七年制医学课件内科37淋巴瘤(PPT 44页)

1、 淋 巴 瘤重庆医科大学附一院血液科第1页，共44页。概念 起源于淋巴结和淋巴组织，其发生与免疫应答过程中淋巴细胞增殖分化产生的某种免疫细胞恶变有关，是免疫系统的恶性肿瘤。 以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，如淋巴结、扁桃体、脾及骨髓。 组织病理学上分为霍奇金病（Hodgkin disease, HD），非霍奇金淋巴瘤 (Non Hodgkin lymphoma, NHL)两大类。第2页，共44页。发病情况我国 性别 男性 1.39/10万 女性 0.84/10万 年龄 2040岁占50 以NHL多见，HD仅占811第3页，共44页。病因和发病机理一. 病毒学说 EB病毒DNA疱疹型

2、病毒，可引起人类B淋巴细胞的恶变，而致Burkitt淋巴瘤。 HD病人血清，发现高价抗EB病毒抗体。 HD患者淋巴结培养，电镜下可见EB病毒颗粒。20%HD的里-斯(Read-Sternberg,R-S)细胞中也可找到EB病毒。第4页，共44页。 逆转录病毒 HTLV-成人T细胞淋巴瘤。 HTLV-T细胞皮肤淋巴瘤(蕈样肉芽肿)。 幽门螺杆菌胃黏膜淋巴瘤第5页，共44页。 二. 免疫功能低下决定易感性 先天性和获得性免疫功能缺陷者易感淋巴瘤。 先天性免疫缺陷病患者比正常人肿瘤发病率高，特别是淋巴系统肿瘤。 获得性免疫缺陷者（长期应用免疫抑制剂），继发淋巴瘤特别是非霍奇金淋巴瘤明显增高。第6页，

3、共44页。 病 理 第7页，共44页。一.霍奇金病（HD）肿瘤性细胞主要包括：异型组织细胞；里-斯细胞。不同形态的里-斯细胞对诊断HD具有很重要的地位。 有毛细血管增生和不同程度纤维化。第8页，共44页。二. 非霍奇金淋巴瘤1.正常淋巴结组织破坏。2. 恶性细胞单一性增生。3.无里-斯细胞。第9页，共44页。分类一.霍奇金病的分类在1965年的Rey会议上，HD被确定分为四型：1. 淋巴细胞为主型预后较好2. 结节硬化型预后相对好3. 混合细胞型预后相对较差4. 淋巴细胞消减型预后差第10页，共44页。二.非霍奇金淋巴瘤的分类 以1982年美国国立癌症研究所（NCI）制订的国际工作分类（IWF

4、）为基础，加以分类。 未反映淋巴瘤细胞的免疫表型及细胞遗传学、单克隆抗体、基因探针等特征的新病种。第11页，共44页。 低度恶性： A. 小淋巴细胞型（可伴浆细胞样改变） B. 滤泡性小裂细胞型 C. 滤泡性小裂细胞与大细胞混合型 中度恶性： D. 滤泡性大细胞型 E. 弥漫性小裂细胞型 F. 弥漫性小细胞与大细胞混合型 G. 弥漫性大细胞型 第12页，共44页。高度恶性： H. 免疫母细胞型 I.淋巴母细胞型（曲折核或非曲折核） J.小无裂细胞型（Burkitt或非Burkitt淋巴瘤）其它： 毛细胞型、皮肤T细胞型、组织细胞型、髓外浆细胞瘤、不能分型等。第13页，共44页。三淋巴组织肿瘤W

5、HO(2000)分型 既考虑了形态学特点，也反映了应用单克隆抗体、细胞遗传学和分子生物学等新技术对淋巴瘤的新认识和确定的新病种。将HD病理学分型更细将NHL分为两大类：B细胞 T细胞和NK细胞第14页，共44页。 WHO(2000)分型方案中较常见的淋巴瘤亚型： 1边缘区淋巴瘤(MZL) 2滤泡性淋巴瘤(FL) 3套细胞淋巴瘤(MCL) 4弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL) 5Burkitt淋巴瘤(BL) 6血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(AITCL) 7间变性大细胞淋巴瘤(ALCL) 8周围性T细胞淋巴瘤(PTCL) 9蕈样肉芽肿赛塞里综合症(MF/SS) 第15页，共44页。惰性淋巴瘤B细胞

6、惰性淋巴瘤 小淋巴细胞淋巴瘤边缘区淋巴瘤滤泡性淋巴瘤等T细胞惰性淋巴瘤 蕈样肉芽肿赛塞里综合症侵袭性淋巴瘤B细胞侵袭性淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 大B细胞淋巴瘤 z Burkitt淋巴瘤等T细胞侵袭性淋巴瘤 血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤间变性大细胞淋巴瘤周围性T细胞淋巴瘤等第16页，共44页。 临床表现 一、HD与NHL共同临床表现 1. 无痛性进行性淋巴结肿大，局部肿块形成。 2. 可伴有相应器官压迫症状及体征。 3. 结外侵润表现：鼻咽部、肺、胃肠道、骨骼、皮肤、 肝、脾等。当淋巴 瘤侵润血液和骨髓 时可形成淋巴细胞 白血病；侵润皮肤 表现为蕈样肉芽肿 或红皮病。 4. 全身症状： 发热、消瘦、

7、盗汗、 最后恶病质。第17页，共44页。二.霍奇金病 1.初发症状： 以浅表淋巴结无痛性肿大为首发表现（颈、锁骨上占60-80%；其次是腋下）。 以原因不明的持续性或周期性发热为主要起病症状（占HD患者30-50%）这类患者年龄稍大，男性较多。第18页，共44页。周期性发热特点：约占1/6 HD病人。 在数日体温逐渐上升，体温在38-40之间，持续数天，然后逐渐降至正常。经过10天至6星期或更长的间歇期，体温又开始上升，如此周而复始，反复出现，逐渐缩短间歇期。 发热时患者全身不适，乏力和食欲不振，但当体温下降时立感轻快，并能进食。 皮质激素和吲朵美辛甚易退热。 抗感染治疗无效。第19页，共44

8、页。 2.肿瘤首侵部位 绝大多数为表浅淋巴结，腹腔淋巴结包括肠系膜和腹膜后淋巴结，还有纵膈淋巴结。 HD首发结外受侵较少，主要为小肠、胃和咽淋巴环。深部淋巴结肿大可引起相应部位压迫症状。 3.全身症状 包括发热盗汗和体重减轻，其次是皮肤搔痒和乏力。第20页，共44页。4.其它 饮酒后淋巴结疼痛HD特有，见于部分患者。 带状疱疹好发于HD，约占5%-16%。 脾侵犯占10%。 侵犯各系统及器官。第21页，共44页。 三. 非霍奇金淋巴瘤 1.浅表淋巴结肿大：为最常见的首发临床表现，约占NHL的60-70%，以颈部最为常见，其次是腋下、腹股沟。 首发症状可发生于深部淋巴结、肿块引起相应部位压迫症状

9、。如纵膈肿大引起上腔静脉压迫症等。 第22页，共44页。 2.结外侵犯：NHL较HD更有结外侵犯倾向，结外病灶以咽淋巴环最常见，还可侵犯眼球、胃肠道、骨髓、中枢神经系统、胸部及骨骼等。 3.全身症状：发热消瘦盗汗仅见于晚期患者或病变较弥散者。第23页，共44页。 霍奇金病与非霍奇金淋巴瘤临床表现比较 HD NHL年龄 10-20岁青年、儿童少见 随年龄升高而发病增多性别 男女 男女发生部位 通常发生于淋巴结 结外淋巴组织发生常见发展规律 向临近淋巴结扩散 血行扩散、呈跳跃式向远处播 散病变范围 常见局部淋巴结病变 少见局部淋巴结病变骨髓侵犯 少见 常见肝侵犯 少见 常见脾侵犯 常见 不常见纵膈

10、侵犯 常见 除淋巴母细胞型外、不常见 肠系膜病变 少见 常见咽淋巴环 少见 常见CNS侵犯 偶见 少见腹块 少见 常见发热 早期出现 晚期出现带状疱疹 多见 少见搔痒 多见（女男） 少见第24页，共44页。实验室检查 HD NHL血常规 变化较早 早期正常骨髓 可找到R-S细胞 基本正常, 晚期异常病理学 R-S细胞影像学检查 B超 CT MRI其它 偶有Coombs试验（+）； 可并发Coombs试验 I LDH增高 （+）的溶贫； LDH增高；第25页，共44页。 诊断 一.对慢性、进行性、无痛性淋巴结肿大要考虑 本病。病理活组织检查最后确诊。 二. 确诊后，HD可按Rye标准分型，NHL

11、以IWF 为基础，再加免疫分型。如“弥漫型大细胞淋巴瘤， B细胞性”。 三. 有条件，应尽量按WHO(2000)的淋巴组织 肿瘤分型标准分型。第26页，共44页。淋巴瘤骨髓像第27页，共44页。腹水中淋巴瘤细胞第28页，共44页。淋巴结印片第29页，共44页。组织印片第30页，共44页。 四、确诊为淋巴瘤，则进行Ann Arbor临床分期和分组，此主要用于HD，NHL也参照使用。 第31页，共44页。Ann Arbor分期（1966年） I期 病变仅限于1个淋巴结区（ I ）或单个结外器官受累（ I E）。I I期 病变累及横隔同侧2个或更多的淋巴结区 （ I I）， 或病变局限侵犯淋巴结以外

12、器官 及横隔同侧1个以上淋巴结区（ I I E）。I I I期 横隔上下均有淋巴结病变（ I I I）。可伴 脾累及（ I I Is）、结外器官局限受累 （ I I I E ），或脾与局限性结外器官受累（ I I Is E ） 。 第32页，共44页。IV期 1个或多个结外器官受到广泛性或 播散性侵犯，伴或不伴淋巴结肿大。 肝或骨髓只要受到累及均属IV期 。 累及的部位可采用下列记录符号：E，结外；X，直径10cm以上的巨块；M，骨髓；S，脾；H，肝；O，骨骼；D，皮肤；P，胸膜；L，肺。第33页，共44页。 按各期全身症状有无分为A、B两组：无症状者为A；有症状者为B。 全身症状包括三个方面

13、： 发热38以上，连续三天以上，且无感染原因； 六个月体重减轻10%以上； 盗汗，即入睡后出汗。 为作好临床分期，需要作详细体检与超、放射性核素扫描。、 、胸片，甚至剖腹探查以确定淋巴瘤分佈范围。第34页，共44页。 鉴别诊断 1.淋巴结结核：多局限于颈两侧，可彼此融合、粘连，晚期软化溃破窦道。 2.细菌感染性淋巴结肿大：红肿热痛、抗感染有效。 3.恶性肿瘤淋巴结转移：往往能找到原发病灶。第35页，共44页。 治疗 淋巴瘤的治疗方法主要采用放疗、化疗 霍杰金病 一、治疗方法的选择 H治疗方法的选择 临床分期 主要疗法 扩大照射、膈上用斗篷式， 膈下用倒“”式。、 联合化疗局部照射第36页，共4

14、4页。 三、化疗：目前治疗的策略是：化疗为主的放化疗综合治疗，化疗釆用联合化疗。 方案： 第37页，共44页。、非霍奇金淋巴瘤 其治疗根据的病理组织类型，临床分期重要性不如H。放疗仅适于低度恶性组、期病人，放疗后可复发。其它尤其病变发展迅速，范围广泛的病例应以化疗为主，必要时局部放疗为姑息治疗。 按病理学分类的恶性程度，分别选择联合化疗 一、低度恶性组（相当于惰性淋巴瘤） （一）期：一般釆用局部放射治疗。若包块较小，可暂行观察。存活期近年。第38页，共44页。 （二）期 1、随访观察：疾病处于稳定状态，且无并发症出现，则可暂时追踪观察。 2、单药治疗：对有全身症状者可单独给以苯丁酸氮芥或环磷酰胺，每日服药以减轻症状。 3、联合化疗：若病情进展或发生并发症，可给予或方案化疗。 第39页，共44页。二、中、高度恶性组 （相当于侵袭性淋巴瘤） 以化疗为主，既使分期为期也应联合化疗，必要时补充局部照射。 方案是中、高度恶性組的标准方案。每月1疗程次，。第40页，共44页。 、造血干细胞移植： 岁以下 重要脏器功能正常 中、高度恶性或缓解期短、难治易复发 比常规化疗的长期生存率增加以上 、手术治疗： 仅限于活体组织检查。