抗心绞痛药-药理学基础

1、 心绞痛 各种原因引起的暂时性心肌缺血所导致的心前区剧痛症候群，最常见原因是动脉粥样硬化。1.劳累性心绞痛：2.不稳定性心绞痛：3.变异性心绞痛：心绞痛（anginapectoris）是冠状动脉供血不足，心肌急剧的暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。心绞痛是心脏缺血反射到身体表面所感觉的疼痛，特点为前胸阵发性、压榨性疼痛，可伴有其他症状，疼痛主要位于胸骨后部，可放射至心前区与左上肢，劳动或情绪激动时常发生，每次发作持续35分钟，可数日一次，也可一日数次，休息或用硝酸酯类制剂后消失。本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭

2、等为常见诱因。From the coronary arteriesThe right and leftcoronary arteries,the first branchesof the aorta,carry blood to most of the myocardium. 室内压室内容积心肌供氧与需氧的关系冠脉血流 心肌收缩力 心 率 心室壁张力 Arrhythmias心肌缺血胸 痛 LV DysfunctionO2 demandO2 supply灌注压血流量侧支循环抗心绞痛药作用机制舒张血管、心率、左室舒张末压耗氧。舒张冠脉，促进侧支循环/血流重分布冠脉供血供氧。促进脂代谢转化为糖代谢而

3、改善心肌代谢。Classification of Antianginal DrugsNitrate esters：硝酸甘油、硝酸异山梨酯-adrenergic blockers ：普萘洛尔Calcium channel blockers：硝苯吡啶、维拉帕米、地尔硫卓等硝酸甘油 NitroglycerinCO2 + NO + H2O MLC- MLCP血管平滑肌舒张NOcGMP依赖的PKSMC or EC中鸟苷酸环化酶 （GC） cGMP 硝酸酯类药物（肌球蛋白轻链磷脂酶 ） (MLCP)【作用机制】【药理作用】1. 减少心肌耗氧量 舒张大V回心血量前负荷室壁张力耗氧量； 舒张中、小A 左室后负

4、荷和作功耗氧量2. 改善缺血区供血 增加心内膜下血供 选择性扩张心外膜较大输送血管 3. 抑制血小板聚集和粘附，抗血栓形成，保护缺血心肌细胞。(泳衣品牌) 非缺血区缺血区对 照硝酸酯类的效应非缺血区缺血区输送血管阻力血管 非缺血区缺血区对 照输送血管阻力血管 非缺血区缺血区双嘧达莫的效应【体内过程】舌下含服： 口腔黏膜吸收生物利用度80%（口服10%）， 且可避免“首过效应”,1-2分钟起效，3-5分钟 达高峰，维持20-30分钟，t1/2:3分钟(二硝基甘油t1/240分钟），肝代肾排。 5-单硝酸异山梨酯t1/24小时，作用持续8小时。 口服F接近100%2.不同类型心绞痛选用不同制剂。【

5、临床应用】各型心绞痛：稳定型（首选） 发作频繁（静滴） 急性心肌梗塞：早期应用（小剂量静注）CHF：急性重度（静脉给药） 慢性难治性（长效制剂） 冠状动脉疾病患者须慎用！ （慢性心肌缺血或动脉硬化）(泳衣品牌)局 部全 身不良反应面、颈皮肤潮红BP反射性心悸 诱发心绞痛头晕、搏动性头痛颅内压长期大剂量可致高铁血红蛋白血症眼内压体位性BP晕厥2.耐受性： “星期一上午头疼现象” 1）胞内-SH衰竭 2）自由基学说 （过氧化亚硝酸酯抑制鸟甘酸环化酶）受体阻断药降低心肌耗氧量： 阻断-R心率及收缩力耗氧 收缩力射血时间相对心室容积 耗氧（缺点） 但总耗氧 改善缺血区血供: 非缺血区血管阻力，缺血区血

6、管舒张血流流向缺血区供血； 心率、舒张期延长，利于冠脉灌注和血流向内膜缺血区。促进氧合血红蛋白解离组织供氧。改善心肌代谢：FFA，糖代谢，耗氧抑制血小板聚集-受体阻断药稳定型心绞痛：可用不稳定型心绞痛：慎用变异型心绞痛：忌用 有效量个体差异较大，应从小量开始。 久用停药时，会加剧心绞痛的发作或心梗， 应逐渐减量。 心脏功能抑制 心动过缓、低血压、严重心功能不全者禁用 哮喘/慢阻肺禁用CCB的抗心绞痛作用降低心肌耗氧量：舒张血管，降低外周阻力，后负荷心率，收缩力；拮抗交感活性增加缺血区血供：扩张冠脉、侧支循环、解除冠脉痉挛冠脉和缺血区血流量； 抑制血小板聚集； 保护缺血心肌: Ca2+ 超载；组

7、织ATP分解，黄嘌呤氧化酶激活和继发性氧自由基产生； 抑制缺血时cAMP堆积。CCB的临床应用对冠脉痉挛所致变异型心绞痛最有效，也用于稳定型及不稳定型心绞痛。对伴有哮喘和阻塞性肺病更合适 硝苯地平：变异性心绞痛 维拉帕米：伴心率失常的不稳定/稳定心绞痛 地尔硫卓：冠脉痉挛所致变异型心绞痛 扩冠脉能力： 硝苯地平 地尔硫卓 维拉帕米其他双嘧达莫（dipyridamole,潘生丁）主要扩张冠脉小阻力血管窃血长期应用可促进侧枝循环开放；临床上多用于心绞痛的诊断用药。尼可地尔（nicorandil）联合用药硝酸酯类和受体阻断药合用：协同降低耗氧量，受体阻断药可取消硝酸甘油所致反射性心率，而硝酸甘油可缩小受体阻断药所致心室容积扩大和外周阻力。硝酸酯类和CCB合用：扩血管作用增加，硝酸酯类主要作用于V，CCB主要扩张小A，且又有较强的扩张冠脉作用。受体阻断药和CCB合用：硝苯地平+心得安表32-1 硝酸酯类与受体阻断药合用治疗心绞痛的效应作用硝酸酯类受体阻断药硝酸酯+受体阻断药动脉压心率（反射性）心肌收缩力（反射性）抑制/不变射血时间缩短延长不变舒张期灌流时间缩短延长延长左室舒张末压不变/降低心脏容积不变/缩小思考题抗心绞痛药物怎样联合应用？为什么？抗心绞痛药物还有哪些类型？为什么？人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古