结缔组织病和风湿病ppt课件

1、结缔组织病和风湿病东南大学附属中大医院风湿科第一节 概 述一、概 念风湿rheumatism)：泛指关节、关节周围软组织、肌肉、骨的慢性疼痛风湿性疾病rheumatic diseases)：泛指影响骨、关节及其周围软组织的一组疾病感染、代谢、免疫、内分泌、退变地理环境、遗传、肿瘤弥漫性结缔组织diffuse connective tissue disease) ：一组影响多脏器、多系统的本身免疫病；包括SLE、RA、Pss、SSc、 DM/PM、 MCTD、 血管炎等疾病二、分 类 主要疾病名称弥漫性结缔组织病 SLE、RA、pSS、SSc、PM/DM 、血管炎脊柱关节病 AS、Reiter综

2、合征、银屑病关节炎、炎症性肠病关节炎退行性病 OA晶体性 痛风、假性痛风感染因子相关性 反应性关节炎、风湿热其他 纤维肌痛、周期性风湿、骨质疏松症三、临床特点 5D： 残废disability苦楚discomfort死亡death 经济损失dollar lost药物中毒drug toxicity1、与感染、遗传相关2、多为本身免疫病，呈慢性病程3、以血管和结缔组织慢性炎症的病理改动为根底4、累及多个系统，个体差别大5、对糖皮质激素的治疗有一定的反响四 病理特点炎症性反响：多为免疫反响血管病变：血管炎 呵斥广泛组织损害病名 靶器官病变RA滑膜炎AS附着点炎pSS 唾液腺炎、泪腺炎PM/DM肌炎S

3、LE 小血管炎痛风关节腔炎症血管炎大、中、小动脉和静脉炎五 实验室检查一、普通性检测： 血、尿常规，肝肾功能贫血、血小板减少、白细胞变化、蛋白尿二、特异性检查关节液：鉴别炎症、非炎症细胞分类、计数本身抗体:ANAs、RF、ANCA、抗磷脂抗体三、影像学检查X线平片：关节病变缺陷为早期病变不宜发现 CT：骶髂关节炎、肺部检查 MRI：滑膜、软组织改动 血管造影：血管炎的诊断六 治 疗包括：教育、物理治疗、矫形、锻炼、药物、手术等 非甾体抗炎药NSAIDs) 改善病症 糖皮质激素 慢作用抗风湿药(SAARD)抗风湿药物 控制疾病：研制中六 治 疗非甾体抗炎药：NSAIDs 机制：经过抑制环氧酶以减

4、少花生四烯酸代谢为前列腺 素，控制关节肿痛 特点：以口服为主，多为酸类化合物，有不同程度胃肠道 不良反响，长期运用可出现肾毒性 COX-1 和COX-2 常用药物：消炎痛、布诺芬、双氯芬酸、美洛昔康和罗 非昔布、塞来昔布等六 治 疗慢作用抗风湿药 特点：起效慢，停药后作用消逝慢 作用：细胞毒作用，抑制免疫反响过程中不同环节 细胞周期作用：MTX、AZA 非细胞周期作用：CTX、 缺陷：肝肾毒性，长期运用常用慢作用抗风湿药物甲氨蝶呤 MTX柳氮磺吡啶 SASP氯喹、羟氯喹金制剂青霉胺雷公藤环磷酰胺CTX硫唑嘌呤AZA环孢素ACSA来氟米特LEF霉酚酸酯MMF)FK506泰克立姆糖皮质激素 强大而

5、快速的抗炎作用 受体的两个作用部位：中枢神经调理本激素的昼夜活性规律；细胞抑制巨噬细胞吞噬和抗原提呈作用，减少循环中TB淋巴细胞和NK细胞数量，对产生抗体的成熟B细胞抑制造用很少 较多的副作用：感染、高血压、糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性坏死、肥胖、精神兴奋、消化性溃疡第二节 类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis ( RA)概 述病因与感染、遗传有关的全身本身免疫性疾病主要表现周围对称性、多关节、小关节慢性炎症主要病理关节的滑膜炎可有系统性损害心、肺、血管等血清6070类风湿因子晚期关节强直、畸形患病率0.32%-0.36%流行病学白人1中国0.32-0.34%2060岁，但4

6、0-50岁多发女:男约3倍 病 因感染：支原体、细菌、EB病毒遗传要素性激素：怀孕期间雌激素关节病症缓解诱发要素：冰冷、潮湿、疲劳、外伤、吸烟及精神刺激等感 染改动滑膜细胞或淋巴细胞基因表达而改动其特性逆转录病毒活化B淋巴细胞EB病毒活化T淋巴细胞和巨噬细胞并释放细胞因子超抗原性能：金葡菌、链球菌、支原体分子模拟：共同表位病毒的糖蛋白和HLA-DR4有一段一样的氨基酸本身抗原遗传要素多基因遗传遗传物质根底：HLA-DR4、HLA-DW4，易感性23倍于正常人其它基因：T细胞受体基因、性别基因、球蛋白基因等发病机制一、T细胞免疫反响：CD4细胞二、滑膜细胞免疫反响：A型滑膜细胞三、细胞因子：IL

7、-1、TNF- 、IL-6、IL-8等促使滑膜处于慢性炎症；TNF-破坏关节软骨和骨；IL-1是引起RA全身性病症如：低热、乏力、急性期蛋白合成增多而呵斥CRP和ESR升高。四、B细胞产生本身抗体MHC易感人群HLA-DR4感染诱因激发免疫反响激活Th细胞巨噬细胞滑膜细胞激活B细胞产生本身抗体RF激活补体淋巴因子、IL-1,2,3,4,6,8TNF- 、IFN-、破骨细胞活化因子 组织损伤病 理关节滑膜炎： 急性期：渗出、水肿、中性粒细胞浸润 慢性期：滑膜肥厚，绒毛构成，破坏骨质和软骨 绒 毛：多层滑膜细胞、大量淋巴细胞、纤维母 细胞、新生血管关节外血管炎中、小动脉、静脉 类风湿结节：关节伸侧

8、受压部位的皮下和肺 中心-纤维素样坏死组织 周围-上皮样细胞浸润，环状陈列 外层-肉芽组织含大量淋巴细胞、浆细胞 临床表现前驱病症：乏力、发热、纳差关节关节外关节表现部位晨僵：关节胶黏着样觉得关节痛与压痛：对称性、继续性关节肿胀：炎症、积液或滑膜肥厚关节畸形：关节强直和脱位特殊关节受累：颈椎、肩、髋、颞颌关节关节功能妨碍：分四级关节畸形尺侧偏斜：掌指关节半脱位天鹅颈样畸形：近端指间关节过伸远端指间关节过屈钮孔花样畸形鸡爪样畸形关节外表现血管炎：指端缺血性坏死、雷诺景象、巩膜炎类风湿结节：皮肤表现，关节隆突部位及受压部位的皮下，质硬、无压痛、对称，提示病情活动肺：肺间质30%、结节样改动肺内的类

9、风湿结节、胸膜炎10%心包炎：最常见的心脏受累表现30%肾脏：少，淀粉样变，留意药物的肾损害神经系统：脊髓受压、周围神经因滑膜炎受压 血液系统：小细胞低色素性贫血病变或药物副作用、 血小板升高 ； Felty综合症：RA脾大粒细胞 继发性枯燥综合征：3040实验室及辅助检查血常规：贫血、血小板炎性目的：血沉、 C-反响蛋白活动期 本身抗体：类风湿因子、其它本身抗体补体和CIC：补体正常，血管炎时补体关节滑液：白细胞增多关节X线：手指及腕关节类风湿结节活检类风湿因子RF一种本身抗体：抗变性IgG的FC端分为IgM、IgG、IgA型70%患者+，数量与本病的活动性和严重性呈正比也可见于其它病：SL

10、E、SS、硬皮病、结核、高球蛋白血症、 5%正常人其他本身抗体抗核周因子APF抗角蛋白抗体AKA抗Sa抗体抗RA33抗体抗环瓜氨酸抗体意义：早期诊断关节X线期：关节周围软组织肿胀，关节端骨质疏松期：关节间隙狭窄软骨破坏期：关节面虫凿样破坏期：关节半脱位和关节破坏后纤维性和骨性强直诊断规范晨僵，每天1小时，6周3个关节肿，6周 (多)腕、掌指、近端指间关节肿6周 (小对称性关节肿，6周 (对称)手X线至少骨质疏松、关节间隙狭窄血清类风湿因子RF1:20(乳胶凝集)有皮下结节七项中符合四项即可诊断鉴别诊断强直性脊柱炎：年轻男性，骶髂关节炎，HLA-B27阳性，RF阴性其它血清阴性脊柱关节病：PSA

11、远端指间关节， RF阴性骨关节炎：50岁，负重关节为主，骨性增生风湿性关节炎：风湿热的临床表现之一，青少年，四肢大关节游走性肿痛，畸形少系统性红斑狼疮：非侵蚀性关节炎，多种本身抗体阳性痛风：突发急性关节肿痛，第一跖趾关节，与高嘌呤饮食有关肺内类风湿结节、空洞与肺结核、肺癌治疗目的减轻关节肿痛、晨僵及关节外病症控制病情进展，防止和减少骨关节破坏，维护受累关节功能促进关节骨的修复，改善关节和肌肉功能治疗方法普通治疗：休憩、关节制动急性期、关节功 能锻炼恢复期、物理治疗药物治疗非甾体类抗炎药NSAIDs：一种慢作用抗风湿药SAARDs：尽早，结合糖皮质激素：桥梁生物制剂：抗TNF-抗体、IL-1受体

12、拮抗剂 免疫净化：免疫去除、免疫重建外科治疗：滑膜切除术、关节置换术治疗原那么早期、结合、递减用药个体化急性期：非甾体类消炎药+激素+慢作用药慢性期：慢作用药糖皮质激素非首选，快速改善病症，不能控制病顺应症：桥梁关节外病症关节炎明显，不能被非甾体消炎药控制时关节炎明显，慢作用药尚未起效时剂量：强的松1030mg/日，然后递减预 后10%自行缓解15%者12年后进入关节、骨明显破坏75%发作、缓解交替进展，轻重不一的关节畸形，功能妨碍死因：感染、淀粉样变、肺纤维化、系统性血管炎 、消化道出血第三节 系统性红斑狼疮Systemic Lupus Erythematosus (SLE)概 述系统性损害

13、皮疹多种本身抗体阳性流行病学种族差别-我国明显高于西方，7/万 黑人3倍于白人性别差别年青女性多见，女性7-10倍于男性年龄差别-育龄妇女更多见，占病人的9095% 老人、儿童也可发病病 因遗传：同卵双胎40%，异卵双胎3%； HLA-类分子DR2、DR3、DQ；患者家族中患SLE高达13%性激素：雌激素 育龄期男:女=1:9，绝经期男:女 =1:3 女性雌激素减少期(55岁)，发病率显著减少 男女SLE患者雌激素代谢产物添加 妊娠可诱发SLE环境：感染、日光、药物、食物发病机制遗传素质者性激素或和环境要素异常免疫应对多种本身抗体发病病 理根本病理变化： CT的纤维蛋白样变性CIC和纤维蛋白堆

14、积 CT的基质黏液性水肿，见于疾病的早期 坏死性血管炎血管壁的纤维蛋白样变性，坏死特征性改动特征性改动狼疮细胞狼疮性肾炎型 正常或细微病变型型 系膜病变型 型 局灶节段型型 弥漫增殖型 型 膜性病变型型 肾小球硬化型临床表现诱因：光照、 感染、 妊娠 、分娩、 手术、药物临床表现特点：可急可缓、多样性、迁延、反复全身病症：90%发热、乏力、体重下降各脏器损害各脏器损害皮肤与粘膜：80%骨关节与肌肉：85%关节痛、40%肌痛、5%肌炎浆膜炎肾：几乎都有病理变化心血管：心包炎、心肌炎肺：胸膜炎、狼疮性肺炎 消化道：食欲差、转氨酶神经系统：CNS，脑脊液中蛋白Glu颅压血液系统：三系眼：眼底变化枯燥

15、综合征：30%-40%特点：多系统损害皮肤与粘膜 暴露部位，对称性，多样性蝶形红斑：颧颊、鼻梁，色素冷静，40%盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆鳞屑手部红斑：指腹红斑、甲周红斑、掌红斑网状青斑、斑丘疹、紫癜、水疱雷诺氏景象：惨白小动脉痉挛-紫绀静脉丛扩张-潮红小动脉痉挛解除光过敏：40%口腔粘膜溃疡：30%脱发：前额发际，40%实验室及其他检查普通检查：血、尿常规，ESR，肝肾功能狼疮带检查：免疫荧光法，70%，腕上方伸侧皮肤肾活检 活动性病变：肾小球坏死、细胞性新月体、肾间质炎症浸润、坏死性血管炎 慢性病变：肾小球硬化、纤维性新月体、肾间质纤维化、肾小管萎缩免疫学检查免疫学检查本身抗体：抗核抗

16、体谱、抗磷脂抗体、其它本身抗体补体：C3，C4，CH50，与病情活动有关其它：IL-2受体，血沉本身抗体抗核抗体谱：针对细胞核不同成份抗原而产生的一组抗体 ANA，抗dsDNA，抗ssDNA，抗Sm，抗HP，抗RNP，抗SSA，抗SSB抗磷脂抗体：抗磷脂综合征：抗磷脂抗体阳性、A/V血栓、血小板减少、习惯性流产其它本身抗体：类风湿因子、抗红细胞膜抗体、抗血小板GP-抗体、抗粒细胞抗体、抗淋巴细胞抗体、抗神经元抗体等抗核抗体ANA)1：80以上敏感性高95用于SLE的挑选，ANA可根本排除SLE特异性低65也可见于其它风湿性疾病，ANA不一定就是SLE 抗双链DNA抗体 抗dsDNA)敏感性稍低

17、70特异性较高95与病情活动相平行，活动期抗dsDNA 阳性 抗Sm抗体敏感性低2030特异性高99，是SLE标志性抗体与病情活动不平行，缓解期Sm抗体可阳性其它抗核抗体抗DNP抗体抗脱氧核糖核蛋白抗体：SLE抗RNP抗体抗核糖核蛋白抗体：40，MCTD抗Rib-P(rRNP)抗体抗核糖体P蛋白抗体：15% 特异性较高抗SSARo)抗体：15，枯燥综合征抗SSBLa)抗体：10，枯燥综合征抗HP抗体抗组蛋白抗体：药物性狼疮SLE诊断规范1982年ARA制定的诊断规范：颧颊部红斑：平的或高于皮肤的固定性红斑盘状红斑：面部的隆起红斑，上覆鳞屑口腔溃疡：医生证明光过敏：日晒后皮肤过敏关节炎：非侵蚀性

18、关节炎，2个外周关节浆膜炎：胸膜炎或心包炎神经系统病变：癫痫发作或精神病症肾脏病变：蛋白尿0.5g或管型尿血液系统异常：溶血性贫血或白细胞(4.0109)或淋巴细胞 (1.5109)或血小板(38，乏力，疲倦脏器损害：癫痫、精神异常、脑血管病；关节痛、关节炎；继续尿、肾功能异常；皮疹、口腔溃疡；浆膜炎；溶贫、血小板、白细胞减少免疫学：抗ds-DNA滴度，C3、C4，血沉治疗目的控制病情活动减少复发次数和程度防治并发症维护重要脏器功能治 疗普通治疗轻型SLE重型SLE急性迸发危重型缓解期普通治疗防止劳累避孕忌用含雌激素的避孕药防止日光及紫外线照射防止感染暂不预防接种轻型SLE约25%病症轻：疲倦、关节痛、肌痛、皮疹 无重要脏器损伤非甾类消炎药：关节肌肉痛氯喹：光过敏和关节病症小剂量糖皮质激素：强的松0.5mg/kg/d重型SLE活动度较高，全身病症发热、乏力)，重要脏器受损，实验室检查明显异常糖皮质激素：细胞毒药物或其它免疫抑制剂：与糖皮质激素合用 (用于LN、脑狼疮等或不能用大量激素者)静脉注射大剂量丙种球蛋白中药糖皮质激素诱导缓解：强的松12mg/kg/d8周减量：每12周减102.510mg，减至小剂量时 需缓慢减量维持：515mg/d晨顿服冲击疗法：用于忽然恶化