医学精品课件新版日本胃癌规约和指南的解读

1、新版日本胃癌规约和指南的解读2021/7/15 星期四1Contents规约和指南分工1规约记载2指南规范治疗3疑点和盲点42021/7/15 星期四2规约和指南规约：记载：胃癌进展度（原发灶 转移 进展度）治疗评价（手术，内窥镜根治性，化疗效果等）指南：处理原则 （ 方法选择，术前、手术、术后）2021/7/15 星期四3临床分类Clinical classification 病理分类Pathological classification 查体所见*放疗病理yX线、内窥镜诊断，影像学诊断腹腔镜探查，手术所见（开腹，腹腔镜下）活检，细胞学诊断，生化检查，生物学检查其他（遗传学检查等）内窥镜切除

2、手术切除的标本病理学诊断腹腔冲洗液细胞学临床决策预后评估后续治疗2021/7/15 星期四4肉眼分类TextTextText浅表型0-型 0-型0-a型0-b型0-c型0-型Borrmann分型1型2型3型4型5型粘膜面观察与浸润深度未必一致2021/7/15 星期四52021/7/15 星期四62021/7/15 星期四7浸润深度（T分类）M（T1a）SMMP(T2)SS(T3)粘膜层（包括粘膜肌层）粘膜下层（固有）肌层浆膜层（浆膜下组织以及浆膜表面）SI(T4b)SE(T4a)SM1（T1b1)SM2(T1b2)粘膜肌层0.5mm2021/7/15 星期四8注 1）由于溃疡疤痕，即使胃壁各

3、层不存在，以癌细胞浸润的最深 层次表示深达度。注 2）即使癌巢位于胃壁的脉管内，也适用这个原则。即从主病灶可见连续性或者间断性脉管浸润，脉管侵袭存在的最深部位层次为深达度。注 3）浆膜浸润波及胃邻接的大网膜，小网膜情况下，不作为T4b， 浸润横结肠系膜内血管或者横结肠系膜后叶为T4b。几点说明2021/7/15 星期四9N0.1-N0.12N0.14VNo.13No.16No.19,20,No.110,111侵犯食管空肠系膜淋巴结残胃癌淋巴结的解剖学定义和区域淋巴结local lymph nodeM12021/7/15 星期四10淋巴结转移的N分类N3aN2N17153612Concept1.

4、推荐病理学检查16个以上淋巴结，不够数量N（+）2.即使N0.13和No.16淋巴结转移，不能计数到N分类，作为M13.病理学检查在胃壁外脂肪中发现癌灶，可以算作淋巴结计数4.术前放化疗可不进行淋巴结计数、分类，CN（+）NxN3b不明16个以上2021/7/15 星期四11腹腔冲洗细胞学诊断（CY*）（TNM记录中cy+）CYX：没有进行腹腔冲洗细胞学诊断CY0：腹腔冲洗细胞学诊断没有癌细胞CY1：腹腔冲洗细胞学诊断有癌细胞*CY1为M1，残留度为R1(cy+)。FDG2021/7/15 星期四12N0N1N2N3无论T/N，M1T1a(M),T1b(SM)ABABT2(MP)BABAT3(

5、SS)ABABT4a(SE)BABCT4b(SL)BBCC无论T/N，M1TNM分期（Stage）2021/7/15 星期四13*在第7版TNM分类中，肿瘤中心距离食管胃结合部5cm以内，浸润食管的腺癌为食管胃结合部腺癌（adenocarcinoma of the esophagogastric junction。 * TNM分类中，即使肿瘤细胞的数量不占优势，低分化程度做为组织型分型标准*TNM组织分化程度分类（Histopathological grading）Gx:不能确定分化程度（Grade）G1: well differentiatedG2: moderately different

6、iatedG3: poorly differentiatedG4: un differentiated*TNM分类中,多发（multiple）用（m）或者（个数）表示。例如T2（m）,T1（3）等。*TNM分类中，仅浸润横结肠系膜不能认为是T4B。 *根据TNM分类，转移灶在2mm以下为微转移，可以追加记载PN1（mi）。应用免疫组化等方法，发现单独肿瘤细胞或者0.2mm以下 的小簇，为游离肿瘤细胞（isolated tumor cells,ITC）,仅在这种情况，作为PN0，记载为PN0（i+），有时，即使通过H-E检查也可以识别ITC。*TNM分类中，接受从原发病灶流出的淋巴液的最初淋巴结

7、为前哨淋巴结，确定、检查时，记载为PN0（sn）或者PN1（sn）。2021/7/15 星期四141)手术切除标本的断端（1）近侧断端（PM: proximal margiN）PMX：近侧断端有无癌细胞浸润不清楚PM0：近侧断端未见癌细胞浸润PM1：近侧断端可见癌细胞浸润（2）远侧断端（DM: distal margin）2）粘膜切除标本的切除断端（1）粘膜切除标本的水平断端（HM:horizontal margin）（2）粘膜切除标本的垂直断端（VM:vertcal margin）手术和内窥镜切除后评价2021/7/15 星期四15Yc(术前治疗后的临床分类)和Yp(术前治疗后切除标本病理分

8、类)。判断：增值的肿瘤细胞除外：退化病变（疤痕、纤维化、肉芽组织、粘液潴留）例如：大的3型肿瘤，CT检查可以诊断有转移淋巴结（cT3N1M0）,进行术前化疗后疗效显著，内窥镜检查肿瘤消失，C检查淋巴结也消失（ycT0N0M0）。实施手术，病理学检查切除标本，主病灶在固有肌层癌组织残存，个转移淋巴结，其他个淋巴结为含有泡沫状组织细胞的肉芽肿（ypT2N1M0）。肿瘤术前治疗后的评价2021/7/15 星期四16术 后 标 本 评 估评价2021/7/15 星期四17部位、大小、浆膜受累、分型、有无其他病变、近切缘、远切缘、淋巴结个数152021/7/15 星期四18远端胃切除标本2021/7/1

9、5 星期四19 2021/7/15 星期四20病理学淋巴结分组2021/7/15 星期四21No.62021/7/15 星期四22No.4dNo.4dNo.4dNo.4Sb2021/7/15 星期四23No.52021/7/15 星期四24No.7No.3aNo.1No.3aNo.3b2021/7/15 星期四25No.7No.8No.11p2021/7/15 星期四26No.7No.8No.11p2021/7/15 星期四27胃癌治疗指南的目的和对象1正确的选择胃癌治疗方案2谋求胃癌治疗的安全性和提高胃癌治疗效果4杜绝无效治疗和过度治疗，减少人力和经济负担5医患之间互相理解和沟通3减少各个医

10、疗单位间胃癌治疗方案的差别2021/7/15 星期四28内窥镜检查X线检查增强CT（女性“盆腔CT）PET-CT胃癌浸润深度（T1-T4）部位 扩散组织学类型（分化 未分化）淋巴结转移远隔脏器转移（腹膜、肝、肺等）早期胃癌T1（M、SM）进展期胃癌（T2-T4)N0直径小于2cm分化型隆起 远隔脏器转移N1-N3新辅助化疗对症 减量扩大根治扩大根治手术（联合脏器切除）D2MSM T2-T3N0-N2缩小手术N1-N2D2N3新辅助扩大或姑息T4N0-N1T4N2-N3http:/www.jgca.jp/gakkai/foreigner.html日本胃癌学会2021/7/15 星期四29胃癌根治

11、手术原则胃癌D2手术(标准手术）扩大手术联合脏器切除D2以上淋巴结清扫缩小手术ESDD1D1+2021/7/15 星期四30胃癌非根治手术Palliative surgeryReduction surgery（出血 、狭窄）姑息性胃切除胃空肠吻合旷置病灶的胃空肠吻合不能切除：肝转移、腹膜播散没有：狭窄、出血、疼痛减量、延长生存时间（没有循证医学证据）2021/7/15 星期四3115年的结论2021/7/15 星期四32全胃切除+D2淋巴结清扫D0：不到D1范围的清扫D1：No.17D1+：D1+No.8a，9，11pD2：D1+No.8a，9，10，11p，11d，12a胃癌侵犯食管，D1追

12、加No110*，D2追加清扫No.19，20，110*，111.2021/7/15 星期四33No.10No.11d全胃切除，D2包括清扫No.11d和No.10淋巴结2021/7/15 星期四34远端胃切除+D2淋巴结清扫D1：No.1，3，4sb，4d，5，6，7D1+：D1+No.8a，9D2：D1+No.8a，9，10，11p， 12a2021/7/15 星期四35胃癌远端胃切除+D2手术完成图2021/7/15 星期四36D0：不到D1范围的清扫D1：No.1，2，3a，4sa，4sb， 7 D1+：D1+No.8a，9,11p不过，胃癌侵犯食管，D1基础上，追加清扫No.110*。

13、近端胃切除术+D1+淋巴结清扫2021/7/15 星期四372021/7/15 星期四382021/7/15 星期四392021/7/15 星期四4015a15vNo 6淋巴结转移阳性，No 14v淋巴结清扫D2(+No.14V)2021/7/15 星期四4114V2021/7/15 星期四42 胃癌侵犯十二指肠，清扫后No.13阳性淋巴结有长期生存病例，推荐D2(+No.13)2021/7/15 星期四43日本通过RCT（JCGO9501）已经否定了预防性No16淋巴结清扫的意义。在No16淋巴结转移，没有其它非治愈因素存在情况下，可以进行D2+No16淋巴结清扫，有达到R0手术可能性。对N

14、o16淋巴结转移阳性，PETCT除外其它脏器转移。新辅助化疗后，进行D2+No16淋巴结清扫2021/7/15 星期四44手术质量清扫范围2021/7/15 星期四45No.16a2，SMA根部2021/7/15 星期四46左肾动脉周围淋巴结2021/7/15 星期四472021/7/15 星期四482021/7/15 星期四49腹主动脉周围淋巴结预防性清扫？The median operation time was 63 minutes longer and the median blood loss was 230 ml greater in the group assigned to D

15、2 lymphadenectomy plus PAND. 2021/7/15 星期四50对腹主动脉周围淋巴结清扫预防性清扫无临床意义对腹主动脉周围淋巴结清扫治疗性清扫有待循证医学提高高级别证据2021/7/15 星期四51【问】诊断为胃癌腹主动脉旁淋巴结转移，不是胃切除术的适应证吗？ 【答】少数局限在No.16a2、 b1淋巴结肿大，无其他非治 愈因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。 腹主动脉旁淋巴结转移为M1，属远隔转移，该指南 日常诊疗规范规定为非根治手术适应证。2008年Sasako 等3报告JCOG9501研究结果，对T2b、 T3或T4胃癌行D2清 扫术与D2+No.16淋巴结清

16、扫术比较，术后5年存活率前、 后组分别为69.2%与70.2%，术后并发症发生率为20.9%与 28.1%，否定了预防性No.16淋巴结清扫术的临床价值。然 而，日本一些医院仍继续施行此扩大清扫术，10%20%的 No.16淋巴结转移病例获得了治愈。近年，其他国家也有同 样报告。发现影像学所见限局在No.16a2、 b1淋巴结肿大 者，不能完全否定施行胃切除+No.16a2、 b1清扫术的意义。 之后，进一步研究影像学诊断腹主动脉旁淋巴结转移 （+）的高度淋巴结转移病例，腹腔镜检查无腹膜转移者，术 前行S-1+顺铂化疗两个疗程，然后行扩大清扫+胃切除 期临床试验，结果获得5年存活率53%4。所

17、以，本手术成 为扩大清扫术技术熟练医院积极选择的术式。此外，因 No.16淋巴结转移（+）为非治愈因素行化疗者5年存活率为 10%。这些报告中也包含着化疗有效后施行胃切除术者， 反映了综合治疗的效果。2021/7/15 星期四52Company Logo【解析】 根据笔者多年临床、病理学研究与观察5，胃 癌淋巴结转移可分为大结节（融合）型与小结节（孤立） 型。大结节型淋巴结明显肿大，常达小指头甚或鸽蛋大 小，转移程度轻（转移阳性个数少，转移比例低， N3转移 少），癌肿大体型限局型多，组织学生长方式膨胀型（团块+ 巢状）多，清扫后预后较好；小结节型常如米粒大小，散在， 影像学不易显示，生物学特

18、性与大结节型几乎相反，不易彻底清扫，病人预后不佳。该指南所言影像学显示No.16 淋巴结肿大者当属大结节型，此型病理生物学特性较好， 正是本手术适应证的病理生物学基础，成为可能治愈的重 要原因之一。此外，在No.16淋巴结分布的4个小分区，不 同转移类型中筛选出a2、 b1两个分区中的肿大型淋巴结成 为适应证，可谓具有“淘金”意义，确是胃癌外科治疗中一 大进步。2021/7/15 星期四53Company Logo1.网膜囊外剥离浆膜浸润阳性的胃癌，小规模的RCT研究证明可改善预后2021/7/15 星期四54外科手术质量控制胃癌D2手术淋巴结清扫注意几个问题淋巴结清扫几个盲点胰腺上缘入路No

19、 .8a与胰腺上缘No.8a前上缘肝胰皱襞门静脉交角肝固有动脉No.11p,No.9双三角2021/7/15 星期四55胰腺上缘入路2021/7/15 星期四56肝胰皱襞与No.8a清扫2021/7/15 星期四57清扫No.8a下方、前面、上方2021/7/15 星期四58胃冠状静脉周围淋巴结2021/7/15 星期四59No.12aLN（左右肝管汇合胆总管与胰腺上缘距离2等分）2021/7/15 星期四60完全切除胃胰皱襞和肝胰皱襞2021/7/15 星期四61脾动脉近端（脾动脉根到胰尾1/2)2021/7/15 星期四62No92021/7/15 星期四63三角（1）三角（2）2021/

20、7/15 星期四64胃癌新辅助化疗和术后辅助化疗2021/7/15 星期四65评价：有效（肿瘤缩小（难以治愈（病理学）目的：延缓进展 延长生存期适应症：不能切除 非治愈切除 复发病例 根据日本完成的SPIRITS试验和JCOG9912试验120）的结果，作为目前的标准治疗推荐S-1+顺铂方案。不能经口或者中等量腹水和呈现肠管狭窄的情况，不能口服的可考虑5-FU单药。化疗的目的2021/7/15 星期四66.日本的临床试验和治疗效果试验名称方案病例数奏效率（%）无进展期间（月）总体生存期间（月） P-valueSPIRITS118)S-1S-1+顺06.011.013.

21、0 0.0366JCOG9912120)5-FU伊立替康+顺铂S-1234236234938210.812.3 0.05511.4 0.034GC0301/TOP-002119)S-1S-1+伊立替康16015527423.64.510.512.8 NS2021/7/15 星期四672006年，通过ACTS-GC试验显示了S-1的有效性，因此成为日本的标准治疗术后6周内开始给予S-1。标准剂量80mg/M2/日，给药4周，停药物2周为一个疗程，持续给药术后1年时间术后辅助化疗2021/7/15 星期四68【问】胃癌术后辅助化疗中或化疗后早期（6个月以内） 复发，可推荐何种化

22、疗方案？ 【答】尚无确定性的可推荐方案，但6个月以内复发病 例的二次治疗多选择非S-1单药治疗方案。 根据ACTS-GC试验结果9，S-1单药疗法确立为胃癌 根治术后辅助治疗的标准治疗，但确定应用此方案后复发 病例的标准治疗方法仍是重要课题。 多数报告应用S-1单药辅助治疗后6个月内复发病 例，换用S-1+顺铂联合治疗的有效率（5%）比6个月以后复 发有效率（37.5%）明显降低10，可能是对辅助化疗药物产 生了抗药性。但也有与此意见不同的报告。 尽管如此，对术后辅助疗法中和早期（6个月内）复发 病例的二次治疗，多数学者主张选择非S-1单药治疗。但 现在尚无确定的标准治疗。 2021/7/15

23、 星期四69Company Logo术前新辅助化疗不敏感，贻误手术时期；安全性；费用；改善总体生存率证据不足消灭微转移灶提高切除率避免联合脏器切除提高R0切除率化疗敏感性指导术后化疗方案2021/7/15 星期四70单纯手术也可以达到治愈，复发风险较高的病例：以控制微小转移为目的。具体的适应症标准 cStageA-c(cT4,cN1-2,P0,H0)R0/R1切除预后不良的病例：高度淋巴结转移；高度进展大型3型，4型胃癌，以降低分期为目的。术前新辅助化疗适应症临床CR pCR2021/7/15 星期四71对于HER2阳性的不能切除的胃癌和胃食管交接部位癌，化疗方案中应用Trastuzumab(

24、曲妥珠单抗)可以延长生存期，作为标准化疗方案研究快报（1）Trastuzumab in combination with chemotherapy versus chemotherapy alone for treatment of HER2-positive advanced gastric or gastro-oesophageal junction cancer (ToGA): a phase 3, open-label, randomised controlled trial. Bang YJ, Van Cutsem E, Feyereislova A, Chung HC, Shen L, Sawaki A, Lordick F, Ohtsu A, Omuro Y, Satoh T, Aprile G, Kulikov E, Hill J, Lehle M, Rschoff J, Kang YK; ToGA Trial Investigators.