医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批

1、医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批一、事项名称、性质（一）名称：医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批。（二）性质：行政许可二、设定依据2001年6月13日中华人民共和国国务院令第309号公布，根据2004年12月10日国务院关于修改计划生育技术服务管理条例的决定修订，自修订公布之日起施行的计划生育技术服务管理条例第二十二条规定：“从事计划生育技术服务的医疗、保健机构，由县级以上地方人民政府卫生行政部门审查批准”。三、审批条件（一）符合区域卫生规划。（二）取得医疗机构执业许可证。（三）具有2名以上取得母婴保健技术考核合格证的执业医师。（四）具有与申请开展的项目相适应设备、药品和抢救设施，并

2、具有转诊条件。（五）具有开展计划生育服务的诊、治场所和卫生环境条件。（六）申请开展的计划生育项目符合常用计划生育技术常规（卫基妇发200332号）有关的技术标准和条件;四、实施对象和范围南宁市范围内开展结扎手术、终止妊娠手术、放取宫内节育器手术的区直医疗卫生机构、市直医疗卫生机构以及市本级管辖医疗卫生机构。五、申请材料（一）医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批-执业1.申请执业报告;2.医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许可证正副本复印件；3.从事计划生育服务人员的合格证书复印件；4.诊治仪器设备清单； 5.开展计划生育技术服务场所平面布局图(标明尺寸)； 6.相关管理制度; 7.计划生育

3、技术常规;8.卫生计生行政部门要求提供的其它资料。（二）医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批-校验1.校验申请书;2.医疗机构执业许可证、母婴保健技术执业许可证副本复印件;3.申请校验机构人员、设备配置、场所变动情况；4.上次批准后计划生育技术服务工作开展情况报告；5.相关技术人员合格证书复印件。（三）医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批-变更1.变更申请书;2.医疗机构执业许可证副本复印件;3.根据不同变更情况，还应提交以下材料：（1）变更计划生育技术服务机构名称：提交变更名称的原因和理由材料；（2）变更计划生育技术服务机构地址名称：提交当地管理部门变更门牌号的证明；（3）变更计划生育技

4、术服务机构法定代表人或主要负责人：提交法定代表人登记机关颁发的法定代表人证明书或法定代表人、主要负责人任职文件或股东决议；（4）变更计划生育技术服务机构类别、所有制形式和注册资金、服务对象：提交已变更相应事项的医疗机构执业许可证；4.申请变更计划生育技术服务许可项目的，依照规定的程序重新报批。（四）医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批-遗失补办1.卫生许可证件（批件）遗失补办申请表；2.申请单位法定代表人身份证明；非法人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件；3.刊登有遗失声明的公开发行报刊原件。（五）医疗、保健机构从事计划生育技术服务审批-注销（注：若医疗机构执业许可证或母婴保健

5、技术执业许可证注销，应同时注销计划生育技术服务许可项目）1.卫生许可证件（批件）注销申请表；2.申请单位法定代表人身份证明；非法人或业主本人办理的提交委托书及受委托人身份证复印件；3.注销的原因说明及有关证明材料；4.医疗机构执业许可证正副本原件。六、办结时限（一）法定办结时限：20个工作日。（二）承诺办结时限：10个工作日。七、行政审批数量无数量限制，符合条件的即予以许可。八、收费项目、标准及其依据不收费。九、咨询、投诉电话咨询电话3221250投诉电话十、办理地点南宁市科园大道东五路6号南宁市政务服务科园分中心三楼卫生计生委窗口。医疗

6、、保健机构从事计划生育技术服务审批流程图（法定办结时限20个工作日 承诺办结时限10个工作日）计划生育技术服务执业许可申请登记书（示范文本）申请单位 南宁市XX医院 （章）法定代表人 张XX 登记号（填写原执业许可证登记号，新申办不用填）机构性质 （一级综合医院，营利性医疗机构）申请日期 XXXX 年XX 月 XX 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制填 表 说 明1、此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可证时专用。2、医疗机构代码 按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、医疗保健机构

7、简况 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、医疗保健机构简况 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、医疗保健机构简况 服务对象 填写要求同4。6、医疗保健机构简况 法定代表人 医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名；医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。7、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 在科室设置情况表的内用划“”方式填报。8、医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一

8、级服务科目；未开展的服务科目不必填报。9、人员情况 在每项空格中填写相应项目的人数。10、人员情况 人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11、母婴保健技术服务仪器设备情况 设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。医疗保健机构简况机构名称 南宁市XX医院机构评审批准等级： 级 等登记号（医疗机构代码） 所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其他 (3 )隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区 (盟)属 (4)省辖市区、地辖市属 (5

9、)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属 (8)村属 (9)其他 ( 4 )主管单位名称 南宁市卫生和计划生育委员会服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员 (4)社会+境外人员 ( 4 )机构地址 南宁市XXX路XXX号电话 077156XXXXX传真邮政编码 法定代表人姓名 张XX 性别 男女主要负责人姓名 李XX 性别 男女出生年月19XX年X月 专业 临床医学出生年月 19XX年X月 专业临床职务 院长 职称 副主任医师职务业务副院长 职称 副主侨医师最高学历 本科最高学历 本科服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数 20张备注医疗保健机构开展

10、计划生育技术服务科室设置情况表申请单位： 开展的诊疗科目请在前划“”，不开展的打“” 代 码诊疗科目备 注01.01.0101.0201.0301.0401.0501.0601.0702.02.0102.0202.0302.0402.0502.0602.0703.03.0103.0204.04.0104.0204.0304.0404.0504.0605.05.0l05.0205.0305.0405.0505.06妇女保健科青春期保健围产期保健更年期保健妇女心理行为妇女营养女职工职业保健其他儿童保健科集体儿童保健儿童生长发育儿童营养儿童心理行为儿童五官保健儿童康复其他婚检专科男性婚检女性婚检妇产

11、科妇科产科计划生育内分泌生殖健康其他儿科新生儿急救小儿传染病小儿消化小儿呼吸小儿心脏病小儿肾病代 码诊疗科目备 注05.0705.0805.0905.1005.1105.1205.1306.07.08.09.10.11.12.13.14.15.15.0115.0215.0315.0415.0515.0616.17.17.0117.0217.0317.0417.0517.0618.19.小儿血液病小儿神经病学小儿内分泌小儿遗传病小儿免疫小儿营养不良性疾病防治其它内科外科眼科耳鼻咽喉科口腔科皮肤科精神科传染科麻醉科（手术室）医学检验科常规检验生化检验内分泌检验临床免疫遗传检验：细胞检验、分子检验其

12、它病理科医学影像科X线诊断专业超声诊断专业心电诊断专业脑电及脑血流图诊断专业神经肌肉电图专业其它中医科其它人 员 情 况申请单位：职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士123儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士婚检专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士女 男女 男女 男女 男女 男妇产科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士助产士儿科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士遗传科室主任医师副主任医师主治医师医 师医 士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医 师医 士检验科主任检验师副主任检验师主治检验师检验师检验员2医技科室主任

13、技师副主任技师主管技师技 师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理26计划生育技术服务仪器设备情况申请单位：婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备有（数）设备项目名称(1)妇科检查台、检查床3(1)B型超声诊断仪2(2)男、女婚检常规器械有(2)普通双目、三筒研究显微镜有(3)听诊器、血压、体重计2(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱有(4)化验和X光机辅助设备1(4)普通电冰箱、普通离心机有(5)其它(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器有终止妊娠、结扎手术设备有(数)(6)超净工作台有(1)手术床、器械台、柜2(7)大容量普通、台式高速离心机有(2)负压吸引器、冲洗设备3(

14、8)低温电冰箱、恒温水浴箱有(3)照明灯、紫外线消毒灯2(9)低压、高压电泳仪有(4)常用消毒药品或制剂2(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器无(5)必备抢救设施及物品5(11)普通天平、分析天平有(6)手术包5(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备3(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏器有(8)供氧、抢救监护设备有(14)三用紫外分析仪有(9)消毒设施(高压灭菌锅)有(15)紫外分光、荧光分光光度计有(10)有关检验等辅助设施有(16)酶标仪、同位素检测仪有(11)转送危、重病人设备有(17)其它注：栏目不够请另附页。保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律

15、、法规、规章，本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位(盖章) 法定代表人签字：20XX年XX月XX日 20XX年XX月XX日上级主管部门意见：同意申报。20XX年XX月XX日 （章）核准登记事项登记号（医疗机构）： 医疗保健机构类别：名称：地址： 邮编：法定代表人：（主要负责人）所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：文本3广西壮族自治区计划生育技术服务执业许可变 更 申 请 表 医疗机构名称: 妇幼保健院 （章） 母婴保健技术服务执业许可证登记号： 填 报 日 期:2010年3

16、 月 18 日南宁市卫生和计划生育委员会制填表说明本表适用于自治区卫生行政部门审批的母婴保健技术服务执业许可变更申请。填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及申报受理规定。未按申报要求申报的，将不予受理。各项内容应填写完整、清楚，保持整洁，不得折叠，不得涂改、粘贴，申请表及所附文字资料请用A4规格纸打印，加盖公章。申报单位、地址、许可项目、许可证号按原许可的内容填写。本表需一式二份，申请表及申报须知可从广西卫生监督网()下载。下载打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，不得自行更改，A4纸打印。（一）申请变更登记事项医疗机构名称妇幼保健院地 址南宁市路号许可项目结扎手术、终止妊娠手术、放取

17、宫内节育器、助产技术许可证有效期2010年1月10日至2013年1月9日联系人唯一邮 编530022电 话传 真申请变更项目医疗机构名称 医疗机构地址名称 法定代表人所有制形式 医疗机构类别 注册资金、服务对象其他： 变更理由及变更具体内容：因工作需要，我院原法定代表人、主要负责人同志调往工作。现我院法定代表人为同志。 变更具体内容：法定代表人 申报单位保证书本申报单位保证:遵守国家法律、法规、规章，申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申报单位（盖章） 法定代表人签字：（亲自签名） 2008 年 3 月 18 日 200

18、8年 3 月 18 日上级主管部门签署意见同意变更。（章）2008年 3 月 18 日（二）核准母婴保健技术服务机构变更登记事项登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称：地 址：法定代表人(主要负责人)：所有制形式：医疗机构类别:服务对象：注册资金（资本单位：万元）：许可项目：备注:审查人员意见 承办人签名: 年 月 日复核人签名: 年 月 日审批办公室负责人意见 签名: 年 月 日备注：该页由审查（调查、核实）人员填写。文本4计划生育技术服务执业许可校验申请书申 请 单 位 南宁XX妇幼保健院章）法定代表人 张XX （章）（主要负责人）登 记 号：M申 请 日 期 2010 年 2

19、 月 1 日填 表 说 明1此表为医疗保健机构向登记机关申请母婴保健技术服务执业许可校验时专用。2表1医疗保健机构代码按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5表1服务对象填写要求同4。6表1法定代表人医疗保健机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。7表2在每项空格中填写相应的人数。8表2人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。9表

20、3设备医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准，逐项填写。表1医疗保健机构简况机构名称南宁XX妇幼保健院机构评审批准等级：级等登记号M所有制形式（1）全民2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他（）隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他（4）主管单位名称：南宁市卫生和计划生育委员会服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员（1）机构地址：南宁市XXX大道35号电话:2567890传真123456邮政编码530

21、000法定代表人姓名张XX性 别男女主要负责人姓名张XX性 别男女出生年月63.2专 业临床外科出生年月63.2专 业临床外科职务院长职 称主任医师职务院长职 称主任医师最高学历研究生最高学历研究生服务方式社区母婴保健门诊住院家庭病床巡诊其他床 位 数300张备注表2 人 员 情 况申请单位：职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士322儿童保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士1211婚检专科主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女男女男女男女男妇产科主任医师副主任医师主治医师医师医士助产士1276610儿科主任医师副主任医师主治医师医师医士1534遗传科室主任医师副主任医师主治医师医师医士泌尿专科主任医师副主任医师主治医师医师医士检验科主任检验师副主任检验师主管检