心脏起搏及ICD适应证目前认识和参考建议

1、心脏起搏及ICD适应证目前认识和参考建议心脏有规律收缩的前提窦房结房室结心脏传导系统HPS系统心律失常的治疗针对病因去除病因针对机制消除机制针对后果改善后果以一种较好状态代替前一种有危害状态心律失常的药物治疗绝大多数心律失常的首选治疗大多数能缓解症状患者易于接受其它治疗的辅佐疗效、生存率影响不肯定有效性-相对有限性-绝对介入性治疗外科治疗经 导 管 消 融植入装置I C D心脏起搏器心动过速心动过缓心律失常非药物治疗一、传统适应证 过缓性心律失常病态窦房结综合征房室阻滞(一)、窦房结功能不全窦性心动过缓窦性停搏窦房阻滞慢快综合症变时性功能不全心排量CO = HR x SV对运动的频率反应性窦房

2、结功能不全-变时性功能不全最大静止心率时间开始活动停止活动快不稳慢正常血流动力学每搏心输出量(SV)心 率(HR)心排血量(CO) =SV X HR4.5 X(二)、房室阻滞部位房室结希氏束双侧束支程度IIIIII病变部位在房室结常表现为I度和II度工型阻滞 逸搏QRS波一般为窄的易受自主神经影响阿托品可改善房室阻滞(1)-房室结阻滞希氏束内阻滞平时无症状、间歇性房室阻滞-完全性正常心电图或轻度P-R延长逸搏心律心室为窄QRS波希氏束电图(HBE)作最终诊断代表心肌有病变需起搏治疗房室阻滞(2)-希氏束内阻滞束支阻滞分支阻滞束支+分支阻滞室内弥漫性阻滞房室阻滞(2)-束支内阻滞右束支阻滞左束支

3、阻滞交替束支阻滞束支阻滞I度AVB电轴左/右偏室内三支阻滞心脏输出量 = 心率 x 每搏搏出量晕厥或晕厥前症状头晕充血性心力衰竭精神混乱心悸气短活动受限心动过缓程度伴随的心动过速心功能状态心脏输出量 = 心率 x 每搏排出量起搏系统各部分与人体组织结合形成一个完整的电路脉冲发生器电源或电池电极和导线阴极（负电极）阳极（正电极）人体组织脉冲发生器电极阳极阴极VVIVVVAAAAVVVVDDD二、心脏起搏适应证进展仪器进展+植入技术进展+ 大规模多中心临床研究今日适应证起搏器适应证分类(91年) I类适应证 有证据表明和/或一致认为需要植入永久性起搏器, 起搏器植入“有益、有用、有效”。 II类适

4、应证 使用永久性起搏器有用性及有效性但对是否有必要植入尚有意见分歧IIa 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效IIb 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 -有证据表明和/或一致认为植入起搏器对病人无利、无效甚至有害。起搏器适应证分类支持当前的建议的证据可分为 A、B、C 三级：级别 A: 从含有大数量个体的多次随机临床试验得出的数据级别 B: 从含有较少量病人的有限次试验得出的数据或从设计较好的非随机的研究中分析得出的数据或登记的观察数据级别 C: 专家的意见(经验)一致是建议的主要来源窦房结功能障碍(98-02)I 类适应证窦房结功能不全，有症状，并有与心动过缓有关的

5、证据，某些病人心动过缓与常规量药物有关有症状变时性功能不全II 类适应证IIa类：有自发窦房结功能不全或因常规量药物有关，心率 40 bpm，但症状和心动过缓之间的关联不明显不明原因晕厥，经电生理捡查发现窦房结功能不全(C)IIb 类：心率经常 40 bpm(原为30, C)，病人于清醒时有轻微症状诊断明确有相关症状窦房结功能障碍(98-02)III类适应证无症状窦房结功能不全, 包括长期用药引起的心动过缓(HR 3 秒, 清醒时逸搏频率 40 bpm, 尤其伴有心脏扩大和左心功能不全(B, C)无症状的 II II 型AVB，窄QRS波(若QRS波宽升为I类, B) 无症状的 II I 型房

6、室传导阻滞，顺带电生理检查发现其阻滞部位在希氏 - 浦肯野系统(B) I 或II AVB，有起搏器综合征的症状，用临时的房室起搏时症状减轻(B)房室阻滞 - 适应证(98-02)II 类适应症IIb 类： 显著的I 房室传导阻滞 PR 300 毫秒，病人有左室功能障碍，房室间期较短时可使血液动力学改善(C)神经肌源性疾病伴I 甚至任何程度的AVB, 无论症状如何(B)房室阻滞 - 适应证(98-02)III类适应症无症状的 I AVB (B)在希氏束以上的无症状的 II I 型AVB(C)房室传导阻滞有望消退并不太可能复发（例如药物中毒、急性心肌病变或在无症状睡眠呼吸暂停综合征）(B)双束支和

7、三束支阻滞（慢性）- 适应证(98-02) I 类适应证间歇 III 房室阻滞(B)II II 型房室阻滞(B)交替性束支阻滞(C)II 类适应证IIa类： 晕厥不能(证明)表明由房室传导阻滞引起的，但其他可能的原因已被排除，特别是室速(B)HV 间期延长 ( 100 毫秒) (B)起搏引起的非生理性的希氏束下阻滞(B)双束支和三束支阻滞（慢性）- 适应证(2002) II 类适应证IIb类： (新加)神经肌源性疾病引起的任何程度的束支及分支阻滞, 无论是否有症状(C)III类适应证分支阻滞无症状也没有房室传导阻滞(B)分支阻滞伴有 I 房室传导阻滞但无症状(B)心率支持功能完美BradyTa

8、chyDiagnosis起搏器全方位功能MonitorHRHRDDDRPCHFAFHOCMLQTSSyncopeSSSAVB心脏抑制型混合型血管抑制型按压颈动脉窦窦性停搏3秒收缩压下降50mmHg 起搏器适应证 颈动脉窦过敏综合征颈动脉窦过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02) I类适应证由于颈动脉窦刺激反复晕厥，在未用引起窦房结及房室结功能抑制药物情况下轻度颈动脉窦按压引起心室停搏3秒(C)II类适应证IIa反复晕厥无明确促发因素, 但有过敏心脏抑制反应(C)不明原因晕厥, 电生理捡查窦房结功能及房室结功能异常明显症状、反复神经心源性晕厥合伴自发的或倾斜试验时心动过缓(B)颈动脉窦

9、过敏综合征及神经心源性晕厥- 适应证(98-02)II类适应证IIb神经介导性晕厥合并倾斜试验时明显心动过缓III级适应证对颈动脉窦刺激有心脏抑制反应但无症状或仅有迷走神经症状(C)对颈动脉窦刺激有过敏反应，有迷走神经症状反复晕厥、头晕等但无过敏性心脏抑制反应(C)场景性晕厥(C)肥厚梗阻型心肌病- 适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVB(C)II类适应证IIb药物难治、症状、休息或应激下流出道梗阻 (C A)III类适应证无症状或药物有效有症状但无流出道梗阻证据起搏人群群人颤房起搏治疗房颤机制传统的右心房起搏(+超速抑制起搏)慢快综合征迷走性房颤 预激左房促进同步化多部位最

10、理想起搏预防AF的方法 AAI/DDD起搏, 保持良好的血流动力学保持正常AV顺序降低心房压 各种起搏方式和程序提高心房电稳定性常规右心房起搏-频率支持作用特殊部位心房起搏-改变房内激动顺序双心房起搏-同步左右心房心房双部位起搏-缩短房内传导时间去除触发因素预防心动过缓长间隙超速抑制PACs去除启动因素降低不应期离散性心房再同步预防程序 常规心房起搏/间隔部+预防房颤的Algorithm假设: 在房颤合并心动过缓尤其SSS患者，植入带有预防房颤的Algorithm双心腔起搏器比普通双心腔起搏器具有更好的预防房 颤的疗效预防用Algorithm起速抑制Consistent Atrial Paci

11、ngTM and Atrial Pacing PreferenceTMPace ConditioningTMDynamic Atrial OverdriveTMSinus Rhythm OverdriveTMDDD+TMAtrial Pacing PreferenceTM房颤起搏频率MSR LimitPPPPPPPPcycle window up to 16PNo Rate IncreasePPPRate IncreaseLRO:10 URO:5 # of Overdrive Pacing Cycles:10 DRR:19;25-DAO Pacing at 78 ppm - -DRR- -DA

12、O-A AA A A A A AAA A A A A A AA AA AA AAA A AAA A AA AAAAA770 ms P P P P P805 ms830 ms855 ms880 ms770 ms770 ms770 ms770 ms770 ms720 ms720 ms720 ms770 ms770 ms770 ms795 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms720 ms745 ms770 ms795 ms820 ms845 ms870 ms780 ms895 msA75 ppm72 ppm68 ppm70 ppm78 ppm78 ppm78

13、ppm75 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm78 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm83 ppm81 ppm67 ppm69 ppm71 ppm73 ppm75 ppm78 ppm-DAO Rate Recovery (DRR) -DAO Pacing (cont.) - -DRR -DAO Pacing at 83 ppm -DRR (cont.) -77 ppm起搏预防心动过速- 适应证(98-02)II类适应证IIb起搏预防房颤(level C B)有症状药物无效反复性发作合

14、并窦房结功能不全扩张型心肌病- 适应证(98-02)I类适应证合并窦房结功能不全及AVBII类适应证IIa双心室起搏用于药物难治性心衰，心功能III-IV，特发性或缺血性心肌病，QRS130ms, LVED 55mm, EF 35%(A)IIb 扩张型心肌病，有症状，PR延长，急性起搏试验血流动力学改善(C)III类适应证略二、CRT适应证进展部分心衰患者的机械因素“不合适”的AV间期舒张期充盈不足左右心室收缩不同步、室间隔矛盾运动每搏心输出量下降二尖瓣返流有效心排量下降心脏电机械不同步房间房室左-右心室室内CRT改善左右心室同步性改善房室同步性改善左心室内同步性Yu C-M, Chau E,

15、 Sanderson J, et al. Circulation 2002;105:438-445Right AtrialLeadRight VentricularLeadLeft VentricularLeadIIb1998年ACC/AHA起搏指南 IIa2002年ACC/AHA/NASPE起搏指南 I类适应证 2005年5月ESC心衰治疗指南 2005年9月ACC/AHA心衰治疗指南适应证的进展1998年ACC/AHA适应证I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证类适应证（略） IIa ：无 IIb：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR间期延长，起搏证实即刻血流动

16、力学改善(C)12000年NASPE报告否定其疗效22002年适应证依据（1）临床 试验主要入选标准主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDDPath-CHF-级120ms心功能射血分数6分钟步行距离生活质量InSync-级150ms60mmMUSITC-级150ms60mmMIRACLE-级0.35130ms55mmCRT住院率CONTAK CD-级0.35120msMIRACLE ICD-级0.35130ms55mm临床 试验主要入选标准 主要研究结果NHYA分级LVEFQRS宽度LVEDD22002年适应证依据（2）CRTD心功能心功能生活质量运动耐量2002年ACC/AHA/

17、NASPE适应证I类适应证 合并窦房结功能不全或房室阻滞(C)II类适应证 类适应证（略）IIa ：药物治疗无效的扩张型或缺血性心肌病， NHYA心功能-IV级，QRS宽度130ms, LVEDD55mm,LVEF35 (A)IIb ：药物治疗无效的症状性扩张型心肌病，伴随 PR延长，起搏证实即刻血流动力学改善(C)22005年适应证依据（1）3全因死亡率降低（24%）但未达统计学意义荟萃分析MIRACLECONTAK CDInsync ICD MUSTIC进行性心衰死亡率降低51%COMPANION32005年适应证依据（2）全因死亡率降低36% 入选标准 NHYA心功能-IV级 LVEF3

18、5 身高校正的LVEDD30mm QRS宽度150ms 或 QRS宽度120-149ms合并以下任两条 主动脉射血前延迟140ms 心室间机械延迟40ms 左室后外侧壁激动延迟CARE-HF3 射血分数降低的充血性心力衰竭 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心室运动不同步：QRS宽度 120ms I类适应证 改善症状（A） 降低住院率（A） 降低死亡率（B）2005年ESC适应证I类适应证证据A级 LVEF35的充血性心力衰竭 窦性心律 标准抗心衰药物治疗基础上心功能-IV级 心脏运动不同步 QRS宽度 120ms42005年ACC/AHA适应证CRT 疗效InsyncPath-CHFM

19、IRACLEMUSTICMIRALCE ICDCONTAK-CDInsync ICD改善心功能 降低住院率降低死亡率荟萃分析 + COMPANION + CARE-HFCSPE讨论适应证 I类适应证5 缺血性或非缺血性心肌病 充分抗心衰药物治疗后NHYA 级或不必卧床的级 窦性心律 左室射血分数35% 左室舒张末期内径55mm QRS波时限120ms伴有心脏不同步CSPE讨论适应证 a类适应证5 心力衰竭经充分的药物治疗，NHYA心功能分级好转至级，并符合I类适应证的其他条件慢性房颤患者，合乎I类适应证的其他条件，可行房室结消融，再行CRT治疗，以保证夺获双心室。 符合常规心脏起博适应证并心室

20、起搏依赖患者， 合并器质性心脏病伴心功能-IV级对心室起搏有依赖者，经常规心脏起搏治疗后 出现心脏扩大并心功能-IV级CSPE讨论适应证 b类适应证5 QRS时限120ms符合I类适应证其他条件，经超声心动图或组织多普勒检查，符合下列不同步条件任两条者：左室射血前时间延长，140ms心室间机械收缩延迟40ms左室侧壁激动延迟，与室间隔收缩达峰时差60msCSPE讨论适应证 b类适应证5 心功能正常，不存在室内阻滞者CSPE讨论适应证 类适应证5三、ICD适应证进展院外存活率1-15%SCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCDSCD如何救治85%患者?一级预防二级预防SCD的危险因素

21、曾有SCD发作者 50%曾有VT发作者 20-50%EF降低 13-19%有SCD家族史 50%有心梗病史 75%冠心病 20-50%肥厚性心肌病 15%心肌增厚 19%长Q-T综合征 60%心肌缺血情况下室性早搏 6-25%扩张性心肌病并心衰 47%致心律失常性右心室发育不全 29%不明原因晕厥 808520009095AVIDCASHCIDSSCD-HeFTMADIT-IIMUSTTMADIT-I一级二级ICD- 适应证(98-02)I类适应证因室速、室颤引起的心脏骤停，除外暂时性、可逆性原因(A)自发性持续性室速 合并器质性心脏病(B)不明原因的晕厥, 合并电生理诱发出持续性VT, 血流

22、动力学不稳定，药物无效、不能耐受(B)非持续性室速, 有冠脉疾病, 心梗病史、合并左室功能低下, 电生理检查诱发出持续性VT/VF, I类抗心律失常药不抑制 (B A)自发性持续性室速， 无器质性心脏病，其它治疗困难(C)ICD- 适应证(98-02)II类适应证IIa(新加)左室功能低下，LVEF30%，心梗后一月，冠脉术后三月(B)来自MEDIT II试验ICD- 适应证(98-02)II类适应证IIb 临床推测心脏停跳是由于VF引起, 而由于其它原因不能行电生理检查(C)等待心脏移植，因室速产生严重症状(晕厥)(C)家族性或遗传性的高危状况导致致命性室性心动过速如长QT综合征、肥厚性心肌病(B)非持续性室速，合并冠脉疾病, 心梗病史、左室功能低下者, 电生理检查诱发出持续性VT/VF(B)不明原因晕厥，心功能低下，电生理检查诱发出室性心律失常(C)ICD- 适应证(98-02)II类适应证IIb 不明原因晕厥，家族中有猝死史，合并RBBB+ST抬高(Brugada)(C)晕厥合并进展型器质性心