十七项医疗核心制度(共14页)

1、医疗(ylio)核心制度 一、首诊负责(fz)制度二、三级医师查房(ch fn)制度三、分级护理制度四、术前讨论制度五、疑难病例讨论制度六、死亡病例讨论制度七、危重病人抢救制度八、手术分级管理制度九、查对制度十、病历书写管理制度十一、交接班制度十二、临床用血管理制度十三、会诊制度十四、医疗技术准入制度十五、医患沟通制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、手术安全核查制度一、首诊负责(fz)制度（一）第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗(zhlio)、抢救、转院和转科等工作负责。（二）首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历

2、(bngl)。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。（三）首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。（四）对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医教科组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。（五）首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行

3、为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、三级医师查房制度（一）科主任行政查房、（副）主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长、进修医师和实习医师参加。（二）科主任每周进行大查房，主任医师查房每周1-2次，主治医师查房每日一次。每周查房时间固定，查房应在上午进行。住院医师对所管病员每日至少早晚各查房一次，对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员。（三）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查房。日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。

4、对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病员，必须有副主任医师以上医师查看病员。（四）查房前医护人员要做好准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要简要报告病历，目前的病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后应将上级医师的分析和指示记录在病历上。（五）各级医师查房内容：1、科主任和主任医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗、教学、科研、护理等工作质量及各种制度执行情况；协助解决病房存在的主要问题；结合临床

5、指导下级医师提高业务水平，介绍国内外医学进展情况等。2、主治医师查房（1）主治医师对所管病员分组进行系统查房。（2）对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人，重点检查，决定治疗方案及出院问题，每天下午听取住院医师汇报或亲自查看本组病人情况，并做出相应处理。（3）对重危病人要协同住院医师一道密切观察病情变化，作出诊疗计划，处理有困难者应及时请示上级医师并向科主任请示汇报，（4）在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历，给予必要的指导和督促。（5）对疑难病例应及时组织讨论、必要时请科主任参加，根据情况可以随时请会诊，死亡病历应在一周内组织讨

6、论。（6）有计划有重点地向下级医师进行指导和讲解医疗知识。3、住院医师查房(ch fn)内容（1）要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予(jy)必要的临时医嘱，并开次晨特+殊检查的医嘱。（2）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次）通过查房全面了解病人(bngrn)情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报。（3）上级医师查房时，要提前做好准备，并向上级医师报告病历。（4）查房中要注意了解新入院病人的病史、查体、病历完成情况以及诊疗计划完成情况，并抓紧时间完成有关检查。

7、（5）带好实习生的查房，辅导检查基本操作，重点的内容向实习医师提问，认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。三、分级护理制度（一）目的 分级护理指根据病人的病情，确定特级护理或一、二、三级护理，进行病情观察和治疗护理，并根据日常生活能力（ADL）评定给予基础护理。（二）适用范围1、特别护理（1）病情依据病情危重，随时需要抢救的病人；各种复杂的大手术或新开展的大手术，如器官移植；各种严重外伤，如大面积烧伤等；（2）护理要求设专人守护，严密观察病情，备齐急救物品、器材，随时准备抢救；制定护理计划，设特别护理记录单，根据病情随时严密观察病人的生命体征变化和液体出入量并做好记录。认真细致地做好各项

8、基础护理，严防并发症，确保病人诊疗安全。2、一级护理（1）病情依据病重、病危、各大手术后需要严格卧床休息，生活不能自理者；各种内出血或外伤、高热、昏迷、肝功能衰竭、休克、极度衰竭者；瘫痪、惊厥、子痫、晚期癌肿病人、早产婴儿；（2）护理要求 严格卧床休息，解决生活上的各种需要；注意心理护理；严密观察病情，每1530分钟巡视病人，定时测体温、脉搏、呼吸、血压等，根据病情制定护理计划；观察用药后的反应及效果，并及时做好各项护理记录。加强基础护理，防止发生合并症，保持室内清洁、整齐、空气新鲜，防止交叉感染。加强营养，鼓励病人进食。3、二级护理（1）病情依据病重期急性症状消失，大手术后病情稳定及骨牵引、

9、卧石膏床等生活不能自理者；年老体弱或慢性病不宜过多活动者；一般手术后或轻型先兆子痫等。（2）护理要求卧床休息(xi xi)，根据病情许可，可在床上坐起；注意观察病情和特殊治疗或用药(yn yo)后的反应及效果，每12小时(xiosh)巡视病人一次；加强基础护理，协助翻身，加强口腔，皮肤护理，防止发生合并症；给予生活上的必要照顾，如洗脸、擦身、送饭、递送便器等。4、三级护理（1）病情依据轻症、一般慢性病、手术前检查准备阶段病人、正常孕妇等；各种疾病术后恢复期或即将出院的病人；可以下床活动，生活可以自理者。（2）护理要求按常规每天测量体温、脉搏、呼吸，掌握病人的病情、心理状况；督促遵守院规，保证休

10、息，注意病人饮食，每日巡视34次；对产妇进行妇幼卫生保健咨询指导；进行卫生宣教。四、术前讨论制度（一）对重大、疑难及新开展的手术、科研项目手术，较大的毁损性手术，年龄75岁以上的病人手术，必须进行术前讨论。（二）讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。（三）术前讨论要作详细记录：明确手术指征，制定手术方案、并发症的防范措施、术后观察事项、护理要求

11、等。（四）对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。五、疑难病例讨论制度（一）凡遇疑难病例、入院三天内（门诊就诊2次以上）未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。（二）会诊由科主任或副主任医师（主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。（三）主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。（四）主管医师应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论

12、意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。 （五）门诊2次得不到确诊病人提前上级医师诊治，3次以上得不到确诊者提前本科（副）主任医师会诊，以提高三次门诊确诊率。门诊各科室每月应组织1-2次疑难病例讨论。（六）医技科室发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由主任医（技）师或科主任审核签发。（七）危重病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医教科组织全院会诊，医教科组织在24小时内完成院级讨论。六、死亡病例讨论制度（一）死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论；特殊病例（存在医疗纠纷的病例）应在24小时内进行讨论；尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论。（二）死

13、亡病例讨论，由科主任主持，本科(bnk)医护人员和相关人员参加，必要时请医务科派人参加。（三）死亡病例讨论由主管医师汇报病情、诊治及抢救经过(jnggu)、死亡原因初步分析及死亡初步诊断等。死亡讨论内容包括诊断、治疗经过、死亡原因、死亡诊断以及经验教训。（四）讨论记录应详细记录在死亡讨论专用记录本中，包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术(jsh)职务、讨论意见等，。并将形成一致的结论性意见摘要记入病历中。死亡原因不明的要注明。（五）如死亡病历为传染病病历，要在法定的时限内上报院感科。七、危重病人抢救制度（一）严格按照突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范进行危重病人的

14、抢救工作。（二）抢救危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作：1、抢救由有关科室急诊医师和当班护士负责。2、重病人抢救应由该科急诊主治医师和急诊护士长组织抢救。3、遇有大批病人、严重多发伤等情况时,应立即报告医务部(处),由院组织专科医师共同抢救。（三）急诊室护士应做好抢救准备工作。遇有危重病人应立即通知主班护士和值班医师,并及时给予必要的处理，如吸氧、吸痰、测体温、血压、脉搏、呼吸等。（四）参加抢救的医护人员要严肃认真、积极主动，听从指挥，既要明确分工，又要密切协作。（五）抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师；上级医师要随叫随到，迅速参加抢救工作。

15、（六）在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍，并及时记录于病历上，并提醒补开医嘱和处方。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。（七）一切抢救工作均要做好记录，要求及时、准确、清楚、扼要、完整，并要注明执行时间。（八）各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留，以便统计与查对，避免医疗差错。（九）一切急救用品实行“四固定”制度（定数量、定地点

16、、定人管理、定期检查维修），各类仪器要保证性能良好。急诊室抢救物品一律不外借，用后归放原处，清理补充。（十）病人经抢救病情稳定或需转入病房或手术室治疗者，急诊科（室）应派人护送，病情不允许搬动者，需专人看护或经常巡视，对已住院的急症病人应定期追踪随访，以利提高救治水平。（十一）抢救工作结束，应认真检查总结。内容包括：1、病员到院后处理是否及时、正确；2、组织是否得力；医护配合如何；3、抢救中有何经验教训；八、手术分级管理制度为了确保手术的安全和质量，加强我院各级医师的手术分级管理，根据医疗机构管理条例、中华人民共和国执业医师法，参照医院管理评价指南（试行）的要求，制定本制度。（一）手术分级手术

17、指各种开放性手术、腔镜手术及介入(jir)治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：1、四级手术(shush)：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（1）三级手术：技术难度较大(jio d)、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（2）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（3）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 (二) 手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。 1、住院医师 （1）低年资住院医师：从事住院医师岗

18、位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。 （2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。 2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任

19、医师：受聘主任医师岗位工作者。（三）各级医师手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、资格准入

20、手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。（四）手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。1、常规手术（1）四级手术：科主任审批，由高年资副主任医师以上医师签发手术通知单。（2）三级手术：科主任审批，由副主任医师以上医师签发手术通知单。（3）二级手术：科主任审批，高年资(nin z)主治医师以上人员签发手术通知单。（4）一级手术：主管的主治医师(ysh)以上医师审批，并可签发手术通知单。2、高度风险(fngxin)手术高度风险手术是指手术

21、科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务处，由医务处负责人审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。3、急诊手术拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生以经又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术

22、，不得延误抢救时机。急诊手术中如发现需施行的手术超出自己的手术权限时，应立即口头上报请示。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论、由科主任填写“术前小结及审批表”，签署同意意见后报医务处备案，并由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术参照卫生部卫生部医疗技术临床应用管理办法执行。5、其他特殊手术（1）被手术者系执外国或港、澳、台护照的人员。（2）被手术者系特殊保荐对象、著名专家学者、知名人士及各党派负责人。（3）70岁以上的高龄病人的手术。（4）器官摘除手术。（5）可能导致毁容或致残的。（6）已经或预

23、期可能引致医、患或司法纠纷的。（7）在本院发生的因手术后并发症需再次手术的。（8）外院医师会诊主持手术的（异地行医必须按执业医师法和卫生部第42号令医师外出会诊管理暂行规定执行）。（9）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，填写手术计划核准书，科主任签字同意后报医教科备案，由医务处负责人审批或提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。6、外出会诊手术 本院执业医师受邀请到本市外单位或外地手术，必须按执业医师法和卫生部令第42号医师外出会诊管理暂行规定的要求执行。外出手术医生所主持的手术不得超出其按本制度规定的相应手术级别。7、外籍医师在本院行医手术的执业手续按国家有

24、关规定审批。（五）行政管理1、各科室和各级医师必须严格执行本制度。2、在急诊手术、探查性手术或非预期的中转手术中，如必须施行超手术权限的手术时，在不影响病人安全的前提下，应请示上级医师，如有必要应报科主任及医教科，术毕一周内补办相关手续。3、对违反本规范超权限手术的责任人，一经查实，将追究责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。明确各级医师手术权限，是规范(gufn)医疗行为，保障医疗安全，维护病人权益的有力措施，各临床科室及各级医师必须严格遵照执行。附：手术分级(fn j)标准（口腔(kuqing)颌面外科系统）四级手术：（一）颁面部巨大组织缺损即刻修复器官再造术；（二）唇

25、裂修复术及正中裂修复术；（三）巨大面部、颌面部神经纤维瘤切除术；（四）面神经手术；（五）涎腺瘘修补导管吻合术；（六）颞颌关节成形术；（七）颏胸瘢痕松解术；（八）腭肿物扩大切除术；（九）颏成形术；（十）颈淋巴结清除术；（十一）上下颌前窦矫正术；（十二）三叉神经周围撕脱术。三级手术：（一）腮裂囊肿切除术；（二）上下颌骨各种手术；（三）腭裂修复术；（四）颌下腺摘除术；（五）腮腺肿瘤及腮腺切除术；（六）颌面部肿物切除术；（七）鼻唇畸形矫治术；（八）甲状舌骨囊肿切除术；（九）除甲类以外的颌面部整形手术；（十）颧弓骨折复位术；（十一）疑难的阻生齿拔除术；（十二）牙齿再植术、移植术。二级手术：（一）口腔软组

26、织肿物切除术；（二）舌下腺摘除术；（三）颌下腺囊肿摘除术；（四）颏下、颌下囊肿摘除术；（五）舌系带手术；（六）面部小瘢痕整复术；（七）面部黑痣手术；（八）上颌窦瘘管孔修补术；（九）腭裂修补术；（十）口腔颌面部炎症；（十一）牙槽外科手术。一级手术：（一）牙外伤结扎颌间固定术；（二）舌部外伤缝合术；（三）牙槽突整形术；（四）口外脓肿切开术；（五）颌面部一般性软组织外伤处理；（六）上下颌骨简单骨折的固定；（七）牙齿拔除术；（八）残根断根拔除术。九、查对制度查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施。医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思想集中，业务熟练，严格执行查对制度。在临床操作

27、过程中病人如有不适等反应，必须立即停止，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。（一）临床科室1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2、执行医嘱时要进行三查七对：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度-六、查对制度）确保输血安全。（二）手术室1、接

28、患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。3、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。4、手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。（三）药房1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。（四）检验室1、采取(ciq)标本时，要查对科别

29、、床号、姓名、检验目的。2、收集标本时，查对科别、姓名(xngmng)、性别、联号、标本数量和质量。3、检验时，查对试剂、项目(xingm)，化验单与标本是否相符。4、检验后，查对目的、结果。5、发报告时，查对科别、病房。（五）放射室1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、发报告时，查对科别、病房。（六）消毒供应室1、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、发器械包时，查对名称、消毒日期。3、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。附件：（一）

30、药师“四查十对”：根据卫生部2007年开始执行的处方管理办法规定，药师调剂处方时必须做到“四查十对”：四查：查处方，对科别、姓名、年龄；查药品，十对：药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。（二）护士 “四查八对”：主要是针对病人服药，注射，输液的查对制度，减少操作差错。四查：查医嘱、备药前查、备药中查、备药后查。八对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、有效期、时间。（三）输血“三查八对”：主要指为患者输血时需掌握的步骤。三查：即查血制品的有效期、血制品的质量、输血装置是否完好；八对：床号、姓名、住院号、血袋号、血型、交叉试验结果、血制品种类、剂量

31、。十、病历书写管理制度为了加强我院病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据国务院医疗机构管理条例和医疗事故处理条例、卫生部医疗机构病历管理规定和病历基本书写规范等法规，结合我院实际情况，制定本制度。（一）病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。（二）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。（三）病历书写应严格按照卫生部病历书写基本规范（试行）书写。1、病历书写应当客观、真实、准确、及时、规范、完整。2、住院病历书写应当使用蓝黑

32、墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。3、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。 4、病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。5、病历应当(yngdng)按照规定的内容书写，并由相应医务人员签全名。上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。未在我院注册研究室、实习生、见习医师、进修生书写

33、的病历，应当经过其指导教师审阅、修改并签名。6、因抢救急危患者(hunzh)，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以(jiy)注明。7、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录

34、。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力（未成年人或者精神病人）时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。（四）我院门（急）诊病历档案室只对正畸及种植病历进行归档，其余各科门（急）诊病历由患者负责保管。（五）依法严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。（六） 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得

35、擅自查阅该患者的病历。因科研、教学需要查阅病历的，需经业务副院长或者医教科或者信息科同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。（七）在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管，禁止非医务人员随意翻阅。病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。住院病历在患者出院后由信息科负责集中、统一保存与管理。（八）住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管，不可由患者及其家属携带和保管病历进行医疗活动（如会诊、检查）。（九）医教科和信息科受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：1、患者本人

36、或其代理人；2、死亡患者近亲属或其代理人；3、保险机构、公安、司法机关。（十）医教科和信息科负责受理复印或者复制病历资料的申请。医教科负责受理在院患者病历资料的复印或者复制申请，信息科负责受理出院患者归档病历资料的复印或者复制申请，但要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患

37、者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。（十一(ShY)）公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，在公安、司法机关出具(ch j)采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后医教科和信息(xnx)科予以协助。（十二）发生医疗事故争议时，科室负责人、医教

38、科和护理工作管理办公室负责人在患者或者其代理人在场的情况下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。封存的病历（或者是复印件）由医教科或信息科专人保管。十一、交接班制度（一）医师值班与交接班：1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、值班医师负责各

39、项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。（二）护士值班与交接班：1、病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2、交班前，护士长应检查医嘱执

40、行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。3、病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4、晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事项。5、早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的忙乱。（

41、三）药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工作，保证临床医疗工作的顺利进行。十二、临床用血管理制度为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，特制订本制度：（一）Hb100g/L，HCt30且无其他明显输血指征，不得输血。（二）各种输血表格、输血前实验室检查项目必须填写完整、齐全。（三）一次性备血2000ML以上必须开输血会诊单。（四）急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗 HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。（五）经治医师向患者(hunzh)及家属告知输

42、血目的和输血风险，并由医患双方共同签署输血治疗同意书。（六）凡需用血2000ML以上者，应提前两天向血库(xuk)提出申请，并报医教科审批，取得同意后方可用血，并注意合理用血。十三、会诊(hu zhn)制度（一）凡遇到需会诊的疑难病例，应及时申请会诊。（二）科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单，主管医师陪同会诊医师检诊病人，并做简要病史介绍。应邀医师一般要在二十四小时完成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可让病员到专科检查。（三）急诊会诊：被邀请的人员必须随叫随到，接到会诊通知后，必须及时到达会诊地点。（四）科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。（五

43、）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。（六）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联系，确定会诊时间，会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，陪同病员到院外会诊；也可将病历资料，传发有关单位，进行远程会诊。（七）科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要做好会诊前的准备和会诊记录，详细介绍病史。参加会诊医师要详细检查病人，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，会诊意见要认真组织实施。 十四、医疗技术准入制度为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健

44、康，根据医疗机构管理条例等国家有关法律法规，结合我院实际情况，特制定本医疗技术准入制度。凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。（一）认真贯彻落实医疗技术准入管理制度。（二）对新开展的新技术、新项目实行申报制度，申报内容须包括该项目可行性分析、风险预测、防范措施等。（三）建立医疗技术科研审批制度。由项目负责人向医教科提出申请，并填写“新医疗、新技术开展申请表”。医疗管理委员会负责具体审批。（四）新开展的每一项新技术、新项目均应有相应的技术力量、设备与设施的支持。当新技术、新项目的技术力量、设备、设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术；条件成熟重新

45、评估后，符合规定的，方可重新开展。（五）项目负责人应对新开展技术开展过程中各个关键环节进行风险预测，定期上报“新技术开展情况表”。（六）新开展的新技术、新项目，必须符合伦理道德规范，在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全。（七）医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。十五、医患沟通制度（一）落实各种告知、谈话、签字、登记制度。（二）医患沟通采取多种形式进行沟通，有床边沟通、分级沟通、书面沟通、实物对照沟通等。（三）沟通(gu

46、tng)要求做好详细记录，记录内容有沟通时间、地点、参加人员、沟通内容、沟通结果。（四）做到热情接待病人及家属来电、来人投诉，认真、耐心、仔细地听取病人及家属反映的内容，并做好相应的记录，及时告知在调查后确定时间进行(jnxng)沟通和反馈。（五）积极向相关科室及当事医生调查投诉内容，在此基础上及时与投诉人进行沟通解释，在沟通解释时可以通知当事医生参加，真正做到通过(tnggu)医患沟通来化解医患矛盾。（六）一次沟通解释病人及家属不满意，耐心组织多次进行反复沟通解释。（七）如多次沟通解释仍不满意，积极引导通过鉴定，根据鉴定结果进行协商解决。如不满意，及时引导申请行政调解。（八）行政调解仍不满意，积极引导通过司法程序来解决。十六、抗菌药物分级管理制度 根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、当地经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。 （一）分级原则 1非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。 3特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床