脑疝诊断与诊疗

1、脑疝诊断与诊疗 1.概念与病因 2.解剖与病理3.分类 4.临床表现 5.诊断与治疗脑疝概 念当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压区向低压区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝（Brain hernia）。常见病因外伤所致各种颅内血肿，如硬膜外血肿、硬膜下血肿及脑内血肿，严重脑挫裂伤，广泛性颅骨骨折等颅内肿瘤尤其是颅后窝、中线部位及大脑半球的肿瘤急性脑血管病：高血压脑出血，大面积脑梗死等颅内炎症，颅内脓肿，脑炎，脑膜炎等5 颅内寄生虫病及各种肉芽肿性病变6 医源性因素：

2、不适当的操作，如腰穿放出脑脊液过多过快，可促使脑疝形成7 脑缺氧，中毒等解剖学基础颅腔被小脑幕分为幕上腔和幕下腔幕下腔容纳脑桥、延髓及小脑(椎动脉供血)；幕上腔又被大脑镰分隔成左右两分腔，容纳左右大脑半球（颈内动脉供血）解剖学基础中脑在小脑幕切迹裂孔中通过，其外侧面与颞叶的钩回、海马回相邻。发自大脑脚内侧的动眼神经越过小脑幕切迹走行在海绵窦的外侧壁直至眶上裂。颅腔与脊髓腔相连处的出口称为枕骨大孔。延髓下端通过此孔与脊髓相连小脑蚓锥体下部两侧的小脑扁桃体位于延髓下端的背面，其下缘与枕骨大孔后缘相对解剖学基础病 理当发生脑疝时，脑干受压移位可致其实质内血管受到牵拉，严重时基底动脉进入脑干的中央支可

3、被拉断而致脑干内部出血。由于同侧的大脑脚受到挤压而造成病变对侧偏瘫，同侧动眼神经受到挤压可产生动眼神经麻痹症状。移位的钩回、海马回可将大脑后动脉挤压于小脑幕切迹缘上致枕叶皮层缺血坏死。小脑幕切迹裂孔及枕骨大孔被移位的脑组织堵塞，从而使脑脊液循环通路受阻，则进一步加重了颅内压增高，形成恶性循环，使病情迅速恶化。病理五大病理改变：1. 脑组织移位2. 同侧动眼神经、大脑脚受压3. CSF循环障碍4. 对侧大脑脚受压5. 脑干缺血、出血坏死脑疝分类小脑幕切迹疝（颞叶疝）：为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内 大脑镰下疝分

4、为以下常见的三大类：脑疝分类a.大脑镰疝；b.小脑幕切迹疝：也称颞叶沟回疝； c.中心疝；d.颅外疝；e.枕骨大孔疝；临床表现1 小脑幕切迹疝颅内压增高的症状 瞳孔改变运动障碍意识改变生命体征紊乱1 小脑幕切迹疝表现为剧烈头痛，与进食无关的频繁的喷射性呕吐。头痛进行性加重伴烦躁不安。急性脑疝患者视神经乳头水肿可有可无(1) 颅内压增高的症状：病初由于患侧动眼神经受刺激导致患侧瞳孔变小，对光反射迟钝；随病情进展患侧动眼神经麻痹，患侧瞳孔逐渐散大，直接和间接对光反射均消失，并有患侧上睑下垂、眼球外斜。如果脑疝进行性恶化，影响脑干血供时，由于脑干内动眼神经核功能丧失可致双侧瞳孔散大，对光反应消失，此

5、时病人多处于濒死状态。(2) 瞳孔改变：病变对侧肢体的肌力减弱或麻痹，病理征阳性。脑疝进展时可致双侧肢体自主活动消失，严重时可出现去脑强直发作，这是脑干受损的信号(3) 运动障碍：由于脑干内网状上行激动系统受累，病人随脑疝进展可出现嗜睡、浅昏迷至深昏迷(4) 意识改变：由于脑干受压，脑干内生命中枢功能紊乱或衰竭，可出现生命体征异常。表现为心率减慢或不规则，血压忽高忽低，呼吸不规则、大汗淋漓或汗闭，面色潮红或苍白。体温可高达41以上或体温不升。最终因呼吸循环衰竭而致呼吸停止，血压下降，心脏停搏。(5) 生命体征紊乱：2 枕骨大孔疝由于脑脊液循环通路被堵塞，颅内压增高，导致：(1) 剧烈头痛、频繁

6、呕吐(2)颈项强直，强迫头位(3)生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚(4)因脑干缺氧，瞳孔可忽大忽小(5)延髓的呼吸中枢受损严重，病人早期可突发呼吸骤停而死亡小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝的鉴别 小脑幕切迹疝 枕骨大孔疝发生部位 天幕裂孔 枕骨大孔受压组织 中脑 动眼神经 延髓意识改变 较早 较晚 瞳孔改变 较早 较晚呼吸停止 较晚 较早 由于扣带回与额叶上部的压迫，使同侧大脑前动脉和胼胝体周围动脉受压、阻塞，造成同侧大脑半球内侧面的后部组织缺血、坏死、软化，临床出现对侧下肢轻瘫或/及排便功能障碍。 3 大脑镰（下）疝（扣带回疝）诊断病史及临床体征影像学注意询问是否有颅压增高症的病史或由慢性脑疝

7、转为急性脑疝的诱因。颅压增高征患者神志突然昏迷或出现瞳孔不等大，应考虑为脑疝。颅压增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出现危象，应考虑可能为枕骨大孔疝。诊断注意事项诊断小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况：（1） 病人是否应用过散瞳或缩瞳剂，是否有白内障等疾病。（2） 脑疝病人如两侧瞳孔均已散大，不仅检查瞳孔，尚可检查两眼提睑肌肌张力是否有差异，肌张力降低的一侧，往往提示为动眼神经首先受累的一侧，常为病变侧。（3） 脑疝病人两侧瞳孔散大，如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后，瞳孔改变为一侧缩小，一侧仍散大，则散大侧常为动眼神经受损侧，可提示为病变侧。（4） 脑疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔较大侧光反应

8、灵敏，眼外肌无麻痹现象，而瞳孔较小侧提睑肌张力低，这种情况往往提示瞳孔较小侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的改变。（5） 腰椎穿刺 脑疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有时腰椎穿刺所测椎管内压力不高，也并不能代表颅内压力，由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅内及椎管内的脑脊液循环。（6） CT：小脑幕切迹疝时可见基底池（鞍上池）、环池、四叠体池变形或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。（7） MRI：可观察脑疝时脑池的变形、消失情况，直接观察到脑内结构如钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。诊断注意事项治疗诊断同时按颅内压增高（200mmH20/15mmHg）的处理原则：快速静脉

9、输注高渗降颅内压的药物，首选20%甘露醇，必要时加用速尿加强脱水。确诊后，迅速完成开颅术前准备，尽快手术去除病因，如血肿清除或切除肿瘤。颅内压增高的处理（一）一般处理：1. 留院观察、监护（意识，瞳孔，生命体征，颅内压等）2. 注意饮食：清醒者普通饮食，呕吐者禁食。3. 注意水、电解质的平衡4. 避免颅内压骤然增高5. 保持呼吸道通畅6. 吸氧（二）去病因治疗 颅内占位性病变 切除，脑积水 分流，急性脑疝 紧急手术处理（三）降颅内压治疗 口服或静脉用脱水、利尿剂，如：速尿， 20%甘露醇，双氢氯噻嗪，甘油果糖，人体白蛋白等颅内压增高的处理（四）激素应用（五）冬眠低温疗法减少脑组织代谢，减轻脑水肿（六）脑脊液外引流（七）巴比妥治疗 大剂量戊巴比妥或硫喷妥钠 减少脑氧耗，增加脑组织对缺氧的耐受性颅内压增高的处理（八）辅助过度换气排出CO2，降低脑血流量（九）抗生素治疗（十）症状治疗头痛 镇痛剂（禁用吗非、度冷丁） 癫痫 抗癫痫药颅内压增高的处理治疗侧脑室体外引流术脑脊液分流术减压术如难以确诊或虽确诊而病因无法去除时，可选用下列姑息性手术：脑室外引流术可在短期内有效地降低颅内压，暂时缓解病情。对有脑积水的病例效果特别显著。 治疗脑脊液分流术适用于有脑积水的病例，根据具体情况及条件可选用：脑室脑池分流术；脑室