房颤合并pci抗栓治疗策略

1、房颤合并pci抗栓治疗策略目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者抗栓策略2NOAC研究进展3既往多项研究证实：房颤患者并发冠心病比例高Stefan Kralev. et al. PLoS ONE 6(9): e24964.Intern Med J. 2014 Aug;44(8):742-8冠心病发生率(%)既往研究报道的房颤并发冠心病的发生率12中国32.4%的房颤患者伴发冠心病中华心血管病杂志.2014;42(10):846-50.Garfield AF研究房颤与冠心病互为风险因素房颤冠心病风险因素最常见的心律失常常并发冠心病最常见的血栓性疾病房颤潜在风险因素David

2、D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084Naess IA, et al. J Thromb Haemost . 2007;5(4):692-699.风险因素RISK冠心病显著增加房颤患者1年后ACS事件风险Carlos Jerjes-Sanchez. et al. 2013 ESC GARFIELD poster.事件发生率(%)房颤并发冠心病的患者全因死亡/卒中/全身性栓塞/大出血及ACS事件发生率HR= 0.89(0.611.31)HR= 0.73(0.371.46)HR= 1.02(0.353.02)HR

3、= 2.49 (1.185.22)房颤显著增加冠心病患者心血管事件及死亡风险GRACE研究是一项大规模、多国家、观察性研究，2000年至2007年共纳入59032例急性冠脉综合征(ACS)住院患者，其中4494例(7.6%)伴既往房颤，3112例(5.3%)住院期间新发房颤研究终点包括心源性休克、持续室性心动过速、肾衰、大出血、住院期间卒中、住院死亡率及出院后3天死亡率David D. McManus, et al. Am J Med. 2012 November ; 125(11): 10761084既往房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响OR:1.4(1.31.6)事件发生率(%)新

4、发房颤对ACS患者心血管并发症及死亡率的影响OR3.2(2.93.5)事件发生率(%)OR1.3(1.11.6)OR1.3(1.11.5)OR1.4 (1.11.8)OR3.1(2.73.6)OR1.97(1.42.7)OR2.0(1.82.3)动脉血栓和静脉血栓的治疗不同静脉血栓富纤维蛋白血栓抗凝治疗动脉血栓富血小板血栓抗血小板治疗为主血栓形成血流速度是影响血栓性质的重要因素房颤合并PCI，抗栓治疗如何决策？ACTIVE Writing Group of the ACTIVE Investigators. Lancet. 2006 Jun 10;367(9526):1903-12. Bert

5、rand ME, et al. Circulation. 2000 Aug 8;102(6):624-9.冠心病房颤动脉血栓静脉血栓双联抗血小板治疗降低不良事件风险抗凝治疗疗效优于抗血小板治疗房颤合并冠心病患者抗凝治疗与抗血小板治疗该如何选择？目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并PCI患者抗栓策略2NOAC心血管保护3在心梗患者的血栓中发现同时有纤维蛋白、血小板的沉积提取急性MI患者血栓通过荧光免疫检测微成像法显示GPIIb/IIIa (血小板标记物) 和纤维蛋白血小板纤维蛋白血小板和纤维蛋白GP, glycoproteinYamashita A et al, Am J Cardi

6、ol 2006;97:2628GPIIb/IIIa凝血酶对血小板活化和纤维蛋白形成都起作用FibrinEndotheliumEndothelialdamageFibrinogenProtease-activatedreceptorGlycoproteinActivatedplateletVessel wallLumenExposed subendothelial layersThrombinColler BS. Circulation 1995;92:23732380; Furie B and Furie BC. N Engl J Med 2008;359:938949Angiolillo D

7、J et al, Eur Heart J 2010;31:1728Coagulation factorsThrombinPAR-1PAR-4Quiescent plateletActivated plateletHaemostasis & thrombosisFibrin formationPlatelet activationFactor Xa inhibitorsCoagulationPlatelet activation抑制Xa因子活性可抑制凝血酶生成，从而抑制凝血酶生成和血小板活化房颤合并PCI患者：抗凝治疗可减少全因死亡及主要心血管事件J Am Coll Cradiol 2008;5

8、1:818-25回顾性分析2001-2006年426例房颤合并PCI患者（50%患者给予VKA+双联抗血小板，40.8%患者给予双联抗血小板），其中373例患者完成随访（平均随访595天），合并使用华法林组195例，抗血小板组178例 抗凝组无抗凝组房颤合并PCI患者：OAC治疗卒中高危患者能显著降低心血管事件风险，且不增加出血风险一项研究自2000年至2010年共纳入417例房颤合并PCI的卒中高危患者(CHA2DS2-VASc 2)，出院后97例(23%)患者接受OAC治疗(73例OAC+阿司匹林+氯吡格雷， 13例OAC+阿司匹林，8例OAC+氯吡格雷，3例OAC单药)，320例(77%

9、)接受单一或双重抗血小板治疗，评估OAC用于卒中高危患者是否获益Anne Bernard, et al. Thromb Haemost 2013; 110: 560568OAC治疗显著降低卒中高危患者死亡/卒中/全身性栓塞风险死亡/卒中/全身性栓塞发生率(%)OAC治疗不增加卒中高危患者大出血风险大出血发生率(%)WOEST研究设计方案Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115随机入选573例患者 284例患者分配到双联抗栓组289例患者分配到三联抗栓组279例患者进行ITT分析284例患者进行ITT分析7例患者被排除 3例没有行PCI 2例撤回知情同

10、意 1例失访 1例不符合入组标准6例患者被排除 1例没有行PCI 2例撤回知情同意 1例失访 2例不符合入组标准双联抗栓组2例患者和三联抗栓组1例患者在撤回知情同意前纳入到ITT分析人群中WOEST 研究:双联抗栓 or三联抗栓小样本、开放标签WOEST研究（N=573）对比了三联抗栓治疗（OAC+氯吡格雷+阿司匹林）和双联抗栓治疗（ OAC+氯吡格雷）的疗效及安全性 ：WOEST 研究中69%患者合并有房颤*pDewilde WJ et al, Lancet 2013;381:11071115双联抗栓治疗能显著减少出血事件发生和全因死亡，血栓栓塞事件发生率相似*安全性结果疗效结果双联抗栓治疗

11、(n=279) 三联抗栓治疗(n=284)23%14%31%PowerWOEST 研究的局限性Eur Heart J.房颤合并ACS/PCI如何合理选择抗栓治疗策略？抗凝+单一抗血小板 or 抗凝+双联抗血小板？应给予尽可能短期的三联治疗，之后接受OAC+单一抗血小板治疗（更推荐氯吡格雷75mg/d，阿司匹林75100mg/d可作为备选）三联治疗时间应综合考虑以下多个因素后决定： -急诊手术还是择期手术、出血风险（HAS-BLED评分）、支架类型（金属裸支架 还是药物洗脱支架）房颤合并ACS/PCI患者Gregory Y.H. Lip. et al. EurHeartJ.2014 Aug 25

12、. pii: ehu298.2016ESC房颤管理指南：房颤合并择期PCI患者抗栓治疗策略AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐AF+PCI患者抗栓治疗最新进展-2017年ESC指南推荐缩短三联疗程，二联取代三联考虑NOACs替代VKA常规加用PPIs（质子泵抑制剂）目 录房颤合并冠心病患者众多且危害严重1房颤合并ACS/PCI患者抗栓策略2NOAC研究进展3PIONEER AF-PCI研究：接受PCI的AF患者服用NOAC的前瞻性研究AF合并PCI联合抗栓治疗领域循证医学证据有限，利伐沙班是首个完成的针对接受PCI的AF患者有随机对照试验（RCT）数据的NOAC*CrCl

13、 3049 ml/min: 10 mg OD； #鞘管撤出7296小时后首次服药； 氯吡格雷 (75 mg /天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； ASA (75100 mg/天) +氯吡格雷 (75 mg/天)(允许替代使用普拉格雷或替格瑞洛 ，但不超过15%)； 鞘管撤出12-72小时后首次服药1. Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. /ct2/show/NCT01830543 accessed 10 Oct 2016;2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169:472478e5; 3. G

14、ibson CM et al, New Engl J Med 利伐沙班是首个& 目前唯一完成的针对AF-PCI患者提供RCT数据的NOAC研究设计：一项开放标签、随机、对照的IIIb期安全性研究利伐沙班 15 mg OD*# +一种抗血小板药物治疗结束(12 个月)利伐沙班 2.5 mg BID#+ DAPT)+ DAPT利伐沙班 15 mg OD*+低剂量 ASAVKA +低剂量 ASAN=2,1241:1:1入组人群：接受PCI支架植入术的阵发性、持续性或永久性NVAF患者RDAPT疗程：1, 6或12个月DAPT 时间(1 或 6 个月)DAPT：双联抗血小板治疗 ASA：阿司匹林由医生

15、在随机前确定计划DAPT时间(1, 6 或 12 个月)WOEST组ATLAS组传统治疗组主要入选标准主要排除标准18岁有阵发性、持续性或永久性NVAF病史 接受PCI支架植入术治疗的原发性动脉粥样硬化性疾病随机分组时，INR PIONEER AF-PCI 主要入选和排除标准*包括但不仅限于如下条件：筛选期，血小板计数 90,000/l，有颅内出血病史，12个月内临床显著胃肠道出血史，筛选期非VKA诱导的PT延长，不明原因的贫血伴血红蛋白水平10g/dl (6.21mmol/l) 或明显的肝脏疾病或肝功能检验异常Janssen Scientific Affairs, LLC. 2016. /c

16、t2/show/NCT01830543 accessed 14 Oct 2016有抗凝或抗血小板治疗禁忌，或不能接受的出血风险*有卒中或TIA病史筛选期，CrCl 30 ml/min两种利伐沙班方案均显著降低临床出血事件Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: TIMI大出血，TIMI小出血或需医临床干预的出血(%) 时间 (天)利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=0.59; (95% CI 0.470.76); p利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.

17、63 (95% CI 0.500.80); p302520151050030609018027036026.7%18.0%16.8%组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班15 mg OD + 一种抗血小板药物)组 3 (VKA + DAPT)ARR8.7%ARR9.9%NNT=12NNT=11使用利伐沙班每治疗11-12例患者，可减少1例临床显著出血事件的发生NNT：需要治疗个体数ARR：绝对下降风险*p0.05 vs 组 3Gibson CM et al, New Engl J Med 与VKA相比，利伐沙班治疗方案显著减少ISTH大出血两种利伐沙班治疗方

18、案显著减少ISTH 大出血和临床相关非大出血 vs. VKA+DAPT方案*致死性出血发生率：组1为0.3% ，组2为0.3% ，组3为0.9%三种治疗方案的疗效相当*疗效终点：本研究没有足够效力证明是优效或非劣效Gibson CM et al, New Engl J Med CV 死亡，MI或卒中 (%)时间(天)864200306090180270360组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 组 3 (VKA + DAPT)6.0%5.6%6.5%利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 vs VKA +

19、DAPT: HR=1.08; (95% CI 0.691.68); p利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.93 (95% CI 0.591.48); p治疗期提前停药的主要原因提前停药患者：VKA 组比利伐沙班组多*p=0.016; *pGibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: 10.1056/NEJMoa1611594VKA + DAPT组提前停药率最高；因患者决定停药率显著高于利伐沙班2个治疗组无患者在随访期失访提前停药的原因提前停药(所有原因)事后分析：利伐沙班治疗方案减少全因再住院全因再住院(

20、%)组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 组 3 (VKA + DAPT)利伐沙班 15 mg OD + 一种抗血小板药物 vs VKA + DAPT: HR=0.77; (95% CI 0.650.92); p利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT vs VKA + DAPT: HR=0.74 (95% CI ); pARR7.4%ARR10.3%NNT=14NNT=10时间(天)41.5%31.2%34.1%Gibson CM et al, New Engl J Med 504030200030609018

21、027036010NNT：需要治疗个体数 ARR：绝对下降风险使用利伐沙班每治疗10-14例患者，可减少1例住院事件的发生28.4%20.3%20.3%10.5%5.4%6.5%CV出血30201000再住院的患者比例(%)306090180270360时间(天)由盲态的终点委员会对潜在出血相关、CV或其他原因等不良事件导致的住院进行分类再住院不包括指征事件，包括指征事件后首次再住院Gibson CM et al, Circulation 事后分析：利伐沙班治疗方案均减少因CV事件和出血导致的再住院组 2 (利伐沙班 2.5 mg BID + DAPT)组 1 (利伐沙班 15 mg OD +

22、 一种抗血小板药物)组 3 (VKA + DAPT)组 1 vs 组 3: HR=0.68; (95% CI 0.540.85); p0.001ARR=8.1%; NNT=13组 2 vs 组 3: HR=0.73 (95% CI 0.580.91); p=0.005%; NNT=13CV组 1 vs 组 3:HR=0.61; (95% CI 0.410.90); p=0.012ARR=4.0%; NNT=25组 2 vs 组 3:HR=0.51 (95% CI 0.340.77); p=0.001ARR=5.1%; NNT=20出血小 结房颤合并冠心病危害众多房颤合并PCI患者抗凝治疗策略NOAC在房颤合并PCI研究证据房颤患者合并冠心病比例高房颤和冠心病互为风险因素对于房颤合并PCI患者需要联合抗栓治疗通过评估栓塞风险和出血风险，尽量缩短联合抗栓治疗时间（特别是三联抗栓治疗）2017ESC指南推荐NOAC替代华法林用于房颤合并能够PCI联合抗栓治疗PIONEER-AF研究证实利伐沙班联合抗血小板治疗的安全性优于传统三联抗栓治疗房颤合并PCI患者可考虑NO