白血病---医学课件

1、白 血 病（leukemia)一、白血病是一种造血系统的恶性疾病 特征： 1 白细胞某一系列细胞(即白血病细胞)呈肿瘤性增生， 分化成熟障碍，调亡减少 2 白血病细胞在骨髓及其他组织中大量积聚浸润，正 常骨髓造血功能受抑制，脏器肿大 3 外周血出现白血病细胞，红细胞及血小板减少 4 临床表现为贫血，出血，感染和淋巴结、肝脾肿大 概 述二、白血病的分类(一)根据白血病细胞的成熟程度和自然病程分： 急性白血病 慢性白血病白血病细胞分化停滞 较早阶段 较晚阶段时期 原始和早期幼稚细胞 较成熟幼稚细胞和成熟细胞病情发展 迅速 缓慢自然病程 6个月 数年（二）按外周血中白细胞的多少分 1 白细胞增多性

2、2 白细胞不增多性：又称非白血性白血病（三）根据白血病细胞的类型分 1 急性白血病：急淋、急非淋 2 慢性白血病：慢粒、慢淋三、我国白血病发病情况 根据22个省市自治区46个调查点发病情况调查 (一)发病率 2.76/10万 (二)类型 急性比慢性多见(约5.5:1) 急非淋白血病(1.42/10万) 急淋白血病(0.69/10万) 慢粒白血病(0.36/10万) 慢淋白血病(0.05/10万)各型发病率(三) 年龄与类型 成人以急粒白血病最多见 儿童以急淋白血病较多见 慢粒白血病发病率随年龄增长逐步上升 慢淋白血病在50岁后发病率有明显升高(四) 职业人群 油田、污染区发病率明显高于全国发病

3、率 (3.86/10万、3.73/10万:2.76/10万) 大城市比村镇发病率高(3.43/10万:2.45/10万)白血病病毒感染各种血液病遗传因素电离辐射化学物质四、病因和发病机制急性白血病Acute Leukemia 急性白血病是造血干细胞的克隆性恶性疾病，发病时骨髓中异常原始细胞大量增殖并浸润各种器官、组织，正常造血受抑制。主要表现为贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大。 定 义1976年FAB协作组分型标准（根据细胞形态和生化特性）1986年国内修订。有条件的实验室采用MICM分型 形态学 morphology M 免疫学 immunology I 细胞遗传学 cytogenetics

4、 C 分子生物学 molecular biology M分类与分型急性髓系白血病（AML） 急性白血病 L1L2L3M5M2M0M6M7M4M3M1急性淋巴细胞白血病 (ALL)急性白血病的FAB分类 分型 名称 分型标准M0 急性髓细胞白血病微分化型 骨髓中原始细胞30% (或20%) 髓过氧化酶(MOP) 阳性细胞10%， 单核细胞20% M4EO 伴嗜酸性粒细胞增 有M4型各特征， 多的急性粒单核细胞白血病 骨髓中嗜酸粒细胞5%(NEC)M5 急性单核细胞白血病 骨髓中原始单核，幼稚单核及 单核细胞80%(NEC) 未分化型M5a 骨髓中原始单核细胞80% (NEC) 部分分化型M5b

5、骨髓中原始单核细胞 12m) 大小不一，核染色质较疏松， 核仁较大，1 至多个L3 以大细胞为主 大小较一致，染色质细点， 胞质嗜硷，深蓝色有 较多空泡ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴细胞增生为主，胞浆量少，核染色质呈粗颗粒状，核仁小且不清楚ALL-L2骨髓象：原淋巴细胞增多，胞体大小不等，核形不规则，染色质呈细粒状ALL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴细胞增生为主，胞体较大，胞浆量丰富，核形较规则，染色质呈粗颗粒状，核仁不明显 一、起病： 急缓不一，多数病人起病急 二、贫血：常为首起表现，呈进行性发展 三、出血：表现皮肤瘀点、斑班、鼻出血、牙龈出血、 月经过多。DIC发生时出现广泛性出血，

6、常见M3型。 出血原因：血小板减少和功能异常，凝血因子减少、 纤溶亢进、DIC。 临床表现 白血病引起：多呈低热 感染引起： 高热3940以上伴畏寒、出汗等； 致病菌： G-杆菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染； 感染部位：以口腔，牙龈，咽喉炎最常见，其次为肺部、肛周、 严重时发生败血症； 原 因：骨髓抑制，中性粒细胞减少，功能异常，免疫功能 障碍。 四、发热 (一)淋巴结和肝脾肿大 常见于急淋白血病及M4M5型ANLL，以浅表淋巴结肿大 多见，肝脾呈轻至中度肿大； (二)中枢神经系统 白血病细胞可浸润硬脑膜，蜘蛛网膜和脑实质称为 中枢神经系统白血病（CNSL） 表现：颅内高压；颅神经麻痹，

7、肢体瘫痪等，以急淋白血病最常 见，尤其是儿童患者；常发生于缓解期为白血病细胞的 “庇护所”，髓外白血病复发的根源。五、器官和组织浸润的表现 (三)睾丸：表现单侧或双侧睾丸无痛性、弥漫性肿大，常见于 男性幼儿和青年急淋白血病。 (四)眼部： 粒细胞肉瘤(或称绿色瘤chloroma)：血病细胞侵袭眼眶骨 膜，聚集形成或局部向外隆起的肿块，表面可呈绿色， 使一侧或双侧眼球突出。复视或失明，常见于小儿及青年 急性原粒细胞白血病。 眼底变化：视网膜静脉扩张，视网膜出血，渗出斑。 (五) 骨骼和关节： 骨关节疼痛，胸骨压痛。 (六) 皮肤、口腔：皮肤斑丘疹、节结、肿块、呈紫蓝色，牙 龈增生、肿胀、出血、口

8、腔溃疡，多见于急性单核细胞 白血病。白血病细胞骨髓造血功能 抑制热 发出 血贫血急性白血病临床表现（一）白血病细胞急性白血病临床表现（二）其它浸润肝、脾、淋巴结肿大 睾丸肿大眼部粒细胞肉瘤纵膈肿大牙龈、皮肤浸润CNSL胸骨中下段压痛实验室检查一、血象 WBC 大多数增高，也可正常或减少， Hb 下降， PLT 下降， 血涂片 原始和(或)幼稚细胞30%90%，也可找不到。二、骨髓 增生极度活跃或明显活跃；病变系列的原始和幼稚细胞极度增生， 比例30%，有形态异常和核浆发育的不平衡； Auer小体（胞浆中红色棒状小体）可见于AML，而ALL中无，故 可资鉴别； 非病变系列增生明显受抑制； 急淋、

9、急单、急粒白血病的原始细胞区别困难，需用细胞化学 染色鉴别。ABC急性髓系白血病骨髓特点： A 有核细胞细胞增生极度活跃 B 大量的原粒细胞增生为主 C 胞浆中可见Auer小体（箭头所指） D POX(+) D“裂孔”现象 指粒系统，原始粒细胞增多大于30%以上，而较成 熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形 成“裂孔”现象。常见三种急性白血病的细胞化学染色 急淋白血病 急粒白血病 急单白血病过氧化物酶(POX) 分化差的原始细胞 (-)(+) (-) (+) 分化好的原始细胞 (+)(+) 糖元PAS反应 (+)成颗粒 (-) (+)弥漫性 (-)(+) 或块状 淡红色 弥漫性淡红色

10、或颗粒状非特异性酯酶 (-) (-) (+) NaF抑制 (+)(+) (-NAE) 不敏感 能被NaF抑制中性粒细胞碱性磷酸酶(NAP) 增加 减少或(-) 正常或增高A 急性早幼粒细胞白血病呈强阳性反应 B 急性粒-单核细胞白血病的粒细胞呈阳性反应C 急性单核细胞白血病呈弱阳性反应 D 急性淋巴细胞白血病呈阴性反应过氧化物酶(POX)染色 （联苯胺法）：糖元（PAS）染色:急性淋巴细胞白血病细胞呈红色颗粒状阳性反应A 急性单核细胞白血病呈强阳性反应 B 急性单核细胞白血病细胞NSE活性被NaF抑制C 急性原粒细胞白血病呈点状弱阳性反应 D 急性原粒细胞白血病细胞NSE活性不被NaF抑 制，

11、仍为点状弱阳性反应 非特异性酯酶（NSE）染色 ：三、免疫学检查 区别急淋与急非淋 区别T细胞和B细胞急淋白血病及其亚型 诊断双表型或混合性白血病 CD10 CD19 CD22 TdT HLADR CD3 CD7 CD13 CD33 POB-淋 + +/- +/- + + - - - - -T-淋 - - - + - +/- +/- - - -急非淋 - - - - + - - +/- +/- +各类急性白血病的免疫学检查预后染色体分子学异常良好t(15;17)(q22;q12)t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22)正常核型伴有孤立

12、的NPM1突变中等正常核型孤立的+8孤立的t(9;11)(p22;q23)其他异常t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突变不良复杂核型（3种异常）t(6;9)(p23;q34)11q23异常，除外t(9;11)del(5q)、-5、del(7q)、-7t(9;22)正常核型伴有单独的FLT3-ITD四、遗传学、分子生物学检查AML常见的染色体和分子学异常的预后意义染色体核型基因发生率（成人）发生率（儿童）超二倍体-7%25%亚二倍体-2%1%t(9;22)(q34;q11.2):Ph+BCR-ABL125%3%t(12;21)(p13;q22)TEL-AML12%22%t(v;11q2

13、3):如t(4;11)、t(9;11)、t(11;19)MLL10%8%t(1;19)E2A-PBX13%5%t(5;14)(q31;q32)IL3-IGH1%1%t(8;14)、t(2;8)、t(8;22)c-myc4%2%t(1;14)(p32;q11)TAL112%7%t(10;14)(q24;q11)HOX118%1%t(5;14)(q35;q32)HOX11L21%3%ALL常见染色体和分子学异常的检出率五、血液生化检查 尿酸：增高 凝血机能检查：DIC 血清尿和尿溶菌酶：增高，见于急单白血病 脑脊液检查：有中枢神经系统白血病 脑脊液压力增高， 白细胞增多，蛋白增多，糖定量减少， 涂

14、片中可找到白血病细胞。诊断与鉴别一、诊断 1 骨髓内原始细胞比例30% 2 类型的诊断二、鉴别诊断（一）骨髓增生异常综合征(RAEB及RAEB-T型) 1 骨髓原始细胞30% 2 骨髓红系、粒系及巨核系有病态造血（二）某些感染引起的白细胞异常 1 传染性单核细胞增多症 2 传染性淋巴细胞增多症（三）巨幼细胞贫血，应与红白血病鉴别。 1、骨髓中原始细胞不增多。 2、幼红细胞PAS反应阴性。（四）再生障碍性贫血 应与低增生性白血病鉴别（五）急性粒细胞缺乏症恢复期 1、有明确病因 2、血小板及红细胞计数一般正常 3、骨髓中增多的早幼粒细胞中无Auer小体 4、短期内骨髓成熟粒细胞恢复正常一、一般治疗

15、 1 防治感染 2 纠正贫血 输红细胞悬液 3 控制出血 输注浓缩血小板悬液，控制DIC 4 防治高尿酸血症肾病 多饮水， 并碱化尿液，别嘌醇100mg，每日三次 5 维持营养 治 疗二、化学治疗 (一)化学治疗的策略 1 总目的 达到完全缓解(CR)尽量消灭残留病，延长生存期 2 化疗原则：早期、足量、联合、间歇、个体化 3 联合化疗 目的：以最大程度地杀灭白血病细胞。 联合原则： (1) 作用于细胞各周期的药物 (2) 各药物间有相互协同作用 (3) 各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。3 治疗方法 (1)诱导缓解治疗 目的：达到CR 方法：每疗程化疗需持续7-10天，致使各增殖期的白

16、血病细胞都有机会被药物杀灭。每疗程结束后，间歇2-3周，再进行下一疗程，直至CR，使正常造血恢复，诱使 G0期白血病细胞进入增殖周期。 (2)缓解后治疗巩固强化与维持治疗 目的：进一步消灭残存白血病细胞，防止复发，延长缓解及无病生存期。 方法：巩固强化治疗4-6个疗程。维持治疗约3年。(二)急性淋巴细胞白血病的化学治疗 1、诱导缓解治疗 VP 儿童：CR80-90%， 成人：CR仅50%。 VDP VP+D(柔红霉素) VLP VP+L-ASP(左旋门冬酰胺酶) VLDP VP+ASP+D 成人：CR 72%-77.8% ，儿童：92%。 2、巩固强化治疗6个疗程 3、维持治疗3-5年 4、中

17、枢神经系统白血病预防性治疗： CR后，鞘内注射甲氨蝶呤10mg/次，每周二次共三周。 (三) 急性非淋巴细胞白血病的化学治疗 1、诱导缓解治疗方案： DA ( 柔红霉素+阿糖胞苷) HA (高三尖杉酯碱+阿糖胞苷) CR率可达 60%- 80% M3型：选用诱导分化剂 反全式维甲酸(ATRA) CR85% 三氧化二砷(As2O3) CR率可达85%或更高 小剂量阿糖胞苷：适用于老年和过度虚弱患 者， MDS转化的白血病。 2、巩固强化治疗 原诱导方法巩固治疗4-6疗程。 中剂量阿糖胞苷为主的强化治疗。 用与原诱导治疗无交叉耐药的新方案， 每1-2月化疗1次，共计1-2年。(四)中枢神经系统白血

18、病(CNSL)的治疗 1、预防性治疗 甲氨喋呤(MTX)10mg+地塞米松5-10mg鞘内注射，每周二次，共3周。 2、CNSL的治疗 (1) MTX10-15mg+地塞米松5-10mg，每周2次，直 到CSF恢复正常，然后5-10mg，每6-8周一次。 (2) 阿糖胞苷30-50mg/次，用法同上。 (3) 头颅和脊髓放射线照射 3、副作用 (1) 急性化学性蛛网膜炎发热，头痛，脑膜 刺激征。 (2) 放射照射骨髓抑制，脊髓损伤。(五)造血干细胞移植方法：异基因骨髓移植(Allo-BMT) 异基因外周血干细胞移植(Allo-PBSCT) 自身骨髓移植(Auto-BMT) 自身外周血干细胞移植(Auto-PBSCT) 脐带血移植(CBSCT)移植患者选择与移植时机 年龄：一般在60岁、无慢性疾病 时机：最佳移植时机为第一次CR期 治疗效果：同胞异基因BMT，5年无病生成率 为50%。 AML治疗流