立普妥的相关强化诊疗

1、立普妥的相关强化诊疗2012ESC-STEMI：入院后早期强化2012ESC-STEMI：立普妥80mg2012ESC-STEMI:入院后早期强化2012ESC-STEMI：立普妥80mg2012最新 ESC STEMI管理指南强调：STEMI患者应早期、持续、大剂量他汀治疗基于高剂量阿托伐他汀和辛伐他汀的研究结果，高剂量辛伐他汀增加治疗风险，目前最强大的证据支持阿托伐他汀80mg/日治疗，除非患者之前不耐受高剂量他汀。22013 ACCF/AHA 更新STEMI指南：强调STEMI患者需常规强化他汀治疗I类推荐所有无他汀禁忌症的STEMI患者应开始或继续高强度他汀治疗（证据水平：B）IIa类

2、推荐STEMI患者检测空腹血脂参数是合理的，最好在发病后24小时内检测（证据水平：C）Circulation. published online December 17, 2012即使基线LDL-C70mg/dl的患者他汀治疗同样获益2013 ACCF/AHA STEMI指南：再次推荐使用阿托伐他汀80mg/日Table 12. 常规药物治疗选择治疗药物 适应症 剂量/管理 所有无禁忌症的STEMI患者他汀 高剂量阿托伐他汀80mg/日指南强调：目前市售他汀中，只有高剂量阿托伐他汀（80mg/日）唯一被证实可降低ACS患者的死亡和缺血事件。Circulation. published onli

3、ne December 17, 2012ACS患者研究证据阿托伐他汀PROVE IT（+）MIRACL（+）辛伐他汀A to Z（-）普伐他汀 PACT（-）氟伐他汀FLORIDA（-）瑞舒伐他汀ACS患者中，阿托伐他汀唯一被证实获益强化他汀狭窄70%需PCI复杂病变需CABG预防CIN支持证据：ARMYDA-CIN 稳定斑块支持证据：GAIN ESTABLISHREVERSAL 减少无复流、围术期MI支持证据：ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI 冠脉造影CIN预防术后房颤支持证据：ARMYDA-3 启动强化立普妥治疗意义6强

4、化他汀预防CIN支持证据：ARMYDA-CIN 冠脉造影CIN冠脉造影前启动强化立普妥治疗意义排除标准 (N=1,048)： 既往他汀药物治疗 (N=801) 急诊冠脉造影 (N=92) 射血分数30% (N=88) 他汀禁忌症 (N=52) 严重肾衰竭 (N=15)随机分组（N=270）排除 (N=29)：- 改为药物治疗 (N=13)- 需行搭桥手术 (N=16)造影前12小时：阿托伐 80mg+造影前2小时：阿托伐 40mg（N=135）冠脉造影阿托伐40mg（N=120） 主要终点：CIN发生率第一次血样（术前） 第二、三次血样（术后24、48小时）肌酐、C反应蛋白行冠脉造影（25%，

5、或绝对升高0.5 mg/dl (44 mol/L)ARMYDA-CIN研究： PCI术前大剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN发生率Patti G et al., Am J Cardiol. 2011;108(1):1-7ARMYDA-CIN的临床意义PCI术前高剂量阿托伐他汀治疗显著降低CIN风险 阿托伐他汀组CIN风险显著降低66%. 该研究中包括25-30%糖尿病患者 (常合并肾功能不全)，故阿托伐他汀对CIN的预防作用更具有临床价值该研究进一步支持PCI术前应尽早启动高剂量阿托伐他汀治疗强化他汀狭窄70%需药物稳定斑块预防CIN支持证据：ARMYDA-CIN 稳定斑块支持证据：GAIN E

6、STABLISHREVERSAL 冠脉造影CIN冠脉造影前启动强化立普妥治疗意义GAIN：常规剂量阿托伐他汀(平均32.5mg/日)有效稳定冠脉斑块斑块高回声指数变化百分比(%)阿托伐他汀组常规治疗组0102030405042%10%P=0.021n=46n=50Schartle M, Circulation. 2001;104:387-392.斑块内部高回声成分增加意味着斑块变得更稳定，减少了斑块破裂的危险。随机对照多中心研究，入选131名患者，随机给予阿托伐他汀10-80mg(平均32.5 mg)或常规治疗，随访1年。使用IVUS评估斑块进展和稳定性。强化他汀狭窄70%需PCI预防CIN支

7、持证据：ARMYDA-CIN 稳定斑块支持证据：GAIN ESTABLISHREVERSAL 减少无复流、围术期MI支持证据：ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE 韩国STATIN-STEMI 冠脉造影CIN冠脉造影前启动强化立普妥治疗意义研究名称ARMYDA-1ARMYDA-ACSARMYDA-RECAPTURE入选患者稳定性CHDACS稳定CHD/NSTE-MI，术前长期他汀治疗立普妥干预术前7天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg术前12h，80mg术前2h，40mg术后30天，40mg评估终点围术期心梗术后30天主要不

8、良心脏事件术后30天主要不良心脏事件OR:0.19, 95% CI 0.05-0.57OR:0.12, 95% CI 0.05-0.50OR:0.50, 95% CI 0.20-0.80)Vincenzo Pasceri, et al. Circulation. 2004;110:674-678. Giuseppe Patti, et al. J Am Coll Cardiol 2007;49:12728. Germano Di Sciascio, et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Jul 1, 2009Carlo Briguori,

9、et al. J. Am. Coll. Cardiol. published online Aug 5, 2009指南参考ARMYDA系列研究和NAPLES研究P=0.039P=0.004P=0.025韩国STATIN-STEMI 研究：PCI术前负荷量阿托伐他汀治疗显著改善冠脉微循环心肌灌注校正TIMI帧数计数(CTFC)P=0.0190分钟心肌呈色分级P=0.02阿托伐他汀10mgKim. et al. J Am Coll Cardiol Intv 2010;3:332-339 179名12小时内就诊的STEMI患者，既往3个月内未接受他汀治疗。 急诊给予阿托伐他汀80mg或10mg治疗，

10、PCI术后两组均给予阿托伐他汀10mg。 于术前术后进行冠脉造影测定CTFC和90分钟心肌着色分级。阿托伐他汀80mg阿托伐他汀10mg阿托伐他汀80mg15PCI术后阿托伐他汀40mg vs 10mg治疗6个月对EPCs、CIMT、hsCRP和心脏事件的影响中国香港大学玛丽医院入选40例之前未接受他汀治疗的中国PCI患者，随机给予阿托伐他汀40mg/日或10mg/日治疗6个月，评估两种治疗对术后内皮祖细胞（EPCs）、颈动脉内膜中膜厚度（CIMT）、高敏C反应蛋白（hsCRP）和心脏事件的影响Stephen LEE, et al. 香港大学玛丽医院， 2012 AHA大会报告内皮组细胞计数（

11、个/ L)P=0.04结果：PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月显著增加EPCs计数阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgStephen LEE, et al. 香港大学玛丽医院， 2012 AHA大会报告阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgPCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月可预防术后支架内再狭窄支架内再狭窄（例数）04Stephen LEE, et al. 香港大学玛丽医院， 2012 AHA大会报告PCI术后阿托伐他汀40mg/日治疗6个月可诱导CIMT的转归CIMT改变（mm）阿托伐他汀40mg阿托伐他汀10mgP=0.116Stephen LEE, et al. 香港大学玛

12、丽医院， 2012 AHA大会报告ACS患者立普妥序贯治疗策略建议ACS入院/拟行冠脉造影前出院下医嘱前80mg负荷剂量临时医嘱+40mg长期医嘱出院医嘱40mg至少6个月 PCI术后ACS/PCI急性期1 J Am Coll Cardiol 2006;48:15606; 2 Poster in ESC 2009 P3175 3 Am J Cardiol 2009; 104: 1618-1623; 4 Am J Cardiol 20055 Mol Cell Biochem 2003;246:45-50 ； 6 Lab Invest 2000;80:1095-1100；7 Circ Res.20

13、03;93: e98103; 8 Circulation 1998;97:1129-1135; 2. 他汀多效性ARMYDA-EPCs：2EPC (服药后术前，术后8小时、12小时) 持续TXA2合成： 3阿司匹林+阿托伐他汀 阿司匹林 (P=0.03)ARMYDA-CAMs：1ICAM-1 E-Selection 抗炎（24小时以内）5,6改善内皮功能（24小时以内） 8抗凝（3-24小时）3扩张冠脉微血管（1小时以内）7立普妥在PCI围术期的获益机制：迅速出现的多效性扩张冠脉微血管： 4冠脉血流速度储备Alsheikh-Ali AA, et al. Circulation. 2005;11

14、1:3051-3057.主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀阿托伐他汀与瑞舒伐他汀相比P0.001FDA不良事件报告：立普妥安全性良好主要终点不良事件：横纹肌溶解、蛋白尿、肾病或肾衰报告的主要终点不良事件/百万处方瑞舒伐他汀辛伐他汀普伐他汀立普妥与瑞舒伐他汀相比P0.001为何立普妥拥有强大获益和稳妥安全性？23他汀求同-分子结构的共性基团立普妥氟伐他汀辛伐他汀瑞舒伐他汀Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F.他汀存异-立普妥独特三环结构立普妥氟伐他汀辛伐他汀瑞舒伐

15、他汀Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F.25独特三环结构使阿托伐他汀“水脂兼溶”Mason RP, et al. Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F.Hermann M, et al. Anal Bioanal Chem (2005) 382: 12421249OHOH阿托伐他汀母体邻羟基阿托伐他汀对羟基阿托伐他汀三苯环结构增加脂溶性羟基代谢产物增加水溶性水脂兼溶+26立普妥独特三环结构水脂兼溶，快速起效产品说明书立普妥瑞舒伐他汀辛伐他汀药物达峰时间1-2H3-5H4HMason RP, et al.

16、 Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F.POA演练， 仅供内部使用27立普妥独特三环结构水脂兼溶，稳妥安全瑞舒伐他汀甲基磺酰胺基团阿托伐他汀产品说明书立普妥瑞舒伐他汀分子结构 水脂兼溶，避免了脂溶可能的肌肉风险；避免了水溶经肾脏代谢，可能带来的肾脏负担绝对水溶，肾脏排泄高磺酰胺基团，易析出结晶而引起药物在肾小管积蓄，导致肾功能损害的风险代谢途径不经肾脏清除，肾功能不全无需调整剂量10%经肾脏排泄重度肾功能不全禁用POA演练， 仅供内部使用28立普妥独特结构羟基活性，血管内抗炎抗氧化OHOH阿托伐他汀母体邻羟基阿托伐他汀对羟基阿托伐他汀Mason RP, et al.

17、 Am J Cardiol 2005;96suppl:11F23F.Hermann M, et al. Anal Bioanal Chem (2005) 382: 12421249羟基化后得到酚羟基结构，芳环上羟基可通过供电子效应和共振稳定性抑制体内自由基反应，从而实现抗炎、抗氧化作用。29血管内立普妥的强大获益源于血管内多效性立普妥母体+羟基化活性代谢产物辛伐他汀不足5%瑞舒伐他汀原型进入血液30术后24小时各参数自基线变化百分比%Patti G,et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:15606ICAM-1E-选择素VCAM-1P=0.0001P=0.0001P=

18、0.20100806040200阿托伐他汀40mg安慰剂ARMYDA-CAMs已证实：大剂量阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应31MIRACL 研究者认为： “氧化的LDL-C作为一个标志物显示了阿托伐他汀临床益处的潜在机制， 可能是早期斑块稳定的新机制。”立普妥Tsimikas S et al . JAMA. 2001;285:1711-1718. 阿托伐他汀显著降低血浆氧化的LDL-C氧化LDL-C变化 (%)安慰剂P0.0001-29.7%-0.2%32立普妥独特三环结构，带来强大获益亲脂入膜，更强抑制HMG-CoA还原酶活性，强效降LDL-C羟基活性，更强血管内抗炎抗氧化，快速获益水脂双溶，稳妥安全33ACS/拟行冠造患者狭窄70%需PCI复杂病变需CABG预防CIN支持证据：ARMYDA-CIN 稳定斑块支持证据：GAIN ESTABLISHREVERSAL 减少无复流、围术期MI支持证据：ARMYDA-1 ARMYDA-ACS ARMYDA-RECAPTURE