第五章医生与科学研究

1、临床医学的培养目标是使医学生成为一个“好医生”。好医生的内涵是“学术型的临床医生”。科学研究是医生成长为优秀医生的必由之路。第五章 医生与科学研究当医生有不同的境界“一个医生会做，只是一个兵；会写会讲，是一个将；会科研，会教学，是一个帅；会组织管理，会前瞻性思考，是一个主帅”我国著名外科专家夏穗生教授做科研和当医生有着内在联系医生的诊断、治疗过程就是临床研究过程。科学研究能力或潜能是合格医生的基本素质之一。“有无创造性是一流人才和三流人才的分水岭”科研思维创新能力是21世纪医生必备的重要素质。第一节 科研及创新能力是优秀医生的必要素质一、培养科研意识、科研思维、掌握基本科研方法学校开课：医学文

2、献检索、医学科研设计和论文写作、自然辩证法、医学统计学等。重视循证医学（evidence-based medicine, EBM）,是最好的临床研究证据与临床实践以及患者价值观的结合。辩证法是研究自然科学的最重要的思维方式。二、培养创新意识、转变思维模式以问题为基础的学习（PBL)传统的教师讲授法教学方法改革中国的学校对激励学生的创新精神上明显不足朱棣文中国的教育给了我严谨，美国的教育给了我创新。杨振宁人的思维有两种类型：一是发散思维二是收敛思维是一种开放性、求异性的形象思维是一种求同性的逻辑思维。问题发散思维示意图同中求异的思维方法事物发展的多种可能性传统思路的局限性时间的延伸空间的拓展创新

3、思维案例 洛杉矶成功举办奥运会1976年，加拿大的蒙特利尔市承办第21届奥运会，花费了35亿美元，亏损达10亿美元。到第22届(1980年)时，因耗资巨大面临着难以继续办下去的危机。通过采取改造已有体育场地(尽量少建新馆)、利用假期大学生宿舍办奥运村、选择赞助厂商、出售转播权与火炬传递接力权、专卖专利商品等节流开源措施，使这届奥运会不但没有负债，而且还盈利2亿美元，创造了震惊世界的奇迹。后来，尤伯罗斯说。这要归功于他尝试运用了发散思维去运筹帷幄。问题收敛思维示意图殊途同归创新思维洗衣机的发明首先围绕洗这个关键问题，列出各种各样的洗涤方法，如洗衣板搓洗、用刷子刷洗、用棒槌敲打、在河中漂洗、用流水

4、冲洗、用脚踩洗等等，然后再进行收敛思维，对各种洗涤方法进行分析和综合，充分吸收各种方法的优点，结合现有的技术条件，制订出设计方案，然后再不断改进，结果成功了。 人的创新能力，是发散思维与收敛思维协调作用的结果三、塑造创新人格创新:是一种精神状态， 一种人格特征。要培养自己的创新人格，可从以下几方面入手。第一，培养独立人格。第二，保护个性。第三，敢于“提问”。第四，培养对科学探索的兴趣。临床科研是一种应用研究 做好临床科研有必要了解临床科研的基本模式。 完整的临床科研模式包括：选题、立题、查阅文献、提出假说、实验设计、实验实施、数据统计分析、撰写科研论文等。考 点第二节 如何做好临床科学研究第三

5、节 医学生科研能力的培养科研方法科研见习课外活动 为了做出高质量医学科研工作，还应不断塑造以下一些品格和能力。一、树立正确的科学价值观，弘扬科学精神，恪守科学伦理和道德准则，履行社会责任二、主动探索，注重团队，加强合作三、培养终身学习能力四、培养“信息素质”，提高信息管理能力五、敢于置疑，培养批判性思维日本、美国住院医师培训概况及我校住院医师规范化培训实践与改革第六章 医生培养 日本住院医师培训模式日本医学部大学6年间所受的教育 年： 基础文化基础医学 年： 临床医学（综合课程） 年： 临床实习（参加临床实践） 年： 选择专科，进行专科学习 日本医学部医学教育的改革 以问题为基础的学习（PBL

6、） 从2005年起实行临床实习前统一考 试，为以后的临床工作做准备 考试时间为第四学年2月 CBT：国家统一的考试 OSCE：临床技能考试以计算机为基础的测试全国出一万道题为题库计算机可以显示结果考察解决问题的能力考察的重点不是单纯的记忆题CBT（computer based test）CBT考试样题OSCE（objective structured clinical examination）临床技能考试从多方面评价学生临床能力有问诊、急救处理、头颈部检查、胸部检查、腹部检查、神经系统检查等今后要成为国家性考试日本住院医师培训改革从2004年起毕业生要进行2年的临床住院医师培训在日本卫生部指定

7、的医院培训无论将来从事什么工作，必须参加医疗工作中常见病况的诊疗培训必须培训的科目有：内科、外科、麻醉、急救、儿科、妇科、精神科、社区医疗日本培训医院的选择学生可以按照志愿选择受训医院在第六学年参加录取考试考试的内容有： 学习能力考试、小论文、 面试、英语测试等日本住院医师培训录用流程A同学B医院C医院D医院第1志愿第志愿第志愿定员7名定员5名定员5名日本培训医院构成比例 2004年 2005年 2006年大学医院一般病院 日本医学院住院医师培训时间安排内科（6个月）外科（3个月）自选（3个月）急救（）麻醉科（）小儿科（）产科（）地域保健（1）精神科（1）自选（3个月）第1年第2年日本卫生部住

8、院医师培训总目标作为医生的基本能力和职业道德 1、医患关系 2、医疗团队 3、解决问题的能力 4、安全管理 5、总结病例 6、社会医学日本临床技能目标A.掌握诊疗疾病方法、检查与手段 1、问诊 2、基本的检体、观察 3、基本的临床查体 4、基本技能 5、基本的治疗 6、记录病例 7、制定诊疗计划日本临床技能目标B.掌握所诊治疾病的症状、病情与程度 1、高频率症状 90能确诊 2、急性症状 90能确诊 3、据经验可确诊的症状 70能确诊 4、主管入院患者并诊断、检查、确定 基本的治疗方案 5、处理门诊患者日本临床技能目标C.掌握处理特殊医疗的能力 1、急救 2、预防医学 3、地方保健与医疗 4、

9、围产期、小儿、发育医学 5、精神心理学 6、临终关怀日本住院医师的评价EPOC（Evaluation system of Postgraduate Clinical Training） 是由日本国立大学附属医院院长委员会教育研修问题委员会设计。 1、网上操作系统 2、在评价住院医师实践能力的同时，对指导教师和培训环境也进行相应评价日本医生培养的过程医学部6年住院医师培训2年专科医师培训年以上 美国住院医师培训模式GME（毕业后医学教育） 培养执业医师正规教育的第二阶段ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education） 毕业后医

10、学教育认证委员会ACGME现共包括26个专科委员会（RRC Residency Review Committee），负责撰写和修订专业项目要求委员会成员是全国公认的医学专家和医学教育家一年要举行23次项目会议和现场考察ACGME ACGME对住院医师培训计划的实施进度 2001 2006 2011 阶段 I & II: 通过研究有效的方法培养住院医师达到所要求的基本素质和基本能力，评价医师通过培训所取得的业绩和成效阶段 III & IV: 使用通过培训和临床实践所取得的成果促使医师更好的自我提升，并且最终提高对疾病的诊疗水平，使患者的满意度有所提高美国住院医师培训标准更新为六大核心能力 美国毕

11、业后医学教育认证委员会(ACGME)为了提高医师培养质量，近几年对住院医师培训标准进行改革，在充分科学论证基础上，公布了基于能力的培训目标，要求住院医师培训后达到6项核心职业能力。 6项核心职业能力一级标准为：医疗(patient care)；医学知识(medical knowledge)；人际沟通能力(interpersonal & communication skills)；职业素养 (professionalism)；基于实践的学习与改进(practice-based learning and improvement)；基于大系统的实践 (system-based practice)。一

12、、医疗 Patient Care1.尊重病人与家属，并与之有效交流。2.采集重要而且准确的病史。3.咨询并教育病人与家属。4.及时通知病人与家属有关病情诊疗决定，及时跟上科学证据(evidence) 与进展。5.有效利用信息技术来帮助诊治与患者教育。6.熟练掌握医疗和介入等基本操作技能。7.提供预防保健和健康维持的卫生服务。8.与相关医疗科室协调合作。 二、医学知识 Medical Knowledge1.针对临床问题进行探索性和分析性思维方式。2.熟练掌握学科有关基础与临床知识，并将之应用于临床实践中。三、人际沟通能力 Interpersonal & Communication Skills1

13、.保持良好的与患者的医疗和伦理的关系。2.有效的倾听技能，认真听取意见和建议，非口头和书写能力以有效提供建议3.他团队和医护人员有效合作。 四、职业素养 Professionalism1对待病人表现出尊敬，同情与诚实的态度；放弃个人利益满足病人和社会的需求；对病人，社会，和职业共同负责；坚持追求卓越，连续不断的职业发展2在提供与撤消医疗时坚持表现伦理原则，确保病人隐私及知情权3对患者年龄，性别，文化及生理缺陷表现理解与慎重态度五、基于实践的学习与改进 Practice-based Learning & Improvement1.在临床实践中分析问题并应用系统方法学指导自我提高。2针对临床医疗实

14、践中具体问题去寻找、收集、评价与理解相关科研文献证据，并将之应用于诊治中去(循证医学)。3.有效获得和利用患者群体及大样本人群最新的信息。4.对临床研究与信息，应用科研设计和统计方法分析，以保证诊断治疗的有效性。5.应用信息技术，在线医学信息学习，帮助自我学习提高。6.促进与医学生和其他医务人员互相学习，共同提高。六、基于大系统的实践 System-based Practice1.理解本科室医疗活动及其他专业实践怎样影响其他卫生保健职业，卫生组织系统乃至整个社会；同时也理解大系统的这些因素怎样影响他们的医疗实践。2.了解医疗实践和卫生服务系统有怎样的不同类型，包括卫生保健费用控制和资源分配。3

15、.卫生经济效益与资源分配不应当影响医疗质量。4.为医疗质量着想，帮助病人应付社保系统的复杂问题。5.知道怎样和卫生系统管理人员合作，共同评定，协调，改善医疗保健质量。医师培养不同阶段培训的侧重点 早期临床见习临床实习住院医师知 识 技 能角色和责任美国住院医师的招募国家住院医师实习调配项目（NRMPNational Residency Matching Program） 电子住院医师申请服务（ERASElectronic Residency Application Service）每年接近三万人参与住院医师的申请实习医生格蕾 实习医生格蕾 美国医生执照申请对于一个医生来说，“行医美国”，概括而

16、言就是一个三步曲的过程：住院医生申请及培训(Residency)通过USMLE考试 (Certification)申请医生执照 ( Medical License)USMLE（United States Medical Licensing Examination） USMLE（United States Medical Licensing Examination）是美国的一种医学考试,考试的组织者和管理者是NBME、FSMB和ECFMG。通过USMLE的考试, 可以获得在美国行医的执照。国际上其它一些医学组织也承认此项考试。一般只有医学院校的学生或者毕业生，得到美国医学组织的批准，才有资格参加

17、该考试。USMLE考试一般分成三步：STEP1,STEP2和STEP3。除美国本土可以提供STEP3的考试以外，全球的Prometric Technology Center-PTC只提供STEP1和STEP2考试。中国地区，目前北京、上海、广州三个城市可以提供此项考试服务。开始日期：中国地区已于1999年8月23日开始STEP1和STEP2的考试。考试结构：USMLE考试分成三步。STEP1一般为8小时，STEP2一般为9小时，STEP3一般要进行两天。考生如果想重新参加某一步考试，至少要在上一次考试之后60天，并且一年内最多只能考三次。USMLE考试主要包括二个方面： 1. 基础临床医学笔试

18、USMLE Step 1 - Basic Medicine USMLE Step 2 - Clinical Knowledge (Step 2 CK) 2. 临床操作技能面试USMLE Step 2 - Clinical Skills (Step 2 CS) USMLE（United States Medical Licensing Examination）Applying for a Residency in the USA一旦考取ECFMG证书，下一步就是申请住院医生培训(Residency Application)。这实际上是一个双向选择的过程，主要包括：临床专业选择 (Specialt

19、y) 培训医院查找 (Residency Program) 报名参加ERAS 申请材料准备及提交 住院医生面试 (Interview ) Rank Order List Match Day Post-Match Scramble住院医师培训过程实行专科培训项目计划临床轮转多学科交替学术活动接受多层次培训社区教学指导实习接受指导A Typical Day in the Life of the General Surgery Resident美国外科住院医师的典型一天0530-0600hArrive at hospital, gather patient vitals (“pre-round”)5

20、：30-6：00 到达医院，收集病人的生命体征 （查房前）0600-0715hRound on all patients on the service in the hospital6：00-7：15 对医院内管辖的病人进行查房0715-0730hHelp get first patient of the day into operating room7：15-7：30 帮助第一个病人进入手术室0730-1700hCases in the operating room, or Clinic/Conferences7：30-17：00 手术室内进行手术， 或者临床/会议1700-1800hEve

21、ning Rounds17：00 -18：00 晚查房1800-1900hFinish work and leave hospital18：00-19：00 结束工作，离开医院美国住院医师培训的评价过程记录面谈总结报告360o评估住院医师对工作人员的评估住院医师对项目的评估 住院医师工作年度总结 2005-06 评分等级： 不能胜任(1-3) 表现不合格，指导无效，不能达到培养目标。 基本胜任(4) 可见差错，需要指导而且可以成功或预期成功 地完成，显示出可以胜任的能力或可能通过指导达到要求。 可以胜任(5-6) 未见差错，住院医师显示出适当的培训技能和 知识水平的提高，偶尔超过培养目标。 完

22、全胜任(7-9) 未见缺陷，通过整年的观察住院医师实践始终 超过培养目标。 平均分数 病人保健（医疗能力） 医学知识 基于执业的学习和改进 人际关系和沟通能力 职业作风 基于系统的学习 教育态度 领导能力 总体临床能力华盛顿大学医学系 流动轮转评估 诊所/地点: 日期： 年级： R1 R2 R3 等级： T S B P 请认真填写下表。完成后交到住院医师办公室356421信箱。你的评分和评价将每季度送到服务部主管和部门主管，并且每年向员工公开一次。感谢你的宝贵意见。 评分等级： 5-非常好，4-很好，3-好，2-一般，1-差，n/a不适合环境： 整体气氛n/a 病人人群类型n/a 新老病人的混

23、杂情况n/a 工作量适度n/a 参与工作的机会n/a指导教师： 是否好找n/a 教学质量n/a 病例讨论的时间长短和难易程度n/a 反馈的质量和所需时间长短n/a延伸ACGME: 阶段III & IV 结果 应用住院医师培训表现评价执业执照职业生涯教师表现评价提升、发展项目质量获得 ACGME认证提升患者安全其他方面美国医生培养的学习过程公共学习4年医学院学习4年亚专科医师培训5年专科住院医师培训年以上主要差别在于进入住院医师培训采用的方式不同 日本2年通科培训（8个必修科目） 美国相应的二级专科培训培训设计、标准、目标、过程基本一致， 相比较，美国更加规范、细致、详尽。日本、美国模式的差别

24、对比与借鉴经费来源多渠道资助基地认证专门认证委员会制度保障执照、配置实施范围全国性总体目标培训指标评价考核综合管理中国医科大学实施住院医师规范化培训概况 1996年开始实行 是全国第一批在附属医院开展此项工作的医学院校 至今已连续开展14年 中国医科大学住院医师规范化培训委员会，校长任主任委员。委员会下设18个学科小组38名专家委员 组织修订住院医师培训的相关政策 审定住院医师培训合格资格 组织对住院医师培训的质量评估 督促检查培训计划、培训考核执行情况各附属医院成立住院医师培训领导小组，院长担任组长。 办公室设在人力资源部，医务部、教务科、科研科、研究生科共同管理各专业住院医师培训工作实行科

25、主任负责制，组成培训指导小组，负责实施培训工作住院医师培训细则1995年 卫生部住院医师规范化培训大纲1999年 中国医科大学住院医师规范化培训实施细则2004年 结合专业研究生培养方案重新修订实施细则2006年 卫生部专科医师培养标准细则 美国中华医学会CMB课题 以内外科为试点探讨培训 方式改革聘用合同制两次差额择优录用主动流转 单位正式职工 一次选拔录用 被动流转受训医师积极主动带教教师责任感增加培训效果明显培训质量提升2004年住院医师身份改革目前住院医师管理办法人事关系由中国医科大学人才交流中心代理，与学校签定工作协议，在附属医院接受培训医院负责提供工资、奖金、养老保险、医疗保险、生

26、育保险、住房公积金住院医师的所有待遇均由人力资源部直接发放，不占用科室奖金份额目前住院医师管理办法医院为在培医师提供公寓，随着医院的发展，不断改善培训环境和条件医院经费支出每年约400万元，包括医师工资、奖金、福利保险，培训设施设备维护，培训项目管理 等费用全校住院医师培训分布1996年至2009年期间，我校共有1122人参加住院医师规范化培训，目前在培人员432人。 附属一院附属二院附属四院附属口腔医院合计培训人数483445156381122在陪人数1941339874322006年开始实施培训改革 在卫生部住院医师培养标准细则和基地标准的框架下探索实施符合毕业后医学教育全球标准住院医师培

27、训途径 住院医师培训全球标准和要求的本土化 住院医师培训方法、内容的改革与完善 住院医师培训考核评价实时客观科学 目标：提升培训质量 提升医疗水平内外科轮转方式的改革第一轮 时间：12个月科室轮转时间（月）循环内科1呼吸内科1消化内科1血液内科1肾内内科1内分泌科1神经内科1感染科1风湿免疫科1影像科1内科门诊1自选1内科轮转方案 科室轮转时间（月）循环内科3呼吸内科2消化内科2血液内科1肾内内科1内分泌科1神经内科1感染科1风湿免疫科1影像科1急诊科2内科门诊1内科重症监护2精神科1科研教学全科社区1自选3第二轮 时间：24个月内外科轮转方式的改革内科可选择的轮转科室科室科室普外科妇产科皮肤科麻醉科病理医学科临床检验科肿瘤内科（含放疗科）内外科轮转方式的改革第一轮 时间：12个月科室轮转时间（月）普外科（含门诊）3骨外科2泌尿外科1胸外科1心外科1神经外科1麻醉科1外科急诊1自选1外科轮转方案科室轮转时间（月）普外科（含门诊）9骨外科4泌