹肿物肛镜下暗紫色软块三处3,7,11点蹲检分类,分度,部位,排瘤痔(治疗原则)Marino观点 不治疗无肛门体征的症状,也不治疗无症状的肛门体征公认的观点 无症状的痔无须治疗(50%-5%)废弃根治性痔块环切不损坏肛垫痔(家庭治疗)坐盆洗澡润肠通便排便习惯饮食习惯提肛锻炼局部清洁局部干燥痔(药物治疗)内服药 平痔胶囊 爱脉朗 静可福 (消水肿)外用药 熊胆痔疮栓(涼血收敛) 太宁栓

9、(粘膜保护剂) 痔(微创治疗)硬化剂注射法 (5%鱼肝油酸钠, 4%明帆水, 5%石碳酸麻油, 硫酸铁)中医枯痔液疗法(消痔灵)中医胶圈套扎法电凝 冷冻 激光 微波 红外线痔(传统手术)外剥内扎术(1937 Miligan-Morgan)痔环切术(1882 Whiehead)肛管扩张术(欧洲) 适应症III/IV度内痔,混合痔,血栓性外痔 缺点并发症多(继发出血,肛门狭窄,肛门失禁)痔(PPH手术)1998(Antonio Longo)5000例 肛门镜下吻合器痔切除术或直肠痔上粘膜环切吻合肛垫悬吊术Procedure for Prolapse and Hemorrhoids原理切除齿线上2c

10、m粘膜,脱垂回缩,肛垫上移,血供阻断,痔块萎缩(2周)优点安全有效不复发恢复快手术时间短住院时间短痛苦小痔(PPH)2001.12 西南首例10分手术,1天住院,1周上班合并各种直肠粘膜脱垂最好直肠息肉（polyps of rectum)直肠息肉(分类)按数目: 单发,多发,息肉病按蒂: 带蒂,广基按病理:(1)新生物性:管状/绒毛状腺瘤,癌变(2)错构瘤性:幼年(3)炎症性(4)化生性(5)其它肿瘤:脂肪瘤,平滑肌瘤,血管瘤直肠息肉(临床特点)便后出血:鲜红,量少,表面便时肿物脱出:下段带蒂指检:肠内肿物,软,动度大镜检:肠内肿物,突出肠腔诊断:指检+肠镜+病理直肠息肉(治疗原则)组织类型息

11、肉大小息肉形状息肉数目息肉部位 综合决定治疗途径与方法直肠息肉(治疗方法)内镜下电凝或圈套经肛经腹经骶手术结直肠癌（colorectal cancer)流行病学人群流行病学 发病率：15.8/10万，占恶瘤6.8%，世界：第三位，国内：第4-5位，男女，城乡。种族 高危人群 好发年龄流行病学临床流行病学 癌前病变溃疡性结肠炎（高5-10倍）。家族性息肉病（恶变100%）绒毛状腺瘤 慢性非特异性结直肠炎、血吸虫病性肉芽肿、克隆氏病等流行病学分子流行病学发病的分子机制研究最早提出的序贯发病模型中国人直肠癌流行病学特点直肠癌比结肠癌发生率高，约1.5：1低位直肠癌约占65%75%,绝大多数可在直肠指

12、检时触及青年人（30岁）直肠癌比例高，约10%15%生物学特征右半 左半 高位 低位(腹膜返折)上(13-16cm) 中(8-12cm) 下(7cm) 10cm早期 进展期(隆起/溃疡/侵润/胶冻) 腺癌(75-85%)粘液腺癌(10-20%) 其它高 中 低 未分化临床 病理多发性/多原发性癌(1-4%)局部侵润与扩散纵向:多2-3cm 极少5环形:18-24月直肠系膜内(上下前侧)扩散80%直肠周围器官侵润直肠癌淋巴转移规律上方: 肠旁(N1) 上A旁(N2) 肠系膜下A旁(N3) 主动脉旁(N4)侧方: 下段者2%(欧美)-20%(日本)下方: 下段直肠肛管癌5.5%-23%?跳跃: 淋

13、巴直接通路12%血行转移肝:50%死于肝转移肺:10%脑:6%骨:6% 晚期癌的全身概念 微转移种植转移自发种植:19-47%医源性种植:手术,应该非常重视病理学新进展肠系膜内癌播散概念（Heald)， 是指肠系膜内有癌灶分布而非既往所指的系膜内血管旁淋巴结癌转移，包括镜下查见隐匿存在的微小癌细胞巢或微小淋巴结(R1)和明显癌细胞聚集结节形成或肉眼淋巴结转移(R2)两种形式，散发分布，扩散范围广泛(83.1%)R”临床病理分类概念（Reynolds），R0无播散，R1镜下播散，R2肉眼播散标本包膜或系膜切缘概念（首站，首要，首先）临床表现典型表现不典型表现特殊表现并发症表现晚期表现典型表现肿瘤

14、出血！肿瘤阻塞！肿瘤坏死！肿瘤毒素！肿瘤团块！右半癌=左半癌=直肠？结肠癌不典型表现不为注意的贫血持续低热或消瘦长期慢性腹痛近期规律改变中老年急慢性胆囊炎或十二指肠溃疡非典型性症状中老年急慢性阑尾炎并发症表现大出血脏器受累梗阻:潜在性梗阻 有梗阻史 急性不全性梗阻 慢性不全性梗阻 急性完全游离穿孔 腹膜炎，腹腔脓肿局部穿孔 内瘘，外瘘如直肠阴道瘘结肠癌特殊表现肠内外瘘 尿中粪便或气体(结肠膀胱瘘)、小肠结肠瘘类癌综合征完整诊断门诊(发现与检查)诊断 误50%入院(修正与鉴别)诊断 大息肉,异常肛裂,孤立性直肠溃疡, 直肠结核, 性病,炎性疤痕性狭窄,粘膜下侵润型癌术前(评估与分期)诊断术后(部

15、位与病理)诊断出院完整诊断:(例如)：结肠肝曲溃疡侵润型低分化粘液腺癌，可疑肝转移？ Dukes C2-D1期，伴慢性不全性低位肠梗阻，直肠腺瘤性息肉，慢性兰尾炎，II型糖尿病，胆囊切除术后。直肠癌(术前分期)指检临床早期,中期,中晚期, 晚期直肠腔内B超T67-97%, LN62-83%CT T33-77%, LN622-73%MRI判断直肠周围系膜侵润度其它 临床分期系统 ( Clinic Staging System-CS )分期 指检表现 位置 病理符合率%CS I 非常活动 位于黏膜和黏膜下 70CS II 活动但不能 在肠壁上推动 侵犯但未穿透肠壁 75CS III 可活动但肠壁轻

16、微固定 侵犯直肠周围脂肪 90CS IV 肿瘤、肠壁均固定 侵犯邻近器官或结构 （Kim D, Rectal Carcinoma: Staging the disease，1998） 术前临床分期 分期 超声表现 UT1 黏膜或黏膜下 UT2 浸润但未穿透肠壁肌层 UT3 浸润直肠周围脂肪 UT4 浸润直肠周围器官 N0 无增大淋巴结 N1 有增大淋巴结术前临床分期- ERUSUT3N1 肿瘤浸润直肠周围 脂肪伴淋巴结转移 术前临床分期- ERUS CT转移淋巴结好（68%）周围器官受累好浸润深度差术前临床分期3 MRI 有报道对软组织对比度优于ERUS和CT, 也有 报道腔内 MRI和ERU

17、S判定浸润深度精确率 相似，但后者价格昂贵、腔内探头稀少、不 实用，从而限制了广泛推广应用 术前临床分期 黏膜表面层 黏膜肌层 黏膜下层 肠壁肌层 淋巴结 浆膜和 / 或直肠周围脂肪正常大肠壁结构图示术后病理分期病理分期现状与未来经典Dukes分期（A，B，C，D）改良Dukes分期(中国1984，A1-3,B,C1-2,D1-4)TNM分期(UICC1997,T0-4,N0-2,M0-1)R残余肿瘤分期(Residual, R0,R1,R2) 系膜癌内转移(结节淋巴结,小淋巴结,微灶,静脉淋巴管癌栓),切除周边缘,肠管切缘ITC微转移分期(Isolated Tumor Cell) 微转移70

18、-80%临床分期 Clinical Classification ( cTNM )病理分期 Pathologic Classification ( pTNM )再治疗分期 Retreatment Classification ( rTNM )尸解分期 Autopsy Classification ( aTNM )TNM Staging 1997 AJCC and UICCTNM分类术后病理分期 a 静脉浸润 有 - 1 无 - 0 b 浆膜下 / 浆膜 / 肠周脂肪 - 1 c 区域淋巴结转移 有 - 1 无 - 04分期记分系统 Israel and USA 1999术后病理分期PROGNO

19、STIC FACTORS *STAGE T-TNM system R- residual tumor adjuvant classification ( R ) ITC-isolated (disseminated or circulating) tumor cells *SURGEONS experienced / specially trained / colorectal / 10%*NEOADJUVENTCHEMORADIOTHERAPY 1861 cases TME based-RCT 8.2% 2.4% (Kapiteijn E, N Engl J Med 2001 Aug 30;

20、345(9):638-646) 直肠癌(完整的诊断)肿瘤生物学特征肿瘤相关并发症 (?) 肿瘤相关伴发症 (?)外科合并症史内科合并症史治疗原则综合治疗概念 根据患者的机体状况，肿瘤病理类型、临床病理分期和发展趋向，有计划地、合理地、经济地应用手术疗法为主的现有各种治疗手段，以期较大幅度地提高治愈率和改善生存质量。结肠癌综合治疗新模式新辅助化疗 neoadjuvent chemotherapy+扩大性根治手术+术后强化化疗（门静脉插管+腹腔灌注） 直肠癌？结肠癌治疗进展EBMD3扩大淋巴清除 手术范围局部 段结肠 区域结肠 半结肠 扩大半结肠 次全结肠 全结肠联合脏器切除梗阻性左半结肠癌行次结

21、肠切除合并脏器切除多脏器联合切除内窥镜广泛开展与早癌发现多原发癌的重视与处理1-4%腹腔化疗和门静脉化疗临床晚期癌的新认识更加重视局部区域性播撒更加重视医源性种植癌变 侵润 侵袭 转移 播撒 种植外科范围内的治愈 可治 不可治无瘤生存 带瘤生存 抗瘤生存动与不动 现在动今后动 局部动全身动 小动大动手术指针癌瘤病理诊断明确，临床诊断明确，临床高度怀疑癌，为明确诊断和进一步治疗有根治性切除价值，有姑息性切除价值，有减瘤性切除价值减症治疗：解除梗阻 止血 控制感染 改善营养 减轻癌痛症状可耐受手术，基本上可耐受手术，手术存在高风险医患治疗取向: 完全一致 基本一致 患方强烈要求手术治疗术前准备-肠

22、道无梗阻潜在性梗阻不全性肠梗阻完全性肠梗阻术前准备-特检纤结镜检+多点活检：病理证实；小腺瘤摘除或早期癌作全瘤活检；发现多发性癌灶；发现良性病灶，发现结肠炎性病变。CT指针：估计不能手术切除但放化疗后可能切除者；晚期癌局部侵润需作扩大切除；局部复发癌；同期肝转移者。术前准备-评估营养状态(腹水、Hb、体重、蛋白、内科病、脏器功能、精神体力食欲)。切除可能性手术高危因素（高龄 明显肥胖 骨盆狭窄或畸形 腹腔手术史 营养障碍 易感因素 凝血机制不良 体质差 解剖变异) 手术方式/时机/入路选择手术相关费用/欠逃费可能性3、术式简介：（1）局部切除；根治3cm，A1姑息：高龄、高危；（2）Miles

23、术；（3）Dixon术；（4）Bacon术；（5）联合切除与扩大根治；（6）保留植物神经直肠癌根治术；（7）原位肛门成形术；（8）其它术式：Best术（经腹、骶）、Parks术（肛吻）、 Hartmann术等。腹会队联合直肠癌根治术（Miles手术）原则上适用于腹膜返折以下的直肠癌切除范围乙状结肠远端全部直肠肠系膜下动脉及其区域淋巴结全直肠系膜肛提肌、坐骨直肠窝内脂肪肛管及肛门周围35cm皮肤，皮下组织及全部肛门括约肌左下腹行永久性乙状结肠单腔造口经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除术，Dixon手术） 目前应用最多的直肠癌根治术 适用于 距齿状线5cm以上的直肠癌，亦有更近距离的直肠癌行Dixo

24、n手术，但原则是以根治性切除为前提，要求远端切缘距肿瘤下缘3cm以上 缺点 由于吻合口位于齿状线附近，在术后一段时间内病人可出现便次增多，排便控制功能差。采用丁形结肠袋与直肠下段或肛门吻合，近期可改善排便功能，减少排便次数四、经腹直肠癌切除，近端造口、远端封闭手术（Hartmawn手术)适用于：全身一般情况很差不能耐受Miles手术急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人直肠癌后盆腔清扫及全盆腔清扫 直肠癌后盆腔脏器清扫 直肠癌侵犯子宫时，可一并切除子宫 直肠癌全盆腔清扫 直肠癌侵犯膀胱，行直肠和膀胱（男性）或直肠、子宫和膀胱切除直肠癌曾经著名的术式Miles 我们把它消灭了? Dixon 我

25、们发展为5分法Bacon 变化,我们发展变化Best 偶用,改进创新Parks 常用,我们改良Hartmann 还在,我们改进 现代治疗原则手术为主综合治疗根治性切除率 56% 5年生存率 50%Tumor直肠癌手术的难题终身改道80%局部复发高50%排尿功能障碍70%性功能障碍90%排便功能受损80%全直肠系膜切除术(TME)全直肠系膜切除术 Total Mesorectal Excision, TME 1982年英国学者Bill Heald提出保留自主神经吻合器现代结直肠外科微创化理念 minimally invasive surgery无瘤原则 No Touch Technique合理化

26、根治 功能化手术 形 性 尿 便结直肠癌手术质量标准全直视全锐性全解剖 全功能无血化无损伤热切除无瘤化技术合理化根治D3-R0微创化理念无瘤原则新内涵隔离游离阻断清洗化疗清除标记无瘤原则-隔离显露术野隔离一次性隔离显露,由外向内探查,腹水预吸,直视下显露，体位，灯光，视线，牵拉 接触：换手套/避免挤压穿破肿瘤/结扎：预先结扎血管根部/肠管肿瘤隔离封闭：肿瘤穿透面无瘤原则-清洗打扫原则：小量，多次，局部，即刻部位：预切端/创面/吻合口/盆腹腔打扫：血块，组织，创面烧毁无瘤原则-标记评估疑癌残癌银夹标记植物神经怀疑脏器组织无瘤原则-游离解剖学游离技术快速/轻柔/准确/整块性/周边缘切忌破损性分离：

27、开洞切毋穿凿性分离：挖心切忌阻断性分离：夹扎切忌盲目性分离：手法切忌分段性分离：钳取无瘤原则-化疗围手术期手术中区域性强化联合全程灌注式无瘤原则-阻断术野隔离接触：换手套/避免挤压穿破肿瘤/静脉阻断：先静后动动脉阻断：预先结扎血管根部/肠管溢出阻断：肿瘤穿透面淋巴阻断游离物阻断无瘤原则-清除周边缘无癌残留即R0切除+整块切除受累组织脏器华西医院结直肠外科20年 8000例单组例数(标准化TME2326例,腹腔镜182例)手术时间(最快45分钟, 最多12台/天/组)保肛率99%(国际80%,平均65%)吻合口瘘1%(国际5-19%,平均10%)术中出血量10ml术中并发症0结肛吻合5年局部复发

28、率3.7%(国际5.3-21.7%)全功能保留: 尿障碍1.7%(国际平均12%)输血0%,纯水99%.费用最低直肠微创化手术居于国际领先地位华西医院结直肠外科国家重点学科重点项目！ 华西医院直肠癌外科技术新进展我们的理念-功能化不轻易损失脏器不破坏原有全部功能减轻对原有功能的影响修复部分必须影响的功能必须破坏时须减轻至可接受的范围内我们的理念-微创化肿瘤外科治疗的角色和根本优缺点是什么?手段,方法,方案,病情,步骤毁损性手术变功能性手术,开腹的变为不开腹的,长时间减成短时间,大手术缩变小手术,常见并发症消除为无医源性并发症 我们的理念-合理化常见多发病,首先照顾和解决绝大多数绝大部分问题,其

29、次也考虑并提供少数特殊需求,国情,地情,院情,民情,行情,人情,必须是成本效果显著的改革方案, 即方案必须提供基本简单型/普及实惠型/豪华高档型的差异化特征,理解加支持加实施 我们的理念-规范化与个体化量产,快速,高效,具有现代产业特征.工业化革命与人文思想细节完美主义, 简于形精于心 (一)规范化TME(S-TME) 全程直视无血解剖学游离与热切除方法手术技术程序化渐进学习曲线 手术工序麻醉,管道,体位,灯光,评估,核实,消毒,铺巾,设备,药物,器械,耗材,材料,术者,入路,切口,开腹,探查,隔离,暴露,松解,游离(前,后,左,右,上,下),清扫(血管,神经,腹膜,脏器),切除类型,重建方式,吻合方式,显示,加固,新直肠,新盆底,新盆腔,冲洗,引流,关腹,包扎,标本检查,质量评估 功能化手术效果 新分类:高位前切除,低位前切除,超低位前切除,结肠肛管吻合术,结肠肛门吻合术.新指针:如不保肛指针