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文档简介

1、药物外带协议药物外带协议3/3药物外带协议*医医院关于外带药物到其他医疗机构治疗的协议书尊敬的患者（或家属）：您好！您申请要求外带我院药物（仅限注射用药）：1、 （药物名称）_(数量) （规格） （批号）_（生产厂家）2、 （药物名称）_(数量) （规格） （批号）_（生产厂家）3、 （药物名称）_(数量) （规格） （批号）_（生产厂家）4、 （药物名称）_(数量) （规格） （批号）_（生产厂家）5、 （药物名称）_(数量) （规格） （批号）_（生产厂家）到当地医院进行治疗 。鉴于外带药物到其他医疗机构治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在带药离开前务必仔细阅读。如您有

2、任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。第一条 本院药物原则上在本院使用。第二条 一次性带药量，急性病不超过3天常用量，慢性病不超过7日常用量。第三条 外带注射剂请交由患者指定的医疗机构，带药人不能自行拆封或使用，因个人擅自拆封或使用导致的不良后果由带药人自行承担。第四条 药物一旦离开我院，我院无法对药物的质量、保管方式等进行监控，因此，带离我院的药物不得再带回我院使用，且药物在外带途中的损耗风险以及保管不当造成的用药风险由带药人自行承担。第五条 我院无法对其他医疗机构在治疗过程中的操作方式和药物使用方法进行监控，因此，在治疗过程中发生的用药风险和药物不良反应由带药人自行承担。第六条 药物一旦离开我院，我院无法对带药人的行为进行监控，因此，带药人在带药途中应严格按照“药物使用说明书”规范自己的行为。患者再次确认：我已仔细阅读(或由家属/医务人员向我宣读)上文所有条款并理解其含义，愿意承担外带药物的各项责任以及可能发生的各种风险。对于我提出的问题,医务人员已经进行了详细的解答。本协议患者签字即生效。带药时间： 年 月 日 时 分患者(或代理人)签字： 主管医生签字：与患者关系：年 月 日 年 月 日温馨提醒：合同协议是经验性极强的领

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