中国医疗保险制度变革---PPT课件

1、中国医疗保障制度的变革人力资源和社会保障部医疗保险司李 忠 副司长 2009年2月21日1医学课件 引言 一、关于医疗保障的典型模式二、中国医疗保障制度的变革三、医疗保险管理理念的转变四、当前医疗保险的主要任务及措施2医学课件 “人类的历史就是其疾病的历史。”瑞典病理学家 福尔克汉森 “我们在身体上治疗病人，却往往在经济上杀死他们。” 南非医生 巴纳德 3医学课件一个患者的就医过程挂号询诊检查用药住院手术护理服务供给资金供给难？易？贵？廉？4医学课件需要两类资源： （一） 服务供给门诊站点住院病房零售药店服务机构检测手术耗材诊疗器具设施生产流通药品医生护士管理人员服务人员人力资源科研规划布局采

2、购储运配送教育培训劳动力市场5医学课件需要两类资源： （二）资金供给个人组织政府社会服务提供方服务需求方6医学课件 1.医疗保障是“天下第一难事” 涉及系统多，相互关系错综复杂； 供求关系难以测定 科学技术的发展永无止境 对生命和健康的期望永无止境 老龄化社会使矛盾更加凸显 7医学课件 2.医疗保障的目标/实质 合理组织财政资源，满足与经济发展水平相适应的医疗资金需求 医疗保障制度虽然能够引导医疗服务资源的配置，但不能期待它解决所有问题8医学课件关于医疗保障的典型模式 英国 美国 德国9医学课件医疗保障模式英国贝弗利奇报告主导的国民免费医疗1948年国民医疗服务法，建立NHS三级医疗机构：社区

3、诊所 社区医院 教学医院医药分开医疗服务与资金管理一体化好处：全面覆盖，国民就医的直接费用低廉不足：效率低下，手术排队时间长 难而不贵 10医学课件医疗保障模式 美国自由主义理念下的制度安排 政府计划覆盖25的人群 Medicare：老年人 Medicaid: 贫穷者 儿童健康计划： 私人计划覆盖60的人群好处：政府承担有限责任，节约公共资源不足：医疗费用昂贵，4500万人没有任何 医疗保障贵而不难11医学课件医疗保障模式 德国团结互助原则下的社会保险 法定医疗保险覆盖88的人群 雇主和雇员双方缴费，政府适当补贴，覆盖雇员无收入家属 453家法定自治组织经办，购买医疗服务 私人计划覆盖10的人

4、群（筹资:法定保险77.4%,私人保险8.4%,税收7.8%,自付12.2%） 好处：全社会共济，分担责任，分散风险 不足：保费持续上涨，经办过于分散不难但有点贵12医学课件小结 1.各有利弊，依据国情 2.共同方向:覆盖全体国民 3.资金既要投向供方也要投向需方13医学课件我国医疗保障制度改革的主要历程计划经济时期：劳保医疗、公费医疗、农村合作医疗1994年：两江试点2019年：扩大试点2019年：城镇职工基本医疗保险制度2019年：新型农村合作医疗试点2019年：农村医疗救助试点2019年：城市医疗救助制度试点2019年：城镇居民基本医疗保险试点2009年: ?14医学课件中国“三纵三横”

5、的医疗保障体系 补充层个人、组织、社会 商业健康保险 社会慈善捐助主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城镇医疗救助农村医疗救助补充保险15医学课件中国医疗保障制度的目标通过完善城镇职工基本医疗保险，建立以大病统筹为主的城镇居民基本医疗保险，加快推进新型农村合作医疗，建立健全基本医疗保障体系，实现城乡居民人人都有基本医疗保障制度安排的目标；通过不断扩大基本医疗保障覆盖面，加强城乡医疗救助制度建设，发挥商业保险在健全医疗保障体系中的作用，逐步形成层次清晰、结构合理、功能互补、管理衔接的较为健全的多层次医疗保障体系，努力满足人民群众多元化的医疗保障

6、需求。16医学课件1.城镇职工基本医疗保险典型的社会保险模式 遵循大数法则，分散参保者风险优点：保障程度较高 统筹部分平均支付率70不足：覆盖率较低 17医学课件2.新型农村合作医疗覆盖：所有农村居民 已有8亿农民参合 筹资：政府补助为主，农民少量缴费 以家庭为单位自愿参合缴费支付：政府补助资金重点保障住院和大病， 管理：“农合办”经办 鼓励充分利用乡镇以下医疗机构的服务 18医学课件2.新型农村合作医疗筹资结构 100元人/年缴费20元对所有参合农民提供财政补助40元40元央财对中西部地方财政补助对贫困家庭医疗救助19医学课件2.新型农村合作医疗带有政府提供的最低保障的性质优点：解决农民看不

7、起病问题 迅速实现全覆盖 不足：保障水平很低，个人负担率高20医学课件3.城镇居民基本医疗保险 2019年启动试点 3年基本覆盖覆盖：城镇非从业居民学生儿童、老人、残疾人 不属于职工医保覆盖范围的城镇居民筹资：个人/家庭为主，政府给予补助 自愿参保支付：重点保障住院和大病，探索门诊统筹 主要分散个人和家庭难以承受的风险管理：社保机构经办，基金存入财政专户分账管理 对医药服务机构实施定点协议管理21医学课件3.城镇居民基本医疗保险财政补助 低保家庭人员重度残疾人低收入老年人30元不少于30元低保家庭少儿5元不少于5元所有参保居民40元不少于40元央财对中西部地方财政补助22医学课件3.城镇居民基

8、本医疗保险政府组织和资金引导的社会保险模式 优点：弥补决制度缺失，基本实现全覆盖 最终覆盖2亿多人风险：同城同户保障水平差异 逆向选择23医学课件现行医疗保障体系存在的主要问题覆盖面还较小制度建设缺乏统筹协调“四大体系”的协同机制有待完善政府对医疗保障的投入不足经办管理能力薄弱24医学课件医疗保险管理医疗保险“三分政策、七分管理”世界性难题有效的管理是制度可持续发展的重要保证25医学课件 医疗保险管理 不同阶段的管理理念 基金平衡 待遇保障 全面管理背景 经济建设 以人为本 总体健康水平目标 单一 双重 全方位政府责任 组织 组织、投入 组织、投入 经办责任 管理、代表 管理、代表 管理、代表

9、、调控保障人群 单一 大部分 全部支付方式 项目 项目为主、 多种方式 多种付费方式 供需控制 需方 需方 双方管理内容 待遇支付 待遇支付 待遇支付、成本控制管理环节 事后监管 事后监管 全程监管管理手段 范围控制 范围控制 成本控制 26医学课件传统的管理方式主要管理手段：“3、2、1”： 三个目录：范围管理 两个定点：协议管理 一个结算办法：指导性意见，地方探索需方控制为主对供方多为事后控制（按项目付费）缺乏制约手段：只限于拒付发现的不合理费用，违规成本低27医学课件面临的主要问题医疗服务市场由供方主导，医疗费用上涨过快。管理手段欠缺，事后监管，医疗保险还仅仅充当第三方付费者的角色，没有

10、充分发挥第三方监管的责任 医疗保险作为最大购买方，但没有参与医疗服务及药品价格的形成过程28医学课件医疗保险管理的定位是医疗保险基金的管理者是参保人员利益的代表者是医疗服务的“第三方监管者”29医学课件医疗保险管理的责任责任 保障参保人员的基本医疗需求 保障医疗保险基金的收支平衡 调控医疗服务资源30医学课件实现管理理念的转变管理对象:参保人员 医疗服务提供者 需方控制难以遏制医疗费用的过快增长 供方控制是国际管理的趋势 是“以人为本”科学发展观的要求 管理内容:医疗保险待遇支付 医疗服务成本控制 供需双方的协商谈判确定服务收费是市场经济的一般规律 参与药品、诊疗项目、高值医用材料等医疗服务成

11、本要素的价格决定过程 管理环节:事后监管 医疗服务提供的全程监管 充分利用相关部门制定的出入院标准、诊疗规范、用药指南等进行质量监督 利用计算机管理系统，实现实时监控，全程跟踪管理手段:范围控制 费用控制 把费用结算作为管理的核心31医学课件医疗保险管理政策的完善完善费用结算方式 医疗保险支出占医疗机构收入的比重不断加大，形成“团购”效应 协商确定收付费方式及标准 探索实行按病种付费、按人头付费、总额预付等能够促使医疗机构主动参与管理，控制医疗服务成本的结算方式医疗保险管理的核心是对医疗服务的管理 把医疗服务管理权交给医生（内在激励） 让医疗机构真正获得合理的净收入32医学课件医疗保险管理政策

12、的完善加强就医管理，促进医疗服务有序竞争 建立动态的定点准入和退出机制 完善定点协议管理，开展定点医疗机构信用等级评定，实行定点医疗机构的分类管理，信息披露制度，促进竞争 引导参保人员充分利用社区卫生服务资源 完善考核办法，会同行业主管部门对违规行为进行处罚33医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（1）三年内基本医疗保障覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上城镇：2009年3.9亿人，2019年4.5亿人全面推开城镇居民基本医疗保险制度解决历史遗留问题落实灵活就业人员、农民工参保政策34医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（2）提高基本医疗保障水平提高筹资标准：2019年120元提高住院费用

13、报销比例：职工医保75% 、居民医保 60%、新农合50%提高医保最高支付限额：6倍左右逐步将常见病、多发病普通门诊纳入医保范围35医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（3）提高基金统筹层次，2019年城镇职工医保、城镇居民医保基本实现市（地）级统筹提出地级统筹的标准和实现途径开展提高统筹层次专项行动36医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（4）合理控制城镇职工医保和居民医保基金的年度结余和累计结余。建立基金风险调剂金制度 以收定支、收支平衡、略有结余确定年度结余和累计结余控制标准建立基本医疗保险基金风险调剂制度规范委托管理 37医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（5）逐步扩大门诊医疗费用报

14、销范围和比例 开展试点逐步将常见病、多发病普通门诊医疗费用纳入保障范围 38医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（6）制定基本医疗保险关系转移接续办法，解决农民工等流动就业人员基本医疗保障关系跨制度、跨地区转移接续问题。 加强医疗保障城乡统筹规划职工医保、居民医保、新农合和城乡医疗救助之间的衔接 提出医保关系跨制度、跨地区转移接续办法 39医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（7）建立异地就医结算机制，探索异地安置的退休人员就地就医、就地结算办法。 研究提出思路开展异地就医区域协作机制试点逐步实现 “参保地管理”向“就医地管理”的转变 40医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（8）探索建立城乡

15、一体化的基本医疗保障管理制度，并逐步整合基本医疗保障经办管理资源 鼓励有条件的地区整合基本医疗保险管理资源，提高管理效率，探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体制。结合金保工程建设，进一步完善基本医疗保险信息管理系统，实现与医疗机构信息系统的对接，积极推广社会保障卡“一卡通”。 41医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（9）鼓励地方积极探索建立医保经办机构与医药服务提供方的谈判机制和付费方式改革 成立课题组，研究提出我国建立谈判机制的政策环境、实施主体、谈判规则及谈判能力要求。 选择部分地区开展试点，明确谈判主体、谈判规则和程序，合理确定支付标准和付费方式。 42医学课件当前医疗保障的主要任务

16、及措施（10）合理确定药品、医疗服务和医用材料支付标准 完善基本医疗保险药品目录管理办法，制定并发布药品目录完善基本医疗保险医疗服务项目管理办法，按准入法制定国家基本医疗保险医疗服务项目目录，明确界定医疗服务基本保障范围。 43医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（11）做好与基本药物制度的衔接 参与国家基本药物制度的政策制定和目录遴选工作做好基本药物目录与医疗保险药品目录的衔接 部署各地调整并使用药品目录 44医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（12）做好与基层医疗卫生服务体系的衔接建立完善参保人员就医引导机制，根据分级医疗与双向转诊行业标准，进一步加强对参保人员就医的引导，鼓励充分利用社

17、区基层医疗卫生服务。 45医学课件当前医疗保障的主要任务及措施（13）参与公立医院改革试点 进一步完善定点协议，加强定点服务监督考核，促进定点机构诚信服务。配合有关部门研究药事服务费的构成，并在适当时机将其纳入基本医疗保险报销范围。 分析研究各地民营医院在医保定点等方面的主要做法，提出政策建议。 46医学课件谢谢47医学课件中国医疗保障制度贾方红2019年4月48医学课件在拥有十三亿人口的中国进行医疗保障制度改革，建立覆盖城乡的基本医疗保障体系，是前无古人的伟大事业。建立城镇职工基本医保，相继又建立城镇居民医保、新农合、城乡社会医疗救助制度，是伟大的历史跨越。让人人享有基本医疗保险，全面提升国

18、人的健康水平和生命质量，是中国医疗保障制度改革的宏伟目标。49医学课件一、中国医疗保障制度现状二、中国医疗保障制度改革的目标 三、医疗保险药品目录四、构建多元化医保付费方式五、2019医疗保险工作重点提纲50医学课件一、中国医疗保障制度现状51医学课件中国现行的医疗保障体系医疗保障的管理模式中国医疗保障制度现状52医学课件中国“三纵三横”的医疗保障体系 补充层个人、组织、社会补充医疗保险商业健康保险 主干层个人、组织、政府城镇职工基本医疗保险城镇居民基本医疗保险新型农村合作医疗托底层政府城乡医疗救助社会慈善捐助53医学课件医疗保障覆盖范围截止2019末，全国城镇基本医疗保险参保人数为4.73亿

19、人。其中城镇在职人员2.52亿，居民2.21亿。参加新型农村合作医疗的人数为8.3亿人。54医学课件城镇参保人数近年快速增长亿人2.522.2155医学课件收入支出结余2019年5468亿4380亿1088亿累计结余6146亿城镇基本医疗保险基金收支状况56医学课件2009年定点医疗机构总计83570三级5420二级14937一级以下63212（其中社区15059，占18%）2019年定点医疗机构9.2万家57医学课件医疗保险的管理模式国家2009版药品目录共有药品2151种，其中西药1164种；中药987种；民族药45种。采用协议管理，对服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、结算办法、结算

20、标准等明确双方的责任、权利和义务。58医学课件三、中国医疗保障制度改革的目标 59医学课件人人享有基本医疗保障形成保障层次分明，制度边界清晰，保障功能完善的医疗保障体系。中国医疗保障制度改革的目标 60医学课件“三步走”：第一步，到2019年把“四大板块”保障制度的框架建立起来，初步实现制度的平稳运行和持续发展。建立各项保障制度，扩大覆盖面和受益面。建立稳定合理的筹资机制。建立健全管理体制建立社区平台和网络系统建立监控系统医疗保障的实施步骤61医学课件“三步走”：第二步，2019-2019年，探索各项保障制度之间衔接的有效途径。缩小保障水平差距。实现各项制度兼容和转换。整合资源，实现医疗保障的

21、集约化管理。提高统筹层次。医疗保障的实施步骤62医学课件“三步走”：第三步，2019-2020年，基本建成覆盖城乡的医疗保障体系提升新农合的管理能力和保障水平。四大板块与多层次医疗保障协调发展。把公共品的普及性、可及性和可选择性结合起来。医疗保障的实施步骤63医学课件三、医疗保险药品目录 64医学课件（一）、国家医疗保险药品目录回顾（二）、新版药品目录的主要变化65医学课件 2000年国家基本医疗保险药品目录 - 适用范围：城镇职工基本医疗保险 - 西药、中成药、民族药共计1535个品种 - 中药饮片目录采用排除法制订， 单方不予支付有99种， 单方及复方均不予支付有28种和1个类别 （一）国

22、家医疗保险药品目录回顾66医学课件 2019年国家基本医疗保险、工伤保险保险药品目录 适用范围扩大到工伤保险 西药品种1031个（其中甲类315个）、 中成药品种823个（其中甲类135个）、 民族药品种47个 中药饮片没有变化（一）国家医疗保险药品目录回顾67医学课件 2019年为适应城镇居民基本医疗保险试点的需要 适用范围扩大到居民医保 增加了36个儿童用药品种 （其中：西药13个，中成药23个） 放宽了对儿童用药的剂型限制（一）国家医疗保险药品目录回顾68医学课件2009年国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整后的新版目录西药和中成药品种共2151个。-西药品种1164 个（其

23、中甲类349个），其中20个仅限工伤 保险用药，4个仅限生育保险用药；-中成药品种987个（其中甲类154个）；-民族药品种45个。（二）新版药品目录的主要变化69医学课件1、基本药物目录内的治疗性药品全部纳入目录甲类2、新版目录共增加了260个药品，增幅为13.7%， 其中甲类药品增加了53个，增幅为11.8%。3、对部分容易滥用的药品在支付范围上进行了限定， 限定支付范围的药品比2019版增加了12%4、积极探索建立谈判机制，对部分临床疗效确切， 有重大创新价值，但价格昂贵，可能对基金产生 风险的药品，研究制定谈判准入办法。（二）新版药品目录的主要变化70医学课件四、构建多元化医保付费方式

24、71医学课件医疗保险的五种付费方式按服务项目付费制按服务单元付费制按人头付费制总额预付制按病种付费制72医学课件项目付费是典型的后付制正逐渐被各国认同，成为结算方式的主流73医学课件1、按服务项目付费制医疗保险最传统的支付方式项目付费制是将医院收入与提供的服务项目数量直接挂钩 即总费用=服务项目数各项目价格 项目价格以物价部门确定的价格为标准价格74医学课件1、按服务项目付费制优点缺点1、易于被医疗保险各方理解，便于操作；2、医疗服务提供方的收入直接地、直观地与其所提供的服务量挂钩，因而有利于他们努力提高业务技术，积极为病人提供服务；3、病人的选择机会大，容易得到各种医疗服务上的满足。容易造成

25、医疗服务过度，医疗费用不合理的增长；由于项目繁多，医疗保险机构审核工作量大，管理成本也相对较高。75医学课件2、按服务单元付费制服务单元是指医疗服务的过程按照一个特定的参数划分为相同的部分，每个部分成为一个服务单元，例如一个住院人次或一个住院床日。医疗保险机构根据平均服务单元费用标准乘以服务单元数量支付总费用给医疗机构。76医学课件2、按服务单元付费制优点缺点可以刺激医院改善服务，提高医疗水平操作简便，管理成本低可能会刺激医院推诿重病人，分解服务次数，提供过量服务，造成病人就医的不便和医疗服务质量的降低。这种结算方式费用控制力度不大77医学课件3、按人头付费制医疗保险经办机构根据医疗供方分管的

26、参保人数定期支付一笔固定的费用，医疗供方提供合同规定的一切医疗服务，不再另行收费。医疗供方的收入来源于人头费与医疗费用的差额，促使他们设法降低患病率与治疗成本。英国、丹麦、荷兰最早采用，意大利、美国健康维护组织也广泛使用。78医学课件4、总额预付制总额预付制是指医疗保险机构与医疗服务提供方协商确定在一定的时段（一年或一季度）的总预算。医疗保险机构在支付医疗服务方费用时，按照该预算或预算额度内支付。总额预付制对费用的控制是最可靠的和最有效的。79医学课件4、总额预付制优点缺点1、对医疗服务机构的工作量和费用有高度的控制权，使得医疗服务提供方不得任意增加服务项目和服务量；2、医疗服务提供方将主动控

27、制医疗服务的成本；3、医保部门工作主要在于预算的制定和执行的审核，管理成本较低。总额的合理确定有难度。医疗服务提供方可能会不合理的减少支出，如推诿病人住院治疗，减少一些必要的医疗服务项目等；影响医疗机构提高医疗技术水平的积极性80医学课件5、按病种付费制（DRGs）病种付费是目前公认的比较先进的支付方式。它把为疾病提供的服务全过程作为一个计量单位，将住院病人疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的轻重程度及有无合并症、并发症分为几级，对每一组不同级别都分别制定支付定额，按这种支付定额对该组某级疾病诊疗全过程一次性向医院支付费用。81医学课件5、按病种付费制优点缺点1、费用制约力度较强2、在一定程度上有助于促进管理和成本核算，促进医疗质量的提高 病种付费标准的制定需要大量的信息资料和较高技术，操作难度大，审核程序复杂，管理成本高。82医学课件医疗保险付费方式的发展趋势83医学课件趋势一:由后付制向预付制转变 实行总额控制下的预付制成为多数国家普遍认可的支付方式,由按项目付费转变为实行总额预算、按病