儿科诊疗常规2(共18页)

1、一、病毒性脑炎(no yn)诊断(zhndun)要点一、典型(dinxng)病史与体征病前l-4周内大多数患儿有呼吸道感染或消化道症状.起病一般较急，婴幼儿以嗜睡或惊厥为首发表现者居多，年长儿以精神、行为异常表现为著。常出现头痛，呕吐，嗜睡，精神行为异常，性格改变，不同程度的意识障碍，惊厥，肢体运动障碍，共济运动失调，不自主运动增多，颅神经受累以及植物神经功能障碍等。查体有颅内压增高，如前囟膨满，张力增高，颅缝开大，球结膜水肿；脑膜刺激征阳性，如颈强直，克氏征，布氏征阳性；肌张力异常，如降低或增强，腱反射亢进，巴氏征阳性，掌颏反射阳性等。部分患儿伴有其他脏器受累表现，如肺炎，心肌炎，肝功能异常

2、，感染后肾炎综合症，肌炎，脊髓炎，周围神经炎等。个别病例病初病情危重，出现感染性休克、多脏器功能衰竭，甚至死亡。根据临床表现中的突出症状，有人将病脑又分为普通型、精神障碍型、癫痫型、昏迷型、偏瘫型、类脑瘤型、锥体外系型、小脑型、脑干脑炎型等，同时存在或先后出现两种或两种以上表现者为混合型。二、辅助检查血常规脑脊液检查：细胞数；糖和氯化物；蛋白定量，涂片找菌及细菌培养。脑电图头部CT头部MRI其他检查：脑B超、经颅多普勒超声（TCD）、脑干听觉诱发电位等。三、鉴别诊断病毒性脑炎主要与部分治疗过化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、肺炎支原体脑炎、真菌性脑膜炎、Reye综合征、颅内肿瘤、多发性硬化症、癫痫等

3、疾病进行鉴别。治疗要点一、一般治疗 保证能量及营养的供给，维持水电解质、维生素及矿物质平衡，密切监测病情变化。昏迷患儿还应定期更换体位，保持呼吸道通畅，注意眼、口腔护理，防止褥疮、泌尿道感染，必要给予人工呼吸支持。二、病因治疗 可根据病情适当选择抗病毒制剂：（1）病毒唑（vilazole）：10-15mg/kg.d,连用7-14天;(2)阿糖腺苷:主要用于腺病毒、疱疹病毒，5-20mg/kg.d,连用7-10天;(3)更昔洛韦(无环鸟苷 acyclovir) 7.5-10mgkgd，10-14天为一疗程，对疱疹病毒有效;(4)中药抗毒药物。三、对症治疗1退热：对保护神经细胞十分重要。应给予适当

4、药物降温，高热不退者应迅速物理降温，如冰帽、冰枕、酒精浴、冷水湿敷及温水浴等。必要时可应用亚冬眠疗法。2止惊：首选5水合氯醛 lmlkg灌肠或口服，安定（valium）0.3-0.5mgkg.次，灌肠或静注，最大不超过10mg，或用鲁米那5-8mg/kg.次肌注。频抽不止者可用5水合氯醛、安定与鲁米那麻醉环或短期加用抗癫痫药物。3脱水：对昏迷(hnm)、抽搐频频及颅内压增高者应及时、适量给予脱水剂，20甘露醇（mannitol）0.5-l.0g/kg.次，6-8h可重复一次，病情稳定后逐渐延长(ynchng)间隔而停药，一般不超过1周，避免肾脏损伤。还可应用地塞米松、速尿（lasix）联合(l

5、inh)使用。四、激素疗法 对于已排除结核病的中、重症病例可适当给予激素治疗。机制是抑制免疫反应，调节机体免疫功能，阻止抗原抗体反应，减轻脑水肿形成，降降颅内压。一般选用地塞米松（dexamethasone 0.3-0.5mgkgd静滴，每日2-3次，连用7-10天，逐渐停药。五、脑细胞活化剂 奥得金10-20ml加糖或糖盐水溶液50-100ml静滴，每日1次，连续10天为一疗程，可连用2-3个疗程。对昏迷病人可伍用纳洛酮0.1-0.3mg/kg.次。每日2-3次静点，10-14天一疗程。还可加用神经生长因子、神经节苷脂、胞二磷胆碱、能量合剂等。六、免疫疗法 对于中、重度患儿首选大剂量丙种球蛋

6、白冲击疗法。剂量400mg/kg.d,根据病情连用5-7天，大多数病例收到较好疗效。干扰素:100-300万u静脉滴入,连续3-5天，注意退热。另外，可应用胸腺肽或转移因子。附 急性小脑共济失调一、临床表现多急性起病，病情发展迅速，症状可在数小时或2-4天内达到高峰。一般患儿全身症状不明显，个别的可出现低热，易激惹，嗜睡，头痛，呕吐，通常颅神经多不受累，感觉系统、锥体束征均正常，不出现惊厥或昏迷。小脑性共济失调多表现为：步态不稳：患儿自觉眩晕，站立不稳，步态蹒跚，重者不能独自站立、坐、走。昂白征、mann征阳性。眼球震颤：50%以上患儿出现眼震，以水平震颤为主。四肢共济运动失调：表现为意向性震

7、颤、指指极指鼻动作不准、轮替运动不协调，跟膝胫试验阳性，共济运动失调以躯干、下肢明显。构音障碍：吐字不清，语言断续，吟诗样诵读，严重者不能说话。上述症状多在病后2周至数月完全消失。肌张力异常：多数降低，极少数增高。二、辅助检查与病毒性脑炎的辅助检查基本相同，有以下特点。1脑脊液：多数患儿无明显改变，约1/4病例脑脊液细胞数轻度增高，以淋巴细胞为主，10-30106/L，蛋白正常或轻度增高。2脑电图：一般正常，少数患儿可有不同程度的慢波增多。3头颅CT或MRI：多数正常。异常所见为：头颅CT可见小脑半球或蚓部不规低密度灶，头颅MRI示小脑皮质或白质区长T1、T2异常信号。 治疗要点同病毒性脑炎的

8、治疗。 二、 癫 痫一、病史详细询问发病时的发作时症状、诱因、有无发热(f r)、持续时间、发作频度、年龄、既往史、家族史及生长发育情况等。二、临床表现1局灶性发作(fzu)（1）局灶性运动性发作(fzu)典型代表为杰克森发作：发作由大脑皮层运动区异常放电引起。半身抽搐，常自一侧口角、拇指或拇趾开始，依次按皮层运动区对神经肌肉支配的顺序有规律的扩展，由远端向近端蔓延至同侧上下肢多无意识障碍。常提示大脑半球中央前回有局灶性病变。发作过后抽搐肢体常有一过性瘫痪，称为陶德氏（Tods）麻痹。若放电向对侧皮层扩可引起全身性运动性发作，伴意识丧失。有时部分患儿可表现为不对称强直性运动发作、自动症、局灶性

9、负性肌阵挛或抑制性运动发作。（2）局灶性感觉性发作：为发作性局灶性躯体原始或经验性感觉异常，意识存在，也可转变为部分性或全身性运动性发作。（3）婴幼儿偏侧阵挛发作：一侧半身抽搐（肢体及面肌），也可两侧交替半身发作。伴意识丧失，无定位意义（4）痴笑发作：发作时表现为各种各样的异常的笑，有欣快、痛苦、呆傻样笑。多数意识多不丧失，有时也可丧失。（5）边缘叶癫痫：又称颞叶癫痫。以发作性运动障碍及精神异常为特点，多数为继发性。发作时有意识障碍、精神症状表现为情绪、行为、记忆等方面的改变（如不认父母、暴怒、打人、骂人。撕衣、毁物、恐惧、躁动等）。运动性症状主要表现为自动症，即一系重复的刻板运动（如咀嚼、吸

10、吮、摸索、握手、解扣、脱衣、转圈、奔跑）。无意识行走等。年长儿发作前常有幻觉、恐等。2全面性发作（1）强直-阵挛性发作：又称大发作，临床上以意识失及全身抽搐为特征。发作时突然意识丧失、发出吼声、四肢强直、瞳孔散大、颜面紫青，持续数秒后迅速转为阵挛性抽动，口吐白沫，可有咬舌及尿失禁。历时几分钟左右抽搐停止，抽后人睡，醒后对发作无记忆。少数患儿在意识清醒前呈现精神错乱、头痛和自动症为称为癫痫后状态。有的患儿仅表现为强直发作或阵挛发作，症状同与上述强直期、阵挛期相同。（2）失神发作：以意识障碍为主要表现，又称小发作，多见5-7岁儿童。发作时意识突然丧失，中断正在进行的活动，茫然凝视，俗称“楞神”，持

11、续数秒，一般不超过30秒快速恢复，继续进行发作前的活动。对发作不能记忆，智力正常。不典型失神发作可伴肌阵挛、眼部异常或自动症等。（3）肌阵孪发作：全身或某部肌肉突然的短暂的收缩，可一次或多次，多双侧对称，多见于幼儿期，常伴智能育迟缓。最新癫痫分类还包括眼睑肌阵挛发作、肌阵挛失张力发作、负性肌阵挛发作，临床相对少见。（4）失张力发作：又称站立不能性发作。发作时肌张力突然减低，不能维持姿势。全身肌张力丧失时则可猛然倒下，局部肌张力丧失时可表现为头下垂、肢体下垂等，意识丧失极为短暂。3小儿时期常见的癫痫综合征（l）婴儿痉挛：是婴儿时期所特有的一种严重的肌阵挛发作。多在3-7个月时发病。临床上有三大特

12、点：即特殊的发作形式、智力及精神运动发育迟缓、脑电图高峰节律失常。发作形式有：屈曲性肌阵挛：是婴儿痉挛的典型表现，发作时头及躯干及四肢屈曲，阵挛，称“点头发作”，每次痉挛持续l-2秒钟。迅缓解后经数秒的间歇又发生类似痉挛，成串发作，可重复数次，每次痉孪伴有叫声或哭声。伸展型肌阵挛：少见，发作时头颈、躯干伸展，双上肢同时向前向外伸展，双下肢伸直，成串发作。混合型：占20%左右，痉挛多发生在刚入睡或醒后不久，常伴哭声。近来研究发现婴儿痉挛患儿大多有脑器质性损害，属于难治性癫痫，治疗困难、预后差。（2）大田原综合征：在新生儿期或3个月内小婴儿起病，表现为短时间的强直发作、肌阵挛发作或强直-阵挛发作。

13、典型(dinxng)脑电图表现为周期性、弥漫性爆发抑制。属于难治性癫痫，治疗困难、预后差。（3）伴中央颞区棘波的良性儿童(r tng)癫痫：5-10岁起病。男多于女。发作与睡眠密切相关，常在夜间发作。呈简单部分运动性发作。表现为一侧口部、咽部几颜面部的抽动，常伴口咽部感觉异常，言困难(kn nn)语，流诞。初期意识正常，后可泛化为全面性发作。EEG在颞部中央区、中颞区一侧或两侧有频率不等的高幅棘波发放，睡眠时棘波明显增多，并扩散到其他部位。神经系统发育及智力正常，有家族癫痫史，多在15-16岁前发作停止，预后良好。（4）Lennox综合征：常见于1-8岁儿童，发作形式多样，常见有强直性、失张力

14、性、肌阵挛、失神发作以及局灶性发作，发作频繁，常见癫痫持续状态，智力低下，精神运动发育落后，脑电图呈爆发的2-2.5次/秒棘慢波，发作难于控制，预后不佳。4癫痫持续状态：1次癫痫发作持续30分钟以上，或为连续多次发作，发作间期意识不恢复，达30分钟以上被称为癫痫持续状态。属于持续性发作类型，分全面性和局灶性癫痫持续状态，约占癫痫患儿的3-6%。其病因与突然停用抗癫痫药、高热、感染、脱水、离子紊乱、精神紧张、过度劳累、惊吓及睡眠过少有关。各型癫痫都可出现持续状态，但以癫痫大发作多见。也可见非惊厥性癫痫持续状态，如失神或精神运动性癫痫持续状态、持续性先兆等。脑电图对这种持续状态具有重要诊断意义。三

15、、辅助检查1血生化检查：血Ca、P、AKP、Mg、血糖测定，氨基酸分析、肝肾功能检测为鉴别诊断提供依据。癫痫患儿血生化检查正常。2脑电图检查（EEG）：包括脑电地形图、普遍EEG、24小时便携式EEG、视频EEG及无线监测EEG。EEG检查是诊断癫痫最重要的辅助检查，通过观察癫痫波的情况，不仅可以明确癫痫的诊断，而且还能确定癫痫的类型、监测治疗效果、客观地评价预后。3脑脊液检查：癫痫时脑脊液检查正常，各种颅内感染、占位病变及变性、脱髓鞘疾病时有异常改变。4头颅CT、MRI检查：对于癫痫病因诊断MRI检查优于CT检查，MRI可以清晰地从不同的断面了解髓鞘发育、先天畸形、脑灰质异位及脑内微小病灶。

16、若经济条件允许，对癫痫的病因诊断，首选MRI检查。5头颅单光子或正中子断层扫描（SPECT、PET）：有助于了解癫痫患儿头部的功能病灶，如脑血流量、耗氧量低下的病灶，必要时还可检测蛋白合成、受体结合、氧及氨基酸代谢、神经递质代谢等。四、鉴别诊断注意排除其他发作疾病，如维生素D缺乏性手足搐溺症、低镁血症、屏气发作、晕厥、癔病及情感性交叉擦腿发作等。治疗要点一、一般治疗规律生活，避免诱发癫痫发作的因素，积极治疗原发病、保持患儿的心理、精神健康。二、抗癫痫药物治疗原则早期诊断、早期治疗。按癫痫发作(fzu)类型选药，见表1。表1 根据(gnj)发作类型选药发作类型 发作(fzu)类型 传统药物 新一

17、代药物 全面性发作强直- 阵挛发作 VPA，CBZ，PHT TPM，LTG，ZNS，BDs，LEV失神发作 VPA，ESM LTG，TPM，ZNS失张力 VPA，BDs TPM，ACZ，LTG，ZNS，FLB肌阵挛 VPA，BDs，PIC TPM，LTG，ZNS，ACZ，FLB强直发作 VPA，BDs TPM，LTG，ZNS，ACZ，FLB局灶性发作或泛化 CBZ，PHT TPM，LTG，GBP，OXC，LEV，TGB 注：PTH：苯妥英钠，VPA：丙戊酸，CBZ：卡马西平，EMS：乙琥胺，BDs：苯二氮卓类，CZP：氯硝安定，ZNS：尼沙胺，LTG：拉莫三嗪，LEV：左乙拉西坦，TPM：妥泰

18、，ACZ：乙酰唑胺，PIC： 吡拉西坦，GBP：加吧喷丁，OXC：奥卡西平，TGB:噻加宾，FLB：非氨酯。 表2 常用抗癫痫药物与剂量药 物 剂量（mgkg.d） 有效血浓变（ugml） 稳态时间(d) 给药途径VPA 15-40 50-100 3-6 2-3次/日,口服 CBZ 10-30 5-10 5-14 2-3次/日,口服CZP 0.02-0.2 0.015-0.05 5-14 3次/日,口服TPM 0.5-1(初始) 10-20 2-3次/日,口服 4-8(维持)LTG 2-8 1-4 5-14 1次/日,口服PTH 3-6 10-20 14-28 2-3次/日,口服3单药治疗：开

19、始治疗时单一药物治疗(见表2)，不能完全控制发作时可伍用其它药物，一般使用二种药物，最多不超过三种药物。联合用药时需根据发作类型选择药物,注意药物间的相互作用。4.药物调整：药量应从小剂量开始，逐渐加量，根据病情调整药量。换药时应在加新药7-10天，待达到血药浓度稳态后，逐渐减去原用药物。用药过程中注意个体差异性。5足够疗程：发作停止后维持用药1-3年，然后减在1-2年内逐渐减量直至停药，停药要慢。6.规律服药：每日服用，根据不同药物每日分次口服，服药时间相对恒定，疗程不足时不能自行减量、加量、突然停药。7定期随访：治疗中注意药物不良反应及毒副作用，定期监测血常规、肝、肾功能、药物血浓度。当用

20、一般剂量或超过一般剂量不能控制发作时或开始疗效满意以后出现原因不明的发作加频及怀疑有药物中毒时应检查药物血浓度。四、癫痫持续状态的治疗1一般治疗：保持呼吸道通畅，吸氧，防止舌咬伤，监测生命指标，降温，维持水、电解质、营养平衡，及时纠正酸中毒，减轻脑水肿。2病因治疗：积极治疗原发病及并发症。3药物治疗：积极、迅速控制惊厥发作。安定：是首选药物。剂量为0.3-0.5mg/kg.次，婴儿用量不过2mg，幼儿不超过5mg，年长儿不超过10mg次。灌肠、静脉注射或肌注。本药作用持续时间短，半衰期只有15分钟，必要时20分钟后再重复一次。苯巴比妥(鲁米那)：5-8mg/kg.次,肌注,本药起效慢，通常(t

21、ngchng)在用安定控制惊厥后，作为稳定上药的疗效以免惊厥复发。本药作用持续时间长，是常用的抗惊厥药。5水合氯醛:50mgkg.次,灌肠(gunchng)或鼻饲。氯硝西洋：氯硝基(xio j)安定，0.02- 0.064mg/kg.次，静脉或肌肉注射。第1次用药后20分钟还控制发作者，可重复原剂量一次。需注意呼吸抑制。苯妥英钠：15-20mgkg.次，溶于0.9%生理盐水中静脉输注，速度1mgkg.分。静脉给药后15分钟可在脑内达到药物浓度的高峰。给药时必须有心电监护以便及时发现心律紊乱,心脏病者禁用。12小时后给维持量5mg/kg.d，24小时内给维持量一次。硫喷妥钠：10-20mgkg.

22、次，配成2.5%浓度,先按5mgkg.min缓慢静脉注射，止惊后立即停止推注。本药可引起呼吸抑制，所以注射时应准备气管插管、辅助呼吸设备，呼吸微弱时应立即停药，每次总量不必用光。戊巴比妥：3-5mg/kg.次，1次负荷量静注，以后每1-3小时可再给1-3mg/kg，直至惊厥停止，可产生呼吸抑制，所以注射时应准备气管插管、辅助呼吸设备。4神经营养药物：见前述。四、热性惊厥一、病史与体征多见于4-6个月至4-6岁儿童，6岁以上者罕见。惊厥常发生在体温骤升阶段，38.5-40之间，一日内发作2-5次。1发作形式：热性惊厥多呈全身性发作，表现为阵挛发作、强直发作或强直-阵挛发作，小部分患儿还表现为失张

23、力发作、偏身发作或限局发作。常伴意识丧失，持续数秒至数分，一般不超过20分钟。2分型：临床上热性惊厥分为单纯复杂二型。各型的特点见下表。热性惊厥分型 单纯型热性惊厥 复杂型热性惊厥既往史 健康 有器质性脑损伤病史，智力低下发病年龄 6个月-4岁 6个月， 5岁体温 38.5 38.5发生时间 病初体温骤升阶段 发热的任何时间 （12-24小时内）发作类型 全身性 全身性或限局性持续时间 短，数秒-数分 长，20分钟以上发作次数 1-2次 4-5次异常神经系统体征 无 可有家族史 热性惊厥 热性惊厥，癫痫二、辅助检查1常规检查：血、尿、便常规，病毒及肺炎支原体IgM抗体，胸片等检查。2血生化检查

24、：血Ca、P、AKP、Mg、血糖测定以及血清离子测定。3脑电图检查（EEG）：包括脑电地形图、普遍EEG、24小时便携式EEG、视频EEG及无线监测(jin c)EEG。EEG检查是诊断及与癫痫鉴别诊断最重要的辅助检查。4脑脊液检查：不是必须检查项目。热性惊厥时脑脊液检查正常(zhngchng)，各种颅内感染、占位病变及变性、脱髓鞘疾病时有异常改变，当与上述疾病进行鉴别时可做脑脊液检查。5头颅CT、MRI检查：对于热性惊厥的病因(bngyn)诊断MRI检查优于CT检查，MRI可以清晰地从不同的断面了解髓鞘发育、先天畸形、脑灰质异位及脑内微小病灶。若经济条件允许，首选MRI检查。三、热性惊厥的诊

25、断标准根据1983年全国小儿神经病学会议的建议，典型热性惊厥的诊断标准为：首次发病龄在4个月-3岁，最后复发年龄不超过6-7岁；发热在38.5以上，先发热后惊厥；惊厥呈全身性发作，伴有意识丧失，持续数分钟，发作后很快清醒；无中枢神经系统感染及其他损伤；伴有呼吸、消化系统等急性感染。辅助标准为：惊厥发作后2周脑电图正常；脑脊液检查正常；体格、智力发育正常；有遗传倾向。四、鉴别诊断热性惊厥应注意与颅内感染、中毒性脑病、癫痫、维生素D缺乏性手足搐溺症、离子紊乱、低血糖等进行鉴别。治疗要点发作时应立即止惊、退热，治疗原发病。发作间期应预防热性惊厥复发，对于复杂型热性惊厥发作频繁者发热时可短时间内使用安

26、定类药物或长期服用鲁米那或丙戊酸等抗癫痫药二年左右。 五、 腰椎穿刺术一、适应症1为确诊中枢神经系统疾病，需采集脑脊液，送检化验者。鞘内注射药物，如防治中枢神经系统白血病，严重脑脊膜感染等。3测定颅内压力，了解蛛网膜下腔有无阻塞时。4腰椎麻醉。二、操作方法1体位：患儿侧卧诊疗床上，背部与诊疗床垂直，助手右手使患儿头颈部弯向胸部，左手帮助患儿下肢向腹部屈曲，年长儿可令其双手抱膝，以露椎间隙，便于穿刺。定位：婴幼儿应选择第4间隙，较大儿童可在第2-3腰椎间隙为进针点。3步骤：碘氟常规局部消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾。用5利多卡因局部麻醉至皮内、皮下和棘间韧带。术者左手拇指固定穿刺部位，右手持腰椎穿

27、刺针，针尖斜面向上垂直。保持腰椎穿刺针水平位，针头稍指向患儿头端继续进针，当穿过韧带和硬脊膜时，阻力突然消失，此时已达蛛网膜下腔，然后取出针芯，脑脊液随之流出。测定压力、流速及留取标本后插上针芯，穿刺针局部消毒后，盖以消毒纱布，并用胶布固定。术后让患儿去枕平卧4-6小时。三、注意事项1如穿刺部位有皮肤感染，不宜做穿刺。2颅内压增高明显时，禁忌腰穿，以防脑疝发生。宜先注射脱水剂后再作穿刺。3腰穿放液时发现脑脊液压力高时，应用针芯堵在针眼处，让脑脊液缓慢流出，防止脑疝。4如术中穿刺出血，可移至上一椎间隙穿刺。若仍有出血，改在3天后(tin hu)重新穿刺。5怀疑(huiy)后颅窝或小脑病变时，应先

28、做头部MRI检查，排除占位病变后，再做腰穿，以防脑疝。6如患儿病情(bngqng)危重，有呼吸、循环衰竭时，应待病情稍平稳后进行腰穿。四、观察指标腰椎穿刺术前医生向家属交代腰椎穿刺术的必要性和腰椎穿刺术可能引起的不良后果，做到家属知情、同意签字后方可进行腰椎穿刺术。术后术者应写腰椎穿刺术记录，并由术者及指导者签字。术后应注意观察患儿穿刺部位情况、有无头痛、肢体活动情况。 六、硬膜下穿刺术一、适应症用于前因未闭患有硬脑膜下血肿、积液或积脓小儿的诊断与治疗。二、操作方法1体位：患儿镇静后仰卧，剃去前囟部头发，由助手固定患儿头部及其肩部，必要时束缚四肢。2定位：通过CT或颅骨透照选择穿刺侧，选前囟两

29、侧角对角线上，侧角内0.5cm处，为进针点。3步骤：常规碘氟严格消毒穿刺部位皮肤（顺时针、逆时针方向各2次），术者戴无菌手套，铺无菌洞巾，选用小号斜面较短的腰穿针或斜面短的7号针，术者用止血钳固定穿刺针的进针深度为0.5cm，于前囟侧角进针点垂直刺入，穿过硬脑膜，阻力突然消失，即达硬脑膜下腔。此时，由助手持止血钳固定针体，防止穿刺针左右晃动或进针过深。术者拔出针芯，观察有无液体流出，正常情况下硬膜下穿刺可见数滴澄清液体流出，但不超过1ml。若无液体流出，可将穿刺针深度加深至0.7cm。若有硬脑膜下血肿、积液或积脓，不仅流出液体较多（超过2ml），而且颜色也有相应改变。放出液体，留取标本后，术者

30、放回针芯，穿刺针局部消毒后，拔针，压迫1-2分钟，盖以无菌纱布，在其外用无菌青霉素瓶盖平面侧隔沙布压紧穿刺点，以防漏液，其上再敷纱布，用胶布固定。三、注意事项l操作要轻柔，切勿穿刺过深。2诊断性穿刺，一侧阴性时应作对侧穿刺。3放液时应让其自然流出或接注射器施少许负压。每次放液一般一侧不超过30ml，两侧不超过50ml。4需多次穿刺者，勿在同一点进针，穿刺完毕若穿刺孔有漏液，应重新加压包扎。四、观察指标硬膜下穿刺术前医生向家属交代硬膜下穿刺术的必要性和硬膜下穿刺术可能引起的不良后果，做到家属知情、同意签字后方可进行硬膜下穿刺术。术后术者应写硬膜下穿刺术记录，并由术者及指导者签字。术后应注意观察患

31、儿穿刺部位有无漏液、渗液、局部有无出血、硬膜下积液多少变化。皮肤黏膜淋巴结综合征（川崎病）诊断标准： 发热持续5天以上，抗生素无效，伴有下列(xili)5项临床表现中4项者，除外其他疾病后，即可诊断。四肢末端变化(binhu)：（急性期）手足硬肿，掌跖和指趾端红斑，（恢复期）指趾端膜状脱皮多形性皮疹(pzhn)双侧球结膜充血口唇、口腔所见：口唇潮红、皲裂，杨梅舌，口腔、咽黏膜弥漫性充血急性期非化脓性颈部淋巴结肿大 如果5项临床表现中不足4项，但二维超声心动图或冠状动脉造影发现冠状动脉改变，亦可确诊。辅助检查：血常规尿常规ESR、CRP、ASO血培养S1+MP-Ig M血浆蛋白电泳PCT肝功心肌

32、酶谱心电图超声心动图胸部X光片鉴别诊断败血症猩红热传染性单核细胞增多综合征治疗阿司匹林：3050mg/kg.d，分3次口服，热退后减至35mg/kg.d 一次顿服。无冠状动脉改变者服用68周，有冠状动脉异常者用至冠状动脉恢复正常。人血丙种球蛋白：2g/kg 静脉滴注，滴注时间12小时以上，或1g/kg.d连用2天。丙种球蛋白应在病后510天应用。双嘧达莫（潘生丁）：35mg/kg.d，分23次口服。维生素E：20-30mg/kg.d，分23次口服。七、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（acute upper respiratory infection, AURI）系由各种病原引起的上呼吸道炎症

33、，简称上感。该病主要侵犯比鼻、鼻咽和咽部，如上呼吸道某一局部炎症特别突出，即按该炎症处命名，如急性鼻炎、急性咽炎、急性扁桃体炎等。典型(dinxng)病史急性起病，以鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽部不适、咽痛等的局部症状(zhngzhung)和发热、头痛、周身不适、乏力等的全身症状为主要表现，部分患儿可有食欲不振、呕吐、腹泻、腹痛等消化道症状。婴幼儿高热时可出现惊厥。主要(zhyo)体征咽部充血、扁桃体肿大，颌下和颈部淋巴结肿大，可见不同形态的皮疹。辅助检查血常规：病毒感染者白细胞计数正常或偏低，中性粒细胞减少，淋巴细胞计数相对增高。咽拭子病毒分离、血清病毒特异性IgM抗体检测明确病原。细菌感染白

34、细胞可增高，中性粒细胞增高，使用抗菌药物前行咽拭子培养。诊断和鉴别诊断根据临床表现、主要阳性体征及血常规可以诊断，但需与以下疾病鉴别：流行性感冒急性传染病早期，如麻疹、流行性腮腺炎、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、猩红热等。急性阑尾炎治疗一般治疗 休息，注意隔离，进食易消化食物，多饮水。抗感染治疗 1. 抗病毒药物：三氮唑核苷（病毒唑），1015/mg/(kg.d)，口服或静滴，35日为一疗程。中药清热五号，抗感解毒冲剂等。抗生素：细菌性上呼吸道感染或病毒性上呼吸道感染继发细菌感染者可选用抗生素治疗，常用青霉素类、大环内酯类抗生素。对症治疗 1. 退热：口服对乙酰氨基酚或布洛芬，亦可用冷敷、温湿敷或

35、酒精浴降温。高热惊厥 5%水合氯醛灌肠或口服，地西泮（安定）0.10.3mg/kg肌注镇静、止惊。咽痛可含服咽喉片。中成药亦有较好的效果。八、支气管肺炎(fiyn)支气管肺炎(fiyn)（bronchopneumonia）典型(dinxng)病史多数起病较急，发病前数日多有上呼吸道感染，主要临床表现为发热（热型不定、多为不规则发热，亦可为弛张热或稽留热，新生儿、重度营养不良患儿可体温不升或低于正常），咳嗽（早期为刺激性干咳，极期咳嗽反而减轻，恢复期咳嗽有痰），气促，可伴有精神不振、食欲差，轻度腹泻或呕吐等全身症状。重症肺炎患儿可出现面色苍白、呼吸困难、烦躁不安或嗜睡、惊厥、腹胀、四肢凉、皮肤花

36、纹、浮肿、尿少、柏油样便等症状。并发胸腔积液或脓胸时高热不退，呼吸困难加重，胸膜炎时可有胸痛；脓气胸时突然出现呼吸困难、剧烈咳嗽、烦躁不安和面色发绀。主要体征 1. 呼吸增快：4080次/分，可见鼻翼扇动和三凹征。2. 发绀：口周、鼻唇沟和指趾端，轻者可无发绀。3. 肺部啰音：早期不明显，可有呼吸音粗糙、减低，以后可闻及较固定的中、细湿啰音，以背不两测下方及脊柱两旁较多，于深吸气末更明显。肺部叩诊多正常，病灶融合时，可出现实变体征（语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱或有管性呼吸音）。重症肺炎可见循环系统改变：面色苍白、烦躁不安、呼吸、心率增快、心音低钝、严重者奔马律、肝脏增大、眼睑、双下肢水肿。神

37、经系统：前囟隆起、球结膜水肿、瞳孔对光反射迟钝或消失，呼吸节律不齐甚至呼吸停止。消化系统：腹胀、肠鸣音减弱或消失。休克、DIC：四肢凉、皮肤花纹，脉速而弱，血压下降，皮肤、黏膜出血点、瘀斑。辅助检查外周血检查 1. 血常规：细菌性肺炎白细胞升高，中性粒细胞增多，并有核左移现象，胞浆可有中毒性颗粒。病毒性肺炎的白细胞大多数正常或偏低，亦有少数升高者，时有淋巴细胞计数增高或出现变异淋巴细胞。C反应(fnyng)蛋白（CRP）：细菌感染(gnrn)时血清CRP上升，而非细菌(xjn)感染时则上升不明显。降钙素原（PCT）细菌感染时血清PCT增加，病毒感染时不增加。血气分析 对病情重者及时检测判定有无

38、呼吸衰竭、电解质和酸碱平衡紊乱。病原学检查 1. 细菌培养和涂片：采取气管吸取物、肺泡灌洗液、胸水、浓液和血标本作细菌培养和鉴定，同时进行药物敏感试验。亦可作涂片染色镜检，进行初筛试验。病毒学检查：取气管吸取物、肺泡灌洗液进行病毒分离；血清测定病毒特异性IgM抗体。其他病原学检查：血清肺炎支原体（MP）、沙眼衣原体（CT）和肺炎衣原体（CP）特异性IgM抗体测定。X 线检查 1. 胸部X线数字成像：早期肺纹理增强，透光度减低，以后两肺下野、中内带出现大小不等的点状或小片絮状影，或融合成片阴影。有肺气肿、肺不张。伴发脓胸、脓气胸或肺大泡则有相应X线改变。必要时做胸部CT检查。诊断和鉴别诊断一般有

39、发热、咳嗽、呼吸短促的症状，肺部听到中、细啰音或X线有肺炎的改变均可诊断为肺炎。病原明确者按病原命名，如肺炎支原体肺炎。若为反复发作者，应尽可能明确导致反复感染的原发疾病或诱因，如原发或继发性免疫缺陷病，呼吸道局部、畸形或结构异常，支气管异物，先天性心脏病，营养性障碍和环境因素等。此外，还要注意有否并发症。应与以下疾病鉴别：急性支气管炎支气管异物支气管哮喘肺结核治疗一般治疗及护理室内(sh ni)通风换气，保持空气新鲜。室温1820为宜，相对湿度60%。避免(bmin)交叉感染。保证足够的液体和营养。抗感染治疗(zhlio) 1.抗生素治疗 （1）根据不同病原选择抗生素： 肺炎链球菌：青霉素敏

40、感者首选青霉素或羟氨苄青霉素（阿莫西林）；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量加大，青霉素过敏者选用红霉素类。 流感嗜血杆菌：阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）。 金黄色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首选苯唑西林或氯唑西林，耐药者选用万古霉素。 大肠杆菌和肺炎杆菌：首选头孢曲松或头孢噻肟。 绿脓杆菌：首选头孢他定或替卡西林加克拉维酸。 肺炎支原体和衣原体：首选大环内酯类抗生素如红霉素、罗红霉素及阿奇霉素。 （2）给药途径和方法：急性期可静脉滴注抗生素，每日总量分23次应用。重症用广谱或2种抗生素联合治疗。用药时间一般应持续至体温正常后57天，症状、体征消失后3天停药。肺炎支原体肺炎至少使用23周。葡

41、萄球菌肺炎在体温正常后23周可停药，总疗程6周。 2.抗病毒治疗 （1）三氮唑核苷（病毒唑）：1015mg/（kg.d）静脉滴注。 （2）干扰素（IFN）:100万U/次，肌注，每天1次，疗程57天。（三）对症治疗 1. 氧疗 鼻导管给氧（氧流量0.51L/min，氧浓度不超过40%），面罩、氧气涵吸氧（氧流量24L/min，氧浓度不超过5060%），保持呼吸道通畅 雾化吸痰，气管插管机械通气。退热 物理降温，口服对乙酰氨基酚或布洛芬。镇静 5%水合氯醛1ml/kg灌肠，或地西泮（安定）0.10.3mg/kg肌注。祛痰镇咳 浓百剂、氨溴索（沐舒坦）（四）并发症及并存症的治疗 1. 脓胸和脓气胸

42、 穿刺引流或胸腔闭式引流 2. 对并存佝偻病、贫血、营养不良者，给予相应(xingyng)治疗。（五）支持(zhch)疗法 1. 重症或不能进食(jnsh)者可静脉补液。 2. 注意纠正酸碱失衡和电解质紊乱。 3. 输血浆或丙种球蛋白 适用于营养不良、贫血或免疫功能低下者。（六）重症肺炎的治疗 1. 心力衰竭 （1）西地兰：饱和量2岁0.020.03mg/kg，首次给饱和量的1/2，余量分两次，按q6h肌注或静注。维持量为饱和量的1/4，qd肌注或静脉注。 （2）地高辛：饱和量2岁0.030.04mg/kg，首次服总量的1/2，余量分46次，每46h给1次。维持量为总量的1/4，qd口服。或开

43、始即给于维持量每日0.01mg/kg，分qd次或q12h口服。对肺炎并有先天心脏病心衰的患儿用快速毛地黄病情好转后，可改用地高辛口服。 （3）利尿剂：速尿每次12mg/kg，肌注或静注。 （4）血管扩张剂的应用：开博通（卡托普利） 2. 中毒性脑病 （1）镇静止抽：5%水合氯醛1ml/kg灌肠，或地西泮（安定）0.3mg/kg肌注或静注。 （2）降颅压：20%甘露醇每次0.51 mg/kg，静注，每48小时可重复。速尿每次12mg/kg，静注。 （3）地塞米松：每次0.250.5mg/kg，静脉滴注。 （4）保护脑细胞：能量合剂10%葡萄糖20ml中加ATP20mg、Co-A100U、VitC

44、2g或细胞色素C15mg，静滴。 （5）头部降温。 3. 中毒性肠麻痹腹部热敷、胃肠减压。酚妥拉明每次0.30.5mg/kg加5%葡萄糖20ml静脉滴注。九、肺炎支原体肺炎 肺炎支原体肺炎（Mycoplasma pneumoniae pneumonia, MPP）是近年来小儿十分常见的疾病，发病率较10年前明显增高。本病目前占小儿肺炎的20左右，高峰年超过30 。由于MPP在治疗上的特殊性，延误治疗时机有可能(knng)造成多系统（器官）的受累，使病情迁延，严重者危及生命。近年来MPP肺外并发症的增多已引起人们的高度重视，因此，早期诊断，及时治疗至关重要。肺炎支原体（MP）为本病的病原。支原体

45、（Mycoplasma）是一群介于细菌与病毒之间，目前所知能独立生活的最小微生物，无细胞壁。故青霉素族类以破坏细胞壁为主的抗生素治疗无效。MP感染可全年发病，以秋冬季多发。可在人口密集区每4-7年爆发流行一次。MPP的发病机制尚不十分清楚，目前认为(rnwi)可能与 Mp的直接毒性作用，免疫反应损害，及病原菌与巨噬细胞接触释放化学介质的毒性和炎性反应有关。病理改变主要是支气管、毛细支气管和肺间质炎症。诊断(zhndun)要点一、临床表现MPP一般起病缓慢，潜伏期为23周，亦可见急性起病者。发症状多为发烧和咳嗽，较大儿童常伴有头痛、咽痛、肌痛、倦怠、食欲不振、全身不适等。热型不定，多数患儿起病时

46、体温38，常持续13周，有肺外并发症时持续时间明显延长。早期咳嗽为干咳，约1周后有痰。常表现为症状和体征的不平衡： “症状重，体征轻”：表现为高热持续不退，咳嗽剧烈，精神不振等，但胸片示肺内炎变不重，听诊亦罗音不明显。“症状轻，体征重”：表现为高热消退较快，咳嗽不剧烈或仅轻咳，精神状况良好，但胸片示肺内炎变重，可见大片实变影，听诊可闻及管状呼吸音或明显罗音。该特点可与细菌性肺炎相鉴别，细菌性肺炎的症状与体征通常是平行的。除肺部炎症外，少数患儿还可能伴有其他脏器的受累（一种或多种）：如胸腔积液；皮肤受累（各型皮疹）；心、血管受累（心肌炎、心包炎等）；血液系统受累（血管内凝血，溶血性贫血，血小板减

47、少性紫癜等）；神经系统受累（脑炎，脑膜炎，颅神经损害，瑞氏综合征，脑栓塞，Gullai-Barre综合征等）；肌肉关节损害（肌肉痛，关节炎等）；泌尿系统受累（一过性血尿，蛋白尿，尿少，浮肿等）；胃肠系统受累（恶心，腹痛，呕吐等）。MPP可合并混合感染，如其他病毒、衣原体、细菌等，此时(c sh)将病情加重，病程延长。严重者可危及生命。二、辅助(fzh)检查1胸部X线表现：MPP的早期肺部体征往往和肺部X线征像不相平行，常常表现为肺部闻不到(b do)罗音而胸片改变已很明显。因此临床上如怀疑MPP，应及早行胸部X线检查。MPP的胸部X线表现主要有以下四种改变：支气管肺炎性改变：常见于右肺中、下野

48、；间质性肺炎改变：两肺呈弥漫性网状结节样阴影；大叶性肺炎改变：呈大片密度增高影，以右下肺多见：肺门淋巴结肿大。合并胸膜炎时可见胸腔积液改变。胸部X线异常持续的时间与病变性质有关，肺叶实变较间质病变吸收慢，合并混合感染时吸收慢。一般在4周时大部分吸收，8周时完全吸收。也有报道症状消失1年胸片才完全恢复。2外周白细胞计数多为正常或偏高，一般不超过15109 /L，以中性粒细胞为主；极个别者也有减少或呈类白血病反应。ESR明显增块；CRP增高；PCT无混合感染时多正常。血气分析与临床表现及胸片改变不平行，即使有大片实变，血气分析可正常。6冷凝集试验滴度1：64有诊断意义；发病后12周开始升高，3周达高峰。腺病毒感染、传染性单核细胞增多症时，亦可增高，但一般不超过1：64。目前检测血清MP抗体是临床最常用的特异诊断方法。快速检测MP抗原或DNA的方法尚未在临床广泛应用。三、鉴别诊断MPP应与细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺部结核等疾病相鉴别。细菌性肺炎的症状与体征通常相平行，中毒症状重，易合并肺脓肿及脓胸；外周血WBC增高明显；PCT明显增高。结核菌感染一般病史较长，多有结核接触史及结核中毒症状，PPD试验