医学精品课件糖尿病慢性并发症---微血管病变

1、糖尿病慢性并发症微血管病变12021/7/16 星期五糖尿病慢性并发症微血管病变眼睛肾脏神经大血管病变缺血性心脏病周围血管病变中风足22021/7/16 星期五主要内容 微血管病变的种类视网膜病变肾脏病变 微血管病变的定义和临床表现 微血管病变的筛查 微血管病变的治疗和注意事项32021/7/16 星期五视网膜病变42021/7/16 星期五眼部疾病种类糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼52021/7/16 星期五糖尿病视网膜病变 流行病学：所有的视网膜疾病： 21-36%威胁视力的视网膜疾病： 6-13% 初期无明显症状 当症状出现的时候，治疗通

2、常变得比较复杂且疗效欠佳 视网膜病变的筛查非常重要62021/7/16 星期五临床表现 症状多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严重损害。 眼底表现血管病变，血管外病变，黄斑水肿和增殖性病变。72021/7/16 星期五病变严重程度散瞳眼底检查所见无明显视网膜病变无异常非增殖期（NPDR）轻度非增殖期仅有微动脉瘤中度非增殖期微动脉瘤,存在轻于重度NPDR的表现重度非增殖期出现下列任何一个改变，但无PDR表现1.任一象限中有多于20处视网膜内出血2.在两个以上象限有静脉串珠样改变3.在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异

3、常增殖期(PDR)出现以下一种或多种改变：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血视网膜病变和失明糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准82021/7/16 星期五病变严重程度眼底检查所见无明显糖尿病性黄斑水肿后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出有明显糖尿病性黄斑水肿后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出轻度后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心中度视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心重度视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心糖尿病性黄斑水肿分级92021/7/16 星期五我国采用的分期标准糖尿病视网膜病变的分期期别眼病检查所见（+）（+）（+）（+）（+）（+）较小，易数较多，不易数较小，易

4、数较多，不易数较小，易数较多，不易数单纯性增殖性 有微动脉瘤或有小出血 有黄色“硬性渗出”或并有出血 有白色“软性渗出”或并有出血 眼底有新生血管或并有玻璃体出血 眼底有新生血管和纤维增殖 眼底有新生血管和纤维增殖，并发视网膜脱离我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的。102021/7/16 星期五正常的视网膜黄斑视盘112021/7/16 星期五非增殖性的糖尿病视网膜病变硬性渗出122021/7/16 星期五严重的非增殖性视网膜病变片状出血棉絮状渗出斑块132021/7/16 星期五增殖性视网膜病变新生血管视网膜前出血142021/7/16 星期五重度增殖性视网膜

5、病变瘢痕组织152021/7/16 星期五玻璃体积血 视野中可见黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃体切割术162021/7/16 星期五眼底荧光血管造影 提供更精确的信息1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估172021/7/16 星期五荧光素渗漏点状出血斑片状出血182021/7/16 星期五严重的荧光素渗漏192021/7/16 星期五糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注202021/7/16 星期五新生毛细血管纤维增殖增殖性视网膜病变212021/7/16 星期五美国眼科学会1型糖尿病：在

6、发病5年以后开始进行筛检2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估如病变已发生：轻度NPDR：每6-12月检查重度病变：3-6个月检查视网膜病变筛查时机的选择222021/7/16 星期五筛查试验 视力 直接眼底镜检查（散瞳后） 间接眼底镜检查 眼底照相 测量眼内压232021/7/16 星期五主要危险因素 糖尿病病程 血糖控

7、制不良 高血压 血脂紊乱 妊娠 糖尿病肾病242021/7/16 星期五治疗 控制血压：减少黄斑水肿的发生率 控制血糖：延缓疾病的进展 治疗血脂紊乱 使用阿司匹林 激光治疗252021/7/16 星期五强化治疗DCCT 1型糖尿病 一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76% 二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54%UKPDS 2型糖尿病 良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低2030 严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34262021/7/16 星期五激光治疗全视网膜光凝治疗适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积

8、毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）272021/7/16 星期五激光治疗局部光凝治疗适用于伴有黄斑水肿的患者282021/7/16 星期五激光治疗前的准备 检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查 近期行荧光素眼底血管造影，视野检查 向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可能出现下降的情况。292021/7/16 星期五激光治疗后的复查 激光治疗后36个月复查荧光素眼底血管造影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充激光。 即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患者每年进行一次荧光素血管造影。302021/7/16 星期五激光治疗的副作用 周边视力的

9、丧失、 管状视野、夜盲 色盲 黄斑水肿加重 视力可能继续下降，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力312021/7/16 星期五注意事项运动视网膜病变在期和期要避免做震动性运动（像跑步、跳跃性动作）、用力的动作、体位迅速变化的动作（从蹲位或卧位突然站起来）都不合适。322021/7/16 星期五注意事项妊娠 妊娠可以导致糖尿病视网膜病变暂时的恶化，但是通常不造成永久性损害 在妊娠之前，应做眼底检查作为基线资料 妊娠糖尿病通常不发生视网膜病变332021/7/16 星期五特殊人群老年患者 白内障增加了眼底检查的困难，白内障手术有导致黄斑水肿的风险 伴有黄斑水肿的非增殖性视网膜病变是导致视力下降

10、的主要原因342021/7/16 星期五随访主要观察指标352021/7/16 星期五总结 糖尿病视网膜病变是糖尿病常见并发症 血糖越高，发生视网膜病变的危险性就越大 视网膜病变可分为不同的级别 常规的筛查是必要的 早期及时的治疗更有效 激光治疗可以挽救视力362021/7/16 星期五糖尿病肾脏病变372021/7/16 星期五糖尿病肾病的定义糖尿病肾病是糖尿病的主要微血管并发症之一，也是糖尿病的主要死亡原因之一。糖尿病肾病是一个综合征： 持续白蛋白尿、高血压、进行性肾功能减退、心血管并发症的致残率及死亡率高382021/7/16 星期五39流行病学 1型和2型DM病人中，DN发生率高达25

11、%30%；我国2型糖尿病并发肾病的患病率为34.7% ；美国报道1型占30%，2型占25。 1型DM肾损害每5年进展一期，而2型DM进展比1型快。392021/7/16 星期五微量白蛋白尿期(早期糖尿病肾病）蛋白尿期（临床糖尿病肾病）慢性肾功能衰竭1015年糖尿病肾病的自然病程早期肾脏肥大功能亢进正常白蛋白尿期402021/7/16 星期五糖尿病肾病分期分期GFRUAE血压主要病理改变I期II期肾小球高滤过期间断白蛋白尿期或正常正常休息正常应激后正常多数正常肾小球肥大肾小球系膜区增宽，GBM增厚III 期 早期糖尿病肾病期IV期 临床糖尿病肾病期大致正常渐持续尿蛋白(-)尿蛋白(+)大量蛋白尿

12、正常或上述病变加重上述病变更重部分肾小球硬化V期肾功能衰竭期大量蛋白尿逐渐肾小球硬化荒废注 GFR：肾小球滤过率： UAE：尿白蛋白排泄率： GBM：肾小球基底膜412021/7/16 星期五筛查 每年都应做肾脏病变的筛检 尿常规 尿蛋白定量 尿微量白蛋白（测定尿白蛋白与肌酐比值），结果异常者3个月内重复检测以明确诊断 血清肌酐浓度，最好经过体表面积的标化 计算肾小球滤过率 确诊糖尿病肾病前必须除外其它肾脏疾病，必要时需做肾穿刺病理检查422021/7/16 星期五鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别在诊断时要排除非糖尿病性肾病，当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病糖尿病病程较短单纯肾源性血

13、尿或蛋白尿伴血尿者在短期内肾功能迅速恶化者不伴视网膜病变突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常显著肾小管功能减退者合并明显的异常管型432021/7/16 星期五尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：30-300 mg/24 hr20-200 g/min2.5-25 mg/mmol (男性）3.5-35 mg/mmol (女性) 大量白蛋白尿：尿白蛋白：白蛋白排泄率：白蛋白/肌酐：300 mg/24 hr200 g/min25 mg/mmol (男性)35 mg/mmol (女性)蛋白尿的定义 微白蛋白尿：442021/7/16 星期五微量白蛋白尿的意义 1型糖尿病：提示早期糖尿病肾病 2型糖尿

14、病：在初次诊断时可能已存在，且是心血管疾病发生率和死亡率增加的相关危险因素 微量白蛋白尿的出现意味着需要心血管疾病的筛查，并提示要强化治疗干预452021/7/16 星期五运动月经期间妊娠血糖控制差尿路感染高血压心力衰竭影响白蛋白排泄的因素白蛋白排泄的一过性增加462021/7/16 星期五1/905/907/9010/902/926/9110/914/922/874/879/871/882/884/885/888/882/897/8910/8947一过性微量白蛋白尿105211005020105211005020020 g/min15 g/min连续两天的检测值大于20g/min ，其后三天

15、监测值正常例如：AER (g/min x 1,73m)20015岁女孩糖尿病史5年472021/7/16 星期五6/948/8710/8811/8812/884/891/907/909/9010/9012/909/9111/9212/937/9521岁485020105212001005020 g/min15 g/min1052110年糖尿病病程278253例如:AER (g/min x 1,73m)200女孩100持续性微白蛋白尿连续三天以上20 g/min482021/7/16 星期五eGFR肾小球滤过率的估算 年轻的肥胖女性可能低估实际肾功能 eGFR 60 ml/min时，计算值比较精确. 如果eGFR 60 ml/min时，CVD的危险性增加30 CKD患者最常见的死亡原因为心血管事件（22）492021/7/16 星期五肾小球滤过率 60 ml/min 骨营养不良 贫血 30 ml/min