医学交流课件：环周食道早癌ESD技巧及术后狭窄的预防(PPT 53页)

1、环周食道早癌ESD技巧及术后狭窄的预防第1页，共53页。现 状中国恶性肿瘤死亡率 (信息来源：中国2014年肿瘤登记年报)中国恶性肿瘤发病率 (信息来源：中国2014年肿瘤登记年报)中国是鳞状细胞癌的高发地区全球50%以上的ESCC患者来自在中国第2页，共53页。ESD适应症日本食道协会（JES）食道癌诊治指南 2012年食管ESD的绝对适应证：浸润深度在M1/M2的T1a期食道癌，并且黏膜病变2/3食管环周。目前，ESD的相对适应证范围包括3/4环周甚至全周的病变，但这同时也提高了ESD术后食管狭窄的发生率。我国共识食管3/4周以上的早期病变(HGIN、M1-M3)为ESD的相对适应证中国早

2、期食管鳞状细胞癌及癌前病变筛查与诊治共识（2015年）第3页，共53页。食管癌(%)胃癌(%)结直肠癌(%)合计(%)201285/353(19.4)44/416(9.6)45/483(8.5)174/1252(13.90)2013202/561(26.5)56/450(11.1)55/640(7.9)313/1651(18.96)2014223/605(26.9)77/488(13.6)79/744(9.6)379/1837(20.63)2015210/592(26.2)87/499(14.8)110/501(18.0)407/1592(20.4)2016.1-11233/617(27.4)

3、75/397(15.9)109/545(16.7)417/1559(21.1)我院食道早期癌检出率逐年提升9532623981690第4页，共53页。ESD的数据全消化道ESD数量1322例次（174-169-284-334-361）单中心结果证实了ESD治疗（近）环周食道早癌的可行性Bo Tang JY Bai,et al. Surg Endosc (2015)29:214121482011年11月至2016年3月共有33例环周患者行ESD治疗。ESD手术成功率100%术后狭窄仍然是最常见的并发症第5页，共53页。环周食道早癌ESD操作经验术后狭窄的预防第6页，共53页。ESD操作体会1首先

4、远端标记环周切开优势：避免内镜操作对近端切口的摩擦，引起术中出血视野更加清晰第7页，共53页。隧道法剥离(ESTD)ESD操作体会2第8页，共53页。ESD操作体会2隧道法剥离优势：可以保持良好的视野；水垫保留时间长，避免反复黏膜下注射缩短操作时间第9页，共53页。ESD操作体会3牙线或圈套器辅助牵引优势：抵抗重力，可以保持良好的视野；缩短操作时间第10页，共53页。ESD操作体会4刀具的使用过程中常结合使用多种刀具第11页，共53页。ESD操作体会4刀具的使用过程中常结合使用多种刀具Dual刀预切开的深度第12页，共53页。ESD操作体会5剥离的层次黏膜下层中下1/3可在清晰视野下对血管预处

5、理，减少术中出血减少病变残留的可能，提高完整切除率第13页，共53页。ESD操作体会6抗生素的使用其他需要注意的事项胃黏膜病变内镜黏膜下剥离术围手术期用药专家建议，2015年-苏州第14页，共53页。ESD操作体会6抗生素的使用间断胃内吸引其他需要注意的事项第15页，共53页。环周食道早癌ESD操作经验术后狭窄的预防第16页，共53页。扩张治疗的效果Yoshihiro Kishida. Surg Endosc. 2014121例ESD术后狭窄，1337次内镜下扩张治疗目标：无吞咽困难症状以及内镜通过顺利第17页，共53页。预防术后狭窄的适应证第18页，共53页。狭窄定义食管狭窄定义：为标准内镜

6、（直径为9.8）难以通过的食管狭窄管腔；而食管狭窄会引起吞咽困难，降低生活质量，甚至导致吸入性肺炎等。第19页，共53页。狭窄发生率食管ESD术后良性狭窄伴吞咽困难的发生率随着病变范围增大而升高：当病变范围占食管环周1/2至3/4之间时，食管狭窄的发生率为20%；当病变范围3/4食管环周时，90%的患者出现狭窄。Ono S, Fujishiro M, Niimi K, et al.Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for superficial esophageal squamous cell neoplasms. G

7、astrointest Endosc. 2009 Nov;70(5):860-6.第20页，共53页。狭窄如何形成？人工创面修复机制人工创面修复的过程纤维化及瘢痕形成第21页，共53页。狭窄形成原因在伤口的愈合过程中，创伤后纤维化、伤口挛缩和瘢痕形成是造成狭窄的主要原因。第22页，共53页。创面愈合过程整个过程包含了炎性反应、上皮增殖和细胞外基质（ECM）重塑三个相互重叠的步骤。食管ESD术后创面愈合过程中 个重要的特征就是成纤维细胞出现和固有肌层破坏。第23页，共53页。人工溃疡修复形式黏膜缺损周围的正常上皮细胞再生来修复；炎症反应抑制鳞状上皮细胞增殖肉芽组织逐渐成熟为纤维结缔组织来修复；形

8、成疤痕。第24页，共53页。剥离术后溃疡修复过程术后第周，食管溃疡处主要表现为炎性反应，并且伴有明显的纤维增生和血管新生，但无明显的鳞状上皮细胞增殖。 （预防）周后，炎性反应消退时，上皮细胞才从溃疡周边向中心增殖迁移。术后周左右，增殖的鳞状上皮细胞几乎可以完全覆盖黏膜缺损处，但黏膜下层纤维结缔组织经过重塑，主要被胶原纤维所替代。（治疗）操作过程中没有损伤到固有肌层，但在术后周可观察到肌纤维的萎缩伴纤维化，导致食管壁的顺应性和收缩性降低，最终导致食管狭窄。Honda M, Nakamura T, Hori Y, et al.Process of healing of mucosal defect

9、s in the esophagus after endoscopic mucosal resection: histological evaluation in a dog model. Endoscopy. 2010 Dec;42(12):1092-5.第25页，共53页。预防剥离后狭窄的方法机械性预防药物预防再生医学第26页，共53页。ESD术后创面的处理过度碳化及粘膜下血管的破坏加重瘢痕形成预防第一步：提高ESD技巧第27页，共53页。机械性预防预防性水囊扩张预防性支架置入第28页，共53页。预防性水囊扩张总病例数狭窄发生例数狭窄发生率预防性扩张组291759%对照组121192%方法

10、：ESD后造成粘膜缺损3/4周，术后1周行内镜下扩张，每周一次，经过6次预防性EBD后发生狭窄的情况Ezoe Y, Muto M, Horimatsu T, et al.Efficacy of preventive endoscopic balloon dilation for esophageal stricture after endoscopic resection. J Clin Gastroenterol. 2011 Mar;45(3):222-7第29页，共53页。预防性支架置入总病例数狭窄发生例数狭窄发生率预防性支架植入组11218.2%对照组11872.7%方法：ESD后造成粘

11、膜缺损3/4周，术后立即植入全覆膜食道支架，8周后取出支架；弊端：顽固性疼痛，2例患者均是由于移位造成狭窄，笔者建议间隔2周复查胃镜并调整支架位置。Wen J, Lu Z, Yang Y, et al.Preventing stricture formation by covered esophageal stent placement after endoscopic submucosal dissection for early esophageal cancer. Dig Dis Sci. 2014,59:65-663. 第30页，共53页。第31页，共53页。药物预防口服糖皮质激素局部

12、注射糖皮质激素局部注射丝裂霉素C第32页，共53页。口服糖皮质激素原理：1、抗炎；2、直接抑制成纤维细胞增殖从而降低病变处纤维化的程度。总病例数狭窄发生例数狭窄发生率口服泼尼龙组1915%方法：病变3/4环周，ESD术后3天开始口服泼尼龙，剂量：30mg、30mg、25mg、25mg、20mg、15mg、10mg、5mg，每个剂量1周共8周。Sato H, Inoue H, Kobayashi Y, et al.Control of severe strictures after circumferential endoscopic submucosal dissection for esop

13、hageal carcinoma: oral steroid therapy with balloon dilation or balloon dilation alone. Gastrointest Endosc. 2013 Aug;78(2):250-7第33页，共53页。局部注射糖皮质激素总病例数狭窄发生例数狭窄发生率曲安奈德多点注射组21419%方法：病变3/4环周，ESD术后3天、7天、10天直接对暴露的粘膜下层进行曲安奈德多点注射，浓度为10mg/ml，每次剂量约18-62mg。上述两项研究均是在术后3天进行干预，可能没有对炎性细胞和成纤维细胞起到最大的抑制作用Hashimoto

14、S, Kobayashi M, Takeuchi M, et al.The efficacy of endoscopic triamcinolone injection for the prevention of esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection. Gastrointest Endosc. 2011 Dec;74(6):1389-93.第34页，共53页。局部注射糖皮质激素总病例数狭窄发生例数狭窄发生率曲安奈德多点注射组30310%方法：病变3/4环周，ESD立即直接对暴露的粘膜下层进行曲安奈德多点注射，避开

15、暴露的固有肌层，浓度为5mg/ml，总剂量约100mg。优势：一次注射，技术要求高，劣势：食道脓肿Hanaoka N, Ishihara R, Takeuchi Y, et al.Intralesional steroid injection to prevent stricture after endoscopic submucosal dissection for esophageal cancer: a controlled prospective study. Endoscopy. 2012 Nov;44(11):1007-11.第35页，共53页。喷洒类固醇激素凝胶曲安奈德凝胶联合内

16、镜下球囊扩张比局部注射曲安奈德联合内镜下球囊扩张更有效。方法：曲安奈德凝胶是由10ml曲安奈德（100mg）和7.5ml endolubri 胶体混合形成的，用喷洒管将凝胶自人工溃疡远端螺旋喷洒至近端，随后立即用球囊（直径1.2-1.5cm）对人工溃疡处进行扩张5min，让凝胶在人工溃疡处渗透。类固醇凝胶通过渗透到溃疡面从而发挥作用，不会引起穿孔、出血等并发症，因此可能比口服和注射途径更安全、方便和有效。Mori H, Rafiq K, Kobara H, et al.Steroid permeation into the artificial ulcer by combined steroi

17、d gel application and balloon dilatation: prevention of esophageal stricture. J Gastroenterol Hepatol. 2013 Jun;28(6):999-1003.第36页，共53页。局部注射丝裂霉素C原理：丝裂霉素作为一种细胞周期非特异性化学治疗药物，通过与DNA发生交叉联结，抑制DNA合成，同时对RNA及蛋白质也有一定的抑制作用。丝裂霉素能抑制成纤维细胞增殖，并抑制其分泌型胶原纤维的能力，从而抑制人工溃疡愈合过程中疤痕形成，起到防止食管狭窄的作用。5例ESD术后发生严重食管狭窄的患者，经过多次（5-1

18、7次）EBD和局部激素注射治疗均无效，吞咽困难进行性加重。患者经过EBD后，内镜复查时在扩张部位黏膜下层注射1.5ml（0.5mg/ml）丝裂霉素，8周后3例患者复发吞咽困难，再次注射丝裂霉素后，所有患者吞咽困难均显著改善狭窄发生后处理方案？Machida H, Tominaga K, Minamino H,et al.Locoregional mitomycin C injection for esophageal stricture after endoscopic submucosal dissection. Endoscopy. 2012 Jun;44(6):622-5.第37页，共5

19、3页。再生医学ECM支架自体细胞移植细胞膜片移植粘膜直接移植？第38页，共53页。ECM支架原理：去除猪膀胱黏膜移行细胞层后，保留的基底膜和邻近的固有层经过脱细胞和消毒处理后塑形成管状ECM 支架。ECM支架脱细胞处理后不具有促炎作用，能很好地适应溃疡愈合过程，并且含有大量细胞活性成分（生长因子等），能促进组织修复。动物试验狭窄发生例数狭窄发生率（8W）ECM支架组500对照组55100%Nieponice A, McGrath K, Qureshi I, et al.An extracellular matrix scaffold for esophageal stricture preve

20、ntion after circumferential EMR. Gastrointest Endosc. 2009 Feb;69(2):289-96.第39页，共53页。自体细胞移植在食管EMR 术前2H，于猪口腔颊侧取一小块黏膜制备角质细胞，EMR （直径约2cm）术后立即将2ml含有（1-5）*106个角质细胞的磷酸缓冲液注射于创面。 周后发现，治疗处溃疡上皮完全再生并无疤痕形成，而对照处溃疡未愈合并伴有疤痕形成。Sakurai T, Miyazaki S, Miyata G, et al.Autologous buccal keratinocyte implantation for t

21、he prevention of stenosis after EMR of the esophagus. Gastrointest Endosc. 2007 Jul;66(1):167-73.第40页，共53页。细胞膜片移植总病例数狭窄发生例数狭窄发生率细胞膜片移植组9111%方法：ESD术后将分离的口腔黏膜细胞在体外经过特殊培养，使细胞增殖并分泌ECM相互作用形成细胞膜片。患者ESD术后立即将细胞膜片移植至人工溃疡表面，3.5周后溃疡完全愈合。Ohki T, Yamato M, Ota M, et al.Prevention of esophageal stricture after en

22、doscopic submucosal dissection using tissue-engineered cell sheets. Gastroenterology. 2012 Sep;143(3):582-8.第41页，共53页。胃食管黏膜移植个案报道了 例食管环周ESD 术后的胃食管黏膜移植，该患者有较大范围的环周早期食管鳞癌，进行长约10CM的食管环周ESD，术后在其胃窦前壁再次行ESD 取长约9CM、宽约4-6 CM的黏膜并分成 块，用金属网状支架将其固定在食管创面处，20天 后取出支架，在术后32个月的随访中患者未诉明显不适。胃食管黏膜移植作为一种预防食管ESD 术后狭窄的新方法

23、，其可行性、有效性和安全性还有待进一步研究。Hochberger J, Koehler P, Wedi E,Transplantation of mucosa from stomach to esophagus to prevent stricture after circumferential endoscopic submucosal dissection of early squamous cell. Gastroenterology. 2014 Apr;146(4):906-9.第42页，共53页。王配合 ,赵红丽 ,彭毅志 ,安亮恩，等.人纤维蛋白胶对供皮区创面的疗效观察.华北国防医药，2005，17（3）：162-164.创面愈合的时间以及增生性瘢痕形成的程度取决于创面的深度和创面修复组织的生长速度。纤维蛋白粘合剂