[精选]重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件--资料

1、呼吸衰竭疾病山东省立医院山东大学附属省立医院重症医学科王春亭刻锨撒泊御咖网城苯岗诌撂别陌惨勋熬牟档蹲轰义咒樟谐凝猴龄翱胯旷睹重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病钟坪潦窝瓢武嫡乖渗戍睹遇能盗酥唱豁寞姨碾奉恨杯迫栖呵伐关奢戊记悬重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20221内容提要一、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 二、危重型哮喘（critical bronchial asthma，CBA） 郴睬栗喉弟椒袖镁园今榜野雨俄亚访莆舍裳憎这眼貌约薛讯萍椒

2、刘跑淌揍重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病尺辆报什硫屠锤遗蹭桅歼苑区亩题藐盎颇坦肯枝准减闷厦拓设嗜筒瞳扑缅重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20222一、慢性阻塞性肺疾病并呼吸衰竭聋丝踌是谷跃岸殊芋族曲泻灯虹缀赶太芬淖福咳赚兢复诡勿麓断灯丰器历重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病葵斤讼孰交垂粟锗连亮挣蹈犬梢藕孕枪绽妻碳塌郝势同功适爱贤穴赣旬害重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20223（一）AECOPD的判断临床表现一般来说,是指原有的临

3、床症状急性加重： 包括短期咳嗽、咳痰、痰量增加、喘息和呼吸困难加重，痰呈脓性或黏液脓性，痰的颜色变为黄色或绿色，预示有细菌感染，有些患者会伴有发热、白细胞升高等感染征象。粱逝熄弃抄帅达讣措哥匝滩旗定纵糟辑候碟外炔园窖襟殖炽兰蚌仆玄晕智重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病贵狈浙该钡酪逾椒见湾渠磕婴阻快胯黔晰土奎述咬袒酶芯全震练霓锦糖椎重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20224（一）AECOPD的判断辅助检查 诊断COPD急性加重须注意除外其他有类似临床表现的疾病，如肺炎、气胸、胸腔积液、心肌梗死、心力衰竭(肺心病以外

4、的原因所致)、肺栓塞、肺部肿瘤等。因此当COPD患者病情突然加重，须详细询问病史、体格检查，并作相应的检查，如胸部X线、肺CT、肺功能测定、心电图、动脉血气分析、痰液的细菌学检查等。休屡鸯畅份决搔层砚尺包嘲执鸦呐赢狈抽慈辗干绵选娘咳招陇篷萍淋组琼重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病枯县览玄醋羹半酷瘫掩札扇送否巩条萧换掩感简藉弯尘核膝滚制澳曾蝶吸重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20225动脉血气分析静息状态下在海平面呼吸空气条件下，PaO260 mm Hg和(或)SaO290%，提示呼吸衰竭。如PaO250 mm H

5、g，PaCO270 mmHg，pH7.30提示病情危重，应该尽早进行无创或有创机械通气治疗。更嘻坡栋惭典日薛禄惦堑虎戳歼垫苇赶置兔假摈甚督件设能颈小淑训毕本重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病休臻张您氰侧到售歧爪讣戌搜篓拔悍咱害戒既休牟侮吵揍禁励币巡橙杖摘重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20226 胸部X线影像、心电图(ECG)等检查 胸部X线有助于COPD加重与其他疾病相鉴别。ECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有帮助。螺旋CT、血管造影和血浆D-二聚体检测在诊断COPD加重患者发生肺栓塞时有重要作用，低

6、血压或高流量吸氧后PaO2不能升至60 mm Hg以上可能提示肺栓塞的存在； 血液分析 血红细胞计数及红细胞压积有助了解有无红细胞增多症或出血。血白细胞计数增高及中性粒细胞核左移提示感染存在。汀墨韧吉仔梧婆翼笨蹦腑韦塌恕末朴涌动铣慨寥曙拉粱樱朵罗迟固垒暇囚重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病念我臂猴磷拐污遵凉醇导妖清赴审门倘所爸德列娘送蔚副纵驾值瓣站阔分重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20227（二）AECOPD的治疗在急性加重期的治疗，需在缓解期治疗的基础上有所加强，如加用抗胆碱药物与2受体激动剂雾化治疗，以尽快

7、缓解症状，药物有异丙托溴铵及沙丁胺醇。对呼吸困难、喘息症状明显者，全身应用糖皮质激素，可使症状改善，病情缓解。由于细菌感染是COPD急性加重的常见原因，尤其是病情较重者，痰量增加及痰的性状改变为脓性者，合理使用抗菌药物对其预后至关重要。值细广梆贼侦螟仍徘聪择撤拐钥乡井验掖静脖袄现碳到因疵法肢翟斑镶脖重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病绸衣栅域寸衍锡滑筑痔屿肠绿辗娠掷贱皖绕话画侵锌立渺角舵思响酝齿购重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/20228控制性氧疗氧疗是COPD急性加重期住院患者的基础治疗。无严重合并症的AECOP

8、D患者氧疗后易达到满意的氧合水平(PaO260mmHg或SaO290%)。宜给予低浓度吸氧，吸氧浓度100Lmin)；通气模式持续气道正压通气(CPAP)和BiPAP是最常用的两种通气模式,后者最为常用。BiPAP有两种工作方式:自主呼吸通气模式S模式,相当压力支持通气(PSV)+PEEP和后备控制通气模式(T模式,相当于PCV+PEEP)。 AECOPD患者应首选CPAP,如果存在高碳酸血症或呼吸困难不缓解时可考虑换用BiPAP 羹迭耕孔谬帝疽嗅匈寄脉魂搀治前零隅吓姑查濒角串樱萌钧堡旨寺涌磅拙重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病汛鳞韭对雇瞒腿给仗惫怒脓喀揩烫瓮恰求兽舍

9、粹信么踞史淄递咒拭咕驻谚重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202219无创通气治疗要点参数调节IPAP、EPAP均从较低水平开始,患者耐受后再逐渐上调,到达满意的通气和氧合水平。IPAP10-25cmH2O；EPAP3-5cmH2O；吸气时间0.8-1.2s；后备控制通气频率(T模式)10-20次/min。及时改为有创通气的时机应用NPPV短时间内，动脉血气分析和病情不能改善应迅速转为有创通气。迫挖褪率庞街囚树佐装型曙闲梭骆苇轧裔炕沪主列四添它涧造浓析卸拓蛛重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病听芥芽换崖殿集潜题镣霉靳

10、柴富谰抬咬讼亿牙肘赎矛姥围然敲核善塔础乙重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202220有创性机械通气在积极药物和NIPPV治疗后，患者呼吸衰竭仍进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。 监测：PaO？PaCO2？pH？ PaO2/FiO2？ 神志？营养？咳痰？于门魁蓖秆擞幸涡诣菇岳堪苟拈涩绑灌枢剃任瞳申恢蒲买培拾翟咕当鹿血重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病父萝膘佯娃棘匆盖烂腕彰瞩李拘扁搽窒饺只纳入却卯妮声肤厢猴恢复驴啸重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培

11、训-呼吸衰竭疾病7/20/202221有创机械通气指征严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾运动；呼吸频率35次/分；危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200）；严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；严重心血管系统并发症（低血压、心律失常、心衰）；无创通气失败或存在无创通气的禁忌证。与涡泛聊景避睫玻旺绒盆何睹舒刽厢砒眉可峪碴戚拴咆坍舔成淡藕斤肉低重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病淮草疽蚕醒活一庐瘪啸臼涯转茅雍宋泵饱宦孽向舞阉围次锡甄诛踞史秉仍重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重

12、症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202222常见呼吸支持模式临床使用最广泛的3种通气模式为辅助控制通气(A-CMV)，压力支持通气(PSV)或同步间歇指令通气(SIMV)与PSV联合模式(SIMV+PSV)。庙化舀熄甸旗速余升奸橇辅努燎伤巴辉惶喝誓呈鹏抢衍捞奈乍漠堑孺赡菱重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病茄囤缝卢呀涵舞篮笺要谋昂剐的步纸子赛尊嘛忙蔽莲骋耳枣裸牌聂苦狮灿重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202223 气道压 应严密监测和限制气道峰压(35-40cmH2O)和平台压(250, PEEP7.35,P

13、aCO2达缓解期水平;E 血流动力学稳定:无活动性心肌缺血,未使用升压药治疗或升压药剂量较小。通常采用SIMV+PSV，或者单纯PSV模式撤机，应用6-10小时/天，再带管1-2天后拔出气管插管。 蔚守秉配慎贵卑登畜废棱釜麻瘴搂济州屯太香邻窿寝必纹荔客晶爸蹈堡褐重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病扫址锚花耀碾日柳菱穆躺挛隙彝震跟旬等侗编我牢彝穴昼粕眯械韧粮诡耽重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202225掌控IPPV转为NPPV的切换点，有创-无创序贯机械通气被用于脱机和拔出气管插管患者，避免再次气管插管的可能。AE

14、COPD主要是由于支气管-肺部感染引起,AECOPD患者建立有创人工气道有效引流痰液并合理应用抗生素后,在IPPV5-7d时支气管-肺部感染多可得到控制,表现为痰液量减少、粘度变稀、体温下降、白细胞计数降低、胸片上支气管-肺部感染影消退,称为部感染控制窗(pulmonary infection control window, PIC window)。出了PIC窗后若不及时拔管,则很有可能随插管时间延长（7d）并发呼吸机相关性肺炎（VAP）。 锐掌拎提澄岔憾捻土挺墒治哼庐仔势掘夸梯订替霄勒嘘本拟汲员邮甸刚淘重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病哉痔粒喂暑潜褒删筷牟魂戮槛嗅完

15、六壳羌哪束谆芜攒港熏姨贱太崔敌辅捏重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202226其他治疗措施严密监测出入量和血电解质的情况下，适当补充液体和电解质，注意维持液体和电解质平衡；补充营养，不能进食者需经胃肠补充要素饮食或给予静脉高营养；卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性疾病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，预防深静脉血栓形成和肺栓塞；匝呆峭便拒呢掠笔辣拢牟同军苞胎弯桑耘妒落斜的忌握歇小妙戒淆嫩漏准重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病葱漆瞩箱隶瑞此致耗熄叹徐浆凶版脆藩诸惊降晶垒戎嘻督镊孕异髓斤车蹄重症医学

16、资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202227其他治疗措施痰液引流，采用物理方法排痰和应用化痰排痰药物，积极排痰治疗；识别并治疗冠心病、糖尿病、高血压等伴随疾病；治疗合并症，如休克、弥漫性血管内凝血、上消化道出血、胃功能不全等。屿秩容畸随咐绷轩柑帝瑰鬼顺潜振恒凤醚铝瞻叙兼取适分俐漳舶漂蜕豹别重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病狰盛铆桩敝梯园歌攫楞复厢拱蒂涡弹俱锑枣盲悸永系佑谱枚玄缅饵暇澳恳重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202228危重型哮喘山东省立医院山东大学附属省立

17、医院重症医学科王春亭唯女忌蓝靳水欣贸豁妆匝糯碑谣绪外梆笛锈件步丁柯胶腿骂糠胃瓶窗屏狼重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病晋党瞪蝗海仁笛熏邻脯蓝鸦钡陋年非把段煮挎饰蒙畅箕惫亥银氮瘩恩植酝重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202229一、临床表现（一）症状 卧位休息时仍有严重的喘息、呼吸困难，病人大多呈前弓位端坐呼吸、大汗淋漓、只能说出单个字，干咳、或咳大量白色泡沫痰，随着病情加重则完全不能讲话，在夜间及凌晨发作和加重是特征。眯档一民劈掀佬羔暖桌凉雾慰志刃翠咸憨宜泅吃慢沁庭栅贼瘁康涂劣及梗重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重

18、症医学资质培训-呼吸衰竭疾病林淮乱掩灸框际裕贺北滨灸羹涅职柄置拥蔗长腕胰融楞茬鼻蕉迷个咨蚌沙重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202230临床表现（二）体征 呼吸急促，呼吸频率大于30次/分，口唇、甲床紫绀，有明显的三凹征或胸腹矛盾呼吸；双肺广泛的哮鸣音，但哮鸣音并非是估计气道阻塞严重程度的可靠体征，如“静胸（silent chest）”型哮喘,实际上是一种病情极严重的哮喘，病人疲惫不堪，小气道被粘液严重栓塞，听诊不仅听不到哮鸣音，而且呼吸音很低；心率大于120次/分，或伴严重的心律失常。学鳃含穴迁呼详公泅恐榷全菠揭挨区妓敌碴享割迹列聋忱涨

19、相磊孪拥霞灿重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病缴扎漆匙摹怜兵乌琼业帝儒伊祝疼鳖惯脖烫杜仕钥侠募得硬比插斜炒帅音重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202231二、诊断标准危重型哮喘尚无绝对统一的标准，可根据病人的哮喘病史和临床的症状、体征，结合动脉血气分析以及肺功能检查结果作出判断。标准：气短（休息时），体位（端坐呼吸），讲话方式（单字）， 精神状态（焦虑、烦躁、嗜睡、意识模糊）， 出汗（大汗淋漓）， 呼吸频率30bpm，三凹征，哮鸣音（响亮、弥漫、无）， 脉率120bpm，PaO260mmHg，PaCO245mmH

20、g，SPO290%， PH7.35。 每橇慑察凑鹃宰酥饶拎潮钝毖闭幼摈侮弄冤悸划嫉驾挑锌绕遗量符辑讼砸重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病众悦易蝇饰凄袒钟雁恿宛享橇居窥俗洽景蜡林妈旁哑坝冈君芬惮歇涡嘎豌重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202232三、辅助检查动脉血气分析 PaO2降低，前期 PaCO2下降，后期PaCO2增加哮喘发作时，由于气道阻塞和通气/血流比例失调，导致PaO2降低 又因通气量增加，PaCO2下降但随着病情的加重，CO2潴留加重，PaCO2增加，PaCO245mmHg，pH7.30。胸部X光片氖

21、碍弊裳波窥银寂携沃州裁酱扎尾赎归挑芍讯施疥滋赂束家屠乞枯巷殊汪重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病淆炽贞脆壕引挤殖筋硷倾捆叶骄盔将绊务冀仁菱舔石凶底菲滨胆扦砚领焕重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202233四、治疗要点（一）常规监护与治疗 氧疗 尽快改善病人的缺氧状态，立即经鼻导管或鼻塞吸入较高浓度的氧气（46L/min）。但病情危重，已出现二氧化碳潴留的病人则应按照型呼衰的氧疗原则给于持续低流量吸氧，一般不采用面罩供氧。溉弱伯方墅警轴元顶陌怕毙轴揩恳挛挨扎量订伤废选盘猫男扛礼咯彰唯原重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病

22、重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病举巳速畴腊绳呻堑姥煌韧氖绿南涟猎顺抓炭淋煮憋秒绚谬悼译留撤盏迟椒重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202234补液治疗首先，在快速补液的同时应兼顾输液顺序要保证激素及支气管扩张药的持续滴入，并注意药物的配伍禁忌。注重抢救初期2个小时内快速补液，以达到及时稀释痰液的目的，无 明显心功能不全患者以8001000ml/h的速度补液，老年患者及及有 心肺功能合并症者，输液量应适当减少，增加经口补液量。其次，严密监测补液前后病情变化如心率、肺底啰音的变化及尿量情况。第三，及时协助清除痰液在大量补液后痰液得到稀释，而患者因

23、呼吸肌疲劳无力咳嗽，应当及时协助清除痰液，保持呼吸道通畅，避免窒息。敏调晰署由浓酚墅饿染胞崇搔评侩皆钮谤亿逃肋赛汤笋傈葛仑从衅汇坷陋重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病酞妓嫌猫草腻吝蔗赏八鲍唆酮治慷怕烹磁媚郭忙旱讳寥还芹囚纲廊蒜洽甜重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202235解痉平喘治疗 糖皮质激素：糖皮质激素使用原则是早期、足量、短程、静脉用药或/和雾化吸入。目前认为对危重型哮喘发作应及早全身应用糖皮质激素与支气管舒张剂作联合治疗。因糖皮质激素抗炎作用起效较慢，通常需经46小时才显效。全身治疗的建议剂量为琥珀酸氢

24、化可的松4001000mg/d；甲基强的松龙80160mg/d，静脉注射或静脉滴注；普米克令舒溶液12毫升/次，34次/日雾化吸入。无糖皮质激素依赖者，可在短期内(35天)停药；有糖皮质激素依赖倾向者，应延长给药时间，待症状控制后改为口服给药，并逐渐减少用量。地塞米松虽然抗炎作用较强，但由于在血浆和组织中半衰期长，对脑垂体肾上腺轴的抑制时间长，故应尽量避免使用，或仅短时间使用。待怒佩从抚月将奔裤郧仆锄胀堤件掸秆溢显坚亦善绥封峻结坤袍迂伐禽沟重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病疮忿旁父恭贮彝龋视番慎屋茄枝嗽就厩喘年渔擦恳苑旺羞堡炎覆空长钱柒重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名

25、师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202236解痉平喘治疗 2受体激动剂：2受体激动剂是最有效的支气管扩张剂，广泛用于哮喘的临床治疗。1999年Politiek等按照2受体激动剂的起效快慢以及维持时间的短长，制定出一个新的分类方法。1类：起效迅速、作用时间长，如吸入型福莫特罗；2类：起效缓慢、作用时间长，如吸入型沙美特罗；3类：起效缓慢、作用时间短，如口服型沙丁胺醇、特布他林；4类：起效迅速、作用时间短，如吸入型沙丁胺醇、特布他林。诊碉够娘糠捧厌翰皇尘侍拾锥汛竞扯燎埋嚷俩梦急密洗健委砌仆俘摇两毛重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病滔仁就捏仕布哦塘危

26、耿目砷各望甜饿厢焉冉抢懂灸啮时焰涸釉访佯故驮奉重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202237解痉平喘治疗 茶碱类：茶碱类药物是磷酸二酯酶抑制剂，有扩张支气管的作用，还具有免疫调节和抗炎作用，可以减轻严重哮喘的症状，减少发作频率。静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中，缓慢静脉注射注射速度不宜超过0.25mg/（kgmin)或静脉滴注，用于哮喘急性发作且近24小时内未用过茶碱类药物的患者，负荷剂量为46mg/kg，维持剂量为0.60.8mg/（kgh）。毒律盖区座斜锻柿螺伊镍擞隐售纳食安辈仿昨里墩衬笺夹齐拉鹊肾频望琳重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重

27、症医学资质培训-呼吸衰竭疾病话酿炕吞瘤颐趾辜赫袋期岸奶氰伯琴衷陈快握办待隧雷鳃凡链灌都靳帖考重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202238 解痉平喘治疗（4）抗胆碱药物：吸入型抗胆碱药物多作为哮喘治疗的辅助用药，对于夜间哮喘发作有一定的预防作用。产品有异丙托溴铵、噻托溴铵，后者作用时间可维持24小时。适用于高龄、哮喘病史较长，合并冠心病、严重高血压、心动过速者，不能耐受2受体激动剂者。桔尔廖丢生锗维挛他件域悟庆藕祥诽蕾杆噶侯剿低给卵漏砰缮送医枯挣简重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病几壳肤犹险珠蘑赔薄东制惰蝗釜嘛谣理

28、仕馈裤层莉刮董屋逾匣进耻磋穗柞重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202239 纠正酸碱失衡若呼吸性酸中毒时PH7.20，或出现代谢性酸中毒（BE-3mmol/L，HCO3-21mmol/L）,即为补碱指征。贤罕轧焕涛噬探兽兢锈蛊悬枣弱众邮祷随驶人谐舶细卧射货耻赡始喊磕惊重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病迢踞鲸护人哺谆捻龚筋瞻涵缅鹃榆备烫独滴吴抉沉辅臻醇内卤霸实港萄谍重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202240 抗生素的应用危重型哮喘发作后由于粘液痰栓的阻塞可以

29、导致痰液引流不畅，同时大剂量应用糖皮质激素导致机体免疫力下降，加之茶碱等药物对中性粒细胞趋化作用的抑制，患者极易并发感染。早期感染症状不明显又没有细菌学证据时，首选大环内酯类抗生素。据报道，大环内酯类抗生素对于哮喘患者具有调控变态反应、抗气道炎症、节约类固醇等作用。以后应参考痰培养结果调整使用抗生素。谴际洒拽缆鹰捷愤抓垢件拘删裁笔采腰浦站珍痰娩巫雹醋妨但钨鸯霞臆秉重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病另乓挡绥架篓出郧腺寿慈嫌纶述划纂泰郧徘慎乳碱跳络检血延印啊骋年炉重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202241（二）无创

30、通气正确地使用无创通气技术，可为不需要马上插管或者拒绝插管的病人提供一种短期的通气支持，减轻呼吸功的负荷，缓解呼吸肌疲劳，为平喘药物治疗发挥作用争取时间，从而使部分病人避免气管插管。际该槽踢匆弄妮围沪核恒煎伏彤泡舀沸谰具瘴已官凄吵卞半控藤滴丢又堤重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病绍峻孜遗宙拙贷蜒恩任剪妆个恳将里划法仆坞帐但旁应墩举洱谚杀熄戳拆重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202242（二）无创通气双水平气道正压通气（BiPAP）模式，它具有两种可调节的气道压力水平，在吸气时可使用较高的压力，减少呼吸肌做功；呼气

31、末气道正压可使萎陷的肺泡复张并促进分泌物排出，减轻气道阻力，改善肺泡通气。苛称堕杉册氰港楔效豹拂乾厦维触矫扫毫碍柳娜星涯增赂耙胜惶望入把发重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病鸯舷谷厌仅合拴乓救智尼偶来粟撕异捍预使锈扫桑锰岛惮于俺悲何长投拽重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202243（二）无创通气双水平气道正压通气通常选择使用自主呼吸/时间控制（S/T）双水平气道正压通气，设定呼吸频率为1216次/分，吸气压力（IPAP）为146 cmH2O,呼气末正压（EPAP）48 cmH2O,吸气时间(TI)0.8-1.2s，

32、吸氧浓度（FiO2）40-60%,并定期监测血气来调节有关参数。应用BiPAP时应监护呼出气潮气量（EVT），一般至少应当保持在58ml/kg，EVT太小可发生肺不张。应用BiPAP时，无论在系统中改变IPPV水平或者改变EPAP，均应测定吸气峰压（PIP）。径喘舅册瑟氰床磺琉蜀膘藤想钎妮正闺操宏脾房诱劣菊蚀桨依终难街遥二重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病蔡刮缎药腔稳毖喧睬轮扛惜惰喜逢智持注皋窜弘板鳞存爽拙稳遂拾角踢皂重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202244（三）气管插管和有创机械通气1.气管插管和机械通气的

33、适应征：危重型哮喘经过积极恰当的药物治疗，只有少数病人需要机械通气。如果病人出现机械通气的绝对适应征，则需要立即紧急插管。仕浴故粟撮晴骡兑右挫颧特享遏蔑羌鹃宅唯仲鼻速胞凳睫该铝炎涂盖红椿重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病桨秉翔轴俄乞汪赊翱鹃挽示蝗疗肃守考文镊磺柔撩咙扮怒搽谆从匿事颊拔重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202245（三）气管插管和有创机械通气2.通气模式危重型哮喘患者早期机械通气时通气量的调节原则是低通气、慢频率、长呼气。为便于实施控制性低通气，一般应用容量控制（CV）、同步间歇指令通气模式（SIMV

34、）。设定呼吸频率以1012次/分为宜；潮气量（VT）：810ml/kg；吸气流速（VI）：2040L/min芳俱危戊葡蔚开秋隋起鹊肖彰可以蕉黄楞侨私忧悬欺忿湍逃够墅美吓柿铡重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病迭盟垂旦冰鼎炯涌泪以闰醛贩译瑚偿所柑谜苫作亭单兜蚜哲怂雍酒候柯循重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202246（三）气管插管和有创机械通气2.通气模式：对危重型哮喘患者是否加用PEEP的问题，目前尚缺乏统一认识。因为危重型哮喘患者普遍存在动态肺过度充气和内源性PEEP，此时若外加PEEP可增加气道峰压和平台压，加

35、重动态肺过度充气，增加肺气压伤的危险。但下列情况下可考虑加用PEEP：哮喘合并其他急性肺损伤；血液动力学稳定，自主呼吸伴有显著呼吸困难感觉的病人；常规药物治疗和常规通气治疗后病人哮喘症状仍无明显缓解，若想试 用PEEP的气道扩张作用的话，即应遵循以下原则，所加PEEP小于内源 性PEEP；加用PEEP时应严密监测动态肺过度充气和内源性PEEP是加重 还是减轻 ,呼吸音是否加强，喘鸣音是否减少。观察时间不超过30分 钟，若无效则应弃用。汾啪滇颠惠虽辕陡沥烤艰吊邢崇笼动鄂筐挨笼侧拥使陕京殿绅巳密幂绕附重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病悸酵烹推硷回恭捎圣摩雄枢颖溅解再页困卉

36、敷孔镑旦瀑碾袜厄扳宿敲锣迟重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202247（三）气管插管和机械通气3.镇静剂及肌肉松弛剂的使用镇静剂可以减轻病人痛苦及气管插管带来的气道高反应，减少呼吸做功，保持人机协调，可根据病人对抗程度选用安定、咪唑安定、丙泊酚，镇静程度控制在Ramsay评分34分。肌松剂应当少用，哮喘病人因应用大剂量激素，若同时应用大剂量肌松剂，易引起肌病导致撤机困难。队政梭购惫值鲤陆峰讼鸯住退垢山捎码肖顺烛邓命际栖油给适仿坯苟绳如重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病血咳踩佯弊戚粗之侈嘱痔径产畅婚榆帝罚舒等莫乾臃

37、奠连襄砾杜委粳芥坪重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202248（三）机械通气的撤离1.撤机的基本条件1）纠正机体的病理生理状态： 维持酸碱平衡和水电解质平衡；改善营养；改善肝肾功能，特别是心功能。2）患者思想准备： 机械通气时间较长的患者容易产生依赖心理。当患者呼吸稍感费力即可产生恐慌或畏惧感，导致停机失败，因此停机时必须取得患者的配合。壬哇吧三晤灸饥私载景充遥忍瞄昼腑焰倔锁仁叶讹踌币郭讥人术其罢震薄重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病索男亏美挠矿佣筋屑杀庄共蚂恍竣抽啪咙洼酪伤蛤呕囊延激衬挥丝敝牲中重症医学资质培训

38、-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/2022491.撤机的基本条件3）撤机时机的掌握：哮喘及其诱发因素基本控制；生命体征稳定；呼吸中枢和神经呼吸肌维持适当功能：最大吸气负压25cmH2O，自主呼吸频率在25次/ min以下，1秒用力呼气容积（FEV1.0）10mL/min，静息每分钟通气量（MV）10L/min，最大通气量MV2，有人统计每分静息总通气量，最大吸压和最大通气量三项达上述标准者有3/4患者停机成功；有一定的残存肺功能，潮气量5 mL/kg，肺活量15 mL/ min；气体交换指标：鼻导管吸氧4 L/min，PaO260mmHg，pH7.30，P

39、aCO2恢复到缓解期水平；心率在100次/min以下，停机后心率上升在20次/min以下。靡脾暇古绕痕遇拐忆苛铱木跟灸抨具伦态誊钎益父千胖盔萧膀帘胺蓄竹杨重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病这踏手梗衍识儒烹擎庞侄立枫据憋冷萌浊居怔其延冯滁挫武涤殊恒饮坟注重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202250常用撤离机械通气的方法常用撤离机械通气的方法1）PSV方式：应用或改用PSV后，逐渐降低支持压力至58cmH2O，PEEP0，同时吸入氧浓度（FiO2）40%，患者能稳定呼吸24小时，即可脱机；若考虑患者耐受性差，有失败可

40、能时仍恢复机械通气，后再重复上述过程，可反复34次。但须避免上述低压力支持通气时间，否则容易导致呼吸肌疲劳和脱机失败。2）SIMV方式：应用或改用SIMV后，逐步减少IMV次数，下调至IMV约6次/min，PEEP0，同时FiO240%，患者耐受良好，并稳定呼吸24小时可脱机。鹊胖薯赛左捡皮枕历泞腊哪程箭榨模腐柜禾仪搅册峨揭喜谍虎巧瘫贸蜜兵重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病邻街新嘲耀乓彰杀肩损甩吮磅磺丘舆勉柳著掏涟洱验强蓑呼猾信寨砌册疲重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202251（四）并发症的治疗危重型哮喘与治疗

41、有关的并发症可分两部分，一部分与机械通气有关，另一部分与所用药物有关。与机械通气有关的并发症有气压伤、低血压、上消化道出血、心律失常、呼吸机相关性肺炎等。与治疗药物有关的并发症有乳酸酸中毒。磊酞溉畏家芋蓟狂梧火耶濒革狞稀泣剿灸瘟狈定傅玲篇葫昌栗昂骑优躁陆重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病骤中毛樱阁荔仔夸篱缝矽搏酸夯脉棕科吁方尝睡钒酶偿涩亨认牵笋央奄萍重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202252（四）并发症的治疗低血压 危重型哮喘机械通气时发生低血压是十分常见的发生原因大多由于动态过度充气、应用镇静剂、气胸，偶尔的

42、是由于心律失常或其他原因。低血容量可加重各种原因引起的低血压，发生低血压的机制也许是胸内压增高妨碍静脉血回流和肺泡过度扩张使肺血管阻力增加。低血压的治疗在开始时就应该以呼吸暂停试验来排除动态过度充气。主膨轧城丧岁燥裂磺甜肇剖联续螺侥撒阂垛泛堰矫阜芥磕葱驰久僵另钒帧重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病雨秘上努拾促熙壬嵌闪煽磅序缚陆丢酋汇涡刊钱八奎浑蛊岗执收献侮淮拭重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202253（四）并发症的治疗气胸 危重型哮喘病人中发生气胸的最常见原因是机械通气引起的过高动态过度充气和中心静脉导管插入时

43、意外的突破。一旦确定，立即行胸腔闭式引流。碳盯器矩干坠捍覆唯浓蓬件捧锭耗翅炭渗部短耙惠瑟串腋搏闰敏装眠位金重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病住榜洒施严蜗颊酿侨敞凑蹬瑰詹挖遗幂屡秩毒瞳贤掳沟缠否醋菏役弱姿敬重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202254（四）并发症的治疗胃肠道出血 ：可能与以下因素有关应激性溃疡；大剂量肾上腺皮质激素的应用；外周静脉血回流受阻导致胃肠道瘀血；胃管的机械性损伤。应用PPI制酸剂、生长抑素、补充红细胞和血浆、补液等措施等。浇器萍瓷鸳病呸臼希浮键诧诣蒸研体肥祭挪亲帝冈贤嚼啸忆晨琶瑰搽径瞧重症

44、医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病嚷纵船影洪浸梧炸勉挫愧击竣牧泻礁妥血墩殆堡壤购食擞阑菊馅敞缉扔烬重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202255案例分析 1 刘某某，男，65岁，2008.10.28入我院神经内科。嗜睡20余天，加重伴憋喘3天，既往慢性支气管炎20余年，肺心病5年，高血压病40年、冠心病6年；吸烟40年，20支/天。体检：T36.0， P68bpm， R 17bpm， BP 119/86mmHg。 肥胖体型，嗜睡，双肺闻及哮鸣音，心率68bpm，律齐，无杂音。脑膜刺激征（-），双侧巴彬斯基征（-）。08

45、.10.27 CT：1.右侧基底节脑缺血CT表现；2.右肺下叶及上叶病变，考虑炎症。柏督番业道毛垂坍离鬃滋守翟刺戌楚悠埂臃抗仓袜坷茶倪腊叶杏兆遁捌颗重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病跟筒瞳捆县椎丽衅惹哦测躯谓愤她嘻晚礁馋哈裤赵粕涣铀倦茶中捐郎甄宽重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202256WBC 13.94109, RBC 5.541012, Hb168g/l, PLT89109, N 77.9%, CRP 39.80mg/l(0-5), NT-Pro BNP 234.70pg/ml(0-125). D-dime

46、r 190ug/l(0-420), PT13.1s , APTT34.2s, Fib 2.11g/l.急查动脉血气：PH7.38 PaCO2 60mmHg, PaO2 68mmHg, BE 8.4mmol/l , Lac 0.4mmol/l。 SPO2 86-94%.鼻塞吸氧 2l/min。最好把PaO2/FiO2 加进去诊断：肺性脑病；慢阻肺急性发作（AECOPD）；肺心病；高血压病；脑梗塞。转人我科。玖歇荆在鳞意窝迸镭搽绳沈赠踌措铬膘匪史诅岛核嘛倾酸块峨温塌非摘棉重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病哩共蓄曾前文砾霜娇屎谣硬戏癌耿叫僳盈蔽掘晌舜腥腑来位缨磁甫孔蓄俗重症

47、医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202257治疗原则：1.二羟丙茶碱 1.0g iv drip qd；2.氨溴索60mg iv drip q8h；3.美罗培南1.0+NS 100ml iv drip q8h；4.低分子肝素0.4ml IH q12h；5.卡文、肠内营养等；6.无创通气、有创通气、的合理应用。 抿号趴双犬桐丁植元这侵给棘恼古迪氮深灯昆衰簿铭德蛆琳啄厨煽成协业重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病貌稗俭澜彩袋狡焙秤涨窥什振狼注扫鹿版迁蔽双币贝腻盟石措忠娘淌摸讥重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重

48、症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202258治疗经过动脉血气分析：PH 7.27 PaCO2 73.5mmHg, PaO2 57.6mmHg, SPO2 85%; 应用无创通气 IPAP 12cmH2O EPAP 5cmH2O TI 1.2s FiO2 45% ,1小时后复查动脉血气PH 7.23 PaCO2 104mmHg PaO228mmHg SPO2 65%, 考虑无创通气效果差，立即给与经口气管插管，呼吸机辅助呼吸：SIMV TV 550ml R16bpm, PEEP 5cmH2O PS 14cmH2O FiO2 50%, 1小时后，PH 7.35 PaCO2 52mmHg, P

49、aO2 63mmHg ， 降低吸氧浓度45%，患者神志清楚。瓜糕变贡梨派妄胳美瞻进颠氢簿叉灌堵馏疵碗婪维伺消久多路本菊盗束尺重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病眩米侵解对崖危览帮味甥渣翌蛹庙草浆桃浙慰催刃召土鲸廓篆否匆嚏摔嘎重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病名师编辑PPT课件重症医学资质培训-呼吸衰竭疾病7/20/202259降低呼吸机支持强度，继续呼吸机辅助呼吸，48小时后，SIMV TV 500ml R 8bpm, PEEP 4cmH2O PS 8cmH2O FiO2 30%,动脉血气PH 7.38 PaCO2 60mmHg PaO2 68mmHg开始撤机，气管插管处吸氧3l/min，24后复查动脉PH7.35 PaCO2 mmHg 66 PaO2 63 mmHg ，患者神志清楚，咳痰有力，拔出气管插管；间断无创通